Lessoins desanté en Belgique. Analyse et propositionsde la FEB pour une nouvelle politique

Lessoins desanté en Belgique Analyse et propositionsde la FEB pour une nouvelle politique

Bernadette Adnet Conseiller LES SOINS DE SANTE EN BELGIQUE ANALYSE ET PROPOSITIONS DE LA FEB POUR UNE NOUVELLE POLITIQUE Septembre 2003 FEB asbl Rue Ravenstein 4 B - 1000 Bruxelles T + 32 2 515 08 11 F + 32 2 515 09 99 info@vbo-feb.be www.feb.be Membre Unice

TABLE DES MATIERES Page Points de départ 3 1. Chiffres clefs et analyse des récentes évolutions en soins de santé 4 1.1. Croissance des dépenses, du PIB et norme légale de croissance 4 1.2. Les secteurs de l assurance soins de santé responsables de la croissance 6 1.3. L accès aux soins de santé, la part supportée par le patient 8 1.4. Les comparaisons par rapport aux autres pays 9 1.4.1. Tendances passées 9 1.4.2. Tendances futures 10 1.5. Conclusions 12 2. Mécanismes à mettre en place par rapport à la croissance annoncée 11 2.1. Des mécanismes de contrôle des coûts 12 2.1.1. Maintien et définition d une nouvelle norme de croissance des dépenses publiques de santé 12 2.1.2. La responsabilisation des différents acteurs 12 2.1.3. Prévention et approche globalisée des maladies chroniques 14 2.2. Des mécanismes de partage des coûts publics 15 2.3. Des mécanismes de partage des coûts totaux 16 2.3.1. L assurance complémentaire comme couverture des dépenses privées dans les pays européens 16 2.3.2. Instaurer un level playing field au niveau de l assurance complémentaire soins de santé 17 2.4. Conclusions 20 Bibliographie documents consultés 21

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 3 POINTS DE DEPART A. La Belgique a un système de santé de haute qualité, sans file d attente, qui profite aux citoyens belges de façon assez équitable. 91 % des ménages belges n ont pas de problèmes pour recourir aux soins de santé. Ces résultats doivent être préservés et améliorés. Un facteur important dans l amélioration du confort, de la qualité des soins provient des innovations (médicaments, implants, techniques opératoires, organisation des soins extra-muros, ). Ceci doit continuer à être encouragé. Même si les propositions de la FEB semblent trop et uniquement orientés vers les mécanismes de contrôle, c est malgré tout un objectif central celui d accroître toujours notre qualité que nous ne voulons pas perdre de vue. Qualité ne rime pas toujours avec efficacité. Il convient de garder un haut niveau de protection sociale respectant les principes de solidarité, de responsabilité et d équité et qui ne grève pas les charges des entreprises dans leur compétition européenne et internationale. B. Le développement de soins de santé universels - c est-à-dire un système obligatoire, identique pour chacun des belges - constitue le principe de base de la position FEB. Ce principe est un des garants de l unité de la Belgique. A terme, la FEB plaide donc pour un régime public de soins de santé qui soit généralisé à l ensemble de la population et qui comporte les mêmes droits et les mêmes obligations pour l ensemble des citoyens belges. Cela implique que : - Les indépendants aient progressivement la même couverture que celle du régime général des salariés et des fonctionnaires et que chacun participe de la même manière au financement ; - Lorsque les compétences en matière de soins de santé se chevauchent ou lorsqu il est préférable de mettre certains accents dans la politique de soins de santé, les différents niveaux de pouvoir (fédéral, communautaire, régional) soient obligés de se mettre d accord de façon à organiser ces compétences de la manière la plus correcte et la plus efficace possible ; à ce titre, les dernières décisions de la Conférence interministérielle des ministres de la Santé vont dans le sens d une meilleure coordination des décisions prises par les différents niveaux de pouvoirs (voir politique en matière de vaccins 1 ) et dans le sens d un partage efficace des décisions en fonction des préférences de chacune des régions (voir politique en faveur des personnes âgées 2 ). Ce type de protocole entre le niveau fédéral et les Communautés doit être poursuivi. 1 Un protocole a été conclu entre les Communautés et l Etat fédéral qui prévoit que le financement de tous les vaccins aura lieu selon la même clé de répartition. Actuellement, certains vaccins sont purement payés par le Fédéral et d autres purement par les Communautés. A partir du 1er janvier 2004, la clé de répartition sera toujours d 1/3 pour les Communautés et 2/3 pour le Fédéral. 2 Un protocole a été conclu entre les Communautés et l Etat fédéral qui prévoit l affectation des moyens dégagés par le Fédéral aux soins pour personnes âgées. L enveloppe dégagée par le Ministre Vandenbroucke de 22,9 Mio correspond à 1.223 lits supplémentaires en maisons de repos et de soins. Le protocole prévoit que ces lits sont répartis en fonction du vieillissement de la population, soit 800 unités pour la Flandre (65,4 %), 382 pour la Wallonie (31 %), 24 pour Bruxelles (1,9 %) et 17 pour la Communauté germanophone (1,4 %). En outre, les régions décideront elles-mêmes comment l argent est affecté : elles peuvent effectivement ouvrir des lits supplémentaires en maisons de repos et de soins mais aussi développer les courts séjours, l hébergement de jour ou les soins psychiatriques dans les maisons de repos.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 4 1. Chiffres clefs et analyse des récentes évolutions en soins de santé Sur 10 ans, les dépenses totales de santé en Belgique 3 sont passées de 7,4 % du PIB à 8,7 % en 2000, soit une augmentation de 1,3 point de PIB. Suite à cette augmentation, la Belgique se situe dans le peloton de tête au niveau européen (après la France et l Allemagne) pour ce qui concerne la part du PIB consacrée aux soins de santé. Les remboursements Inami 4 ont crû en moyenne par an entre 1989 et 2003 de 6,3 % avec inflation, ou 4,1 % hors inflation, soit nettement plus que la croissance moyenne reëlle du PIB qui n a été que de 2 % en moyenne par an sur cette période. 1.1. Croissance des dépenses, du PIB et norme légale de croissance Pendant la dernière législature 1999-2003, la croissance des dépenses a constamment été supérieure à la norme légale de 2,5 % et à celle du PIB (sauf en 2000 où le PIB a augmenté très fort) (voir graphique 1). La reprise économique qui a commencé à se manifester dans le courant de 1999 et en 2000 a permis de dégager de telles marges financières au niveau de la sécurité sociale que le Ministre des Affaires sociales et des Pensions a pu obtenir qu un paquet de dépenses important soit accepté en sus de la norme ; une fois ces dépenses engagées, il est extrêmement difficile de faire marche arrière d autant que les projets 5 du Ministre forts ciblés et donc porteurs d un fort consensus pouvaient difficilement être remis en question. Graphique 1 Comparaison de la croissance des dépenses AMI, du Pib et de la norme 12% 10% 8% taux de croissance 6% 4% 2% 0% -2% -4% FEB -6% 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 croissance réelle des dépenses évolution du Pib aux prix de 1990/ prix 1995 àp 1996 norme de croissance réelle - 3 Définition Ocde pour les comparaisons internationales- données sur la santé - 2002 4 Inami : dépenses comptabilisées 1989 et objectif budgétaire 2003

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 5 Même si certains pourraient mettre en cause la crédibilité d une norme de croissance en soins de santé (à quoi sert une norme qui est constamment dépassée?), on constate néanmoins que la croissance moyenne des dépenses a été la plus basse dans la période avec une norme de 1,5% (législature 1994-1998), elle s est amplifiée sous la dernière législature 1999-2003 mais reste inférieure à celle connue sous la législature 1989-1993 (voir graphique 2). Graphique 2 Comparaison de la croissance des dépenses (hors inflation) de la norme sous les différentes législatures 7% 6% 5,8% taux de croissance 5% 4% 3% 2% 3,0% 1,5% 4,2% 2,5% 1% 0% 0,0% moy 89-93 moy 94-98 moy 99-03 FEB croissance réelle des dépenses par sous-période norme Conclusion : Une norme de croissance des dépenses incite le Gouvernement à freiner les nouvelles initiatives et le pousse, quand le dérapage des dépenses est important, à prendre des mesures d économies. 5 Dépistage du cancer du sein, meilleur remboursement des prothèses de la hanche, augmentation des lits lourds en maison de repos, développement de soins palliatifs, accord social dans le non marchand (10 Mia BEF, 248 mio EUR environ en 2003), maximum à facturer (3,2 Mia BEF 77,8 Mio EUR en 2003) etc ;

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 6 1.2. Les secteurs de l assurance soins de santé responsables de la croissance La croissance des dépenses soins de santé est-elle attribuable aux dérapages dans les hôpitaux, à la consommation de médicaments, à la surconsommation? Les données des 5 dernières années permettent de dégager trois postes en forte évolution : - les implants (stimulateurs cardiaques, prothèses,.) ; causes : variations importantes dans les prix, augmentation des cas, progrès techniques ; - les soins aux personnes âgées (soins infirmiers à domicile, soins dans les maisons de repos) ; causes : le vieillissement de la population âgée et la revalorisation des salaires du personnel infirmier et soignant; - la rééducation fonctionnelle (projets spécifiques pour les toxicomanes, la douleur chronique,.). ; causes : révisions des forfaits suite à l évolution des salaires (ancienneté, revalorisation). Ces secteurs ne représentent encore que 16,5 % des dépenses. Les autres grands secteurs des soins de santé ont aussi connu une croissance assez rapide, en tout cas supérieure à la croissance autorisée (la norme et l inflation se montent à environ 4 % par an en moyenne sur la période). Le secteur des médicaments (augmentation moyenne de 6,5 %) est le plus souvent celui vis-à-vis duquel le Gouvernement prend des mesures d économies car il l estime à l origine des problèmes de l assurance soins de santé. Constatons cependant, que le saucissonnage du budget de l assurance soins de santé (chacun se voit attribuer son sous-budget) permet aux secteurs qui fonctionnent avec un accord sur les honoraires de s attribuer la part belle tandis que le secteur du médicament se voit attribuer un budget trop petit et par conséquent, imposer de lourdes économies ou des taxes pour le respecter. Le graphique 3 illustre la croissance moyenne inflation comprise de chacun des grands secteurs de l assurance soins de santé. Graphique 3 Evolution moyenne entre 1997-2002 des principaux postes AMI Total AMI Rééducation fonctionnelle Total soins aux personnes âgées Dialyse PJE + One day 2,8% 4,6% 6,4% 9,5% 11,0% croissance nominale moyenne Implants 13,2% Kinésithérapie 3,0% Produits Pharmaceutiques 6,5% Dentistes 4,7% Honoraires Médicaux 5,5% FEB 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14%

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 7 Le graphique 4 illustre la part dans les dépenses totales de chacun des grands secteurs de l assurance soins de santé. Graphique 4 Evolution des parts de chaque secteur dans l'ami entre 1997-2002 Rééducation fonctionnelle 1,7% 2002 1997 2,0% Total soins aux personnes âgées Dialyse Hôpitaux + One day Implants Kinésithérapie Produits Pharmaceutiques Dentistes Honoraires Médicaux 1,9% 1,6% 1,7% 2,3% 3,1% 2,6% 3,4% 3,1% 9,9% 12,2% 18,3% 18,3% 25,7% 23,6% 32,6% 31,2% FEB 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% Conclusion : Ce sont des secteurs à haut progrès technique qui ont augmenté très fortement (implants) ou fortement (médicaments mais celui-ci a financé sa croissance dans le budget en versant des taxes de plus en plus lourdes à l INAMI) ainsi que les secteurs qui subissent directement l impact du vieillissement de la population âgée. La revalorisation des salaires a également joué un rôle d autant que les pénuries d infirmières poussaient à cette revalorisation.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 8 1.3. L accès aux soins de santé, la part supportée par le patient En Belgique, le phénomène des listes d attente pour les hospitalisations n est pas connu ; c est plus le cas au Royaume-Uni et aux Pays-Bas. Selon l enquête Santé de 2001 (Ministère de la Santé), 9% des ménages belges ont dû reporter le recours à certains soins de santé en raison de problèmes financiers (notamment, soins dentaires, médicaments, lunettes). Les dépenses de santé des ménages sont de 110 par mois en moyenne. Dernièrement, deux études commanditées par nos secteurs ont permis de mieux cerner les dépenses totales de soins de santé et la part qui incombe à chacun : autorités, patient, assurance. L équipe LIM (association qui chapeaute les entreprises internationales de recherche pharmaceutique) et Deloitte ont tenté d évaluer plus précisément les dépenses de santé en Belgique. Ils aboutissent aux résultats suivants : Dépenses totales de santé : qui paie? Montants 1. assurance soins de santé publique (AMI) 15.567,5 Mio 2. assurance complémentaire de type mutuelle (petits risques, 487,2 Mio compléments maladie, hospitalisation, transport) 3. assurance complémentaire privée (dépenses des compagnies 522,6 Mio privées d assurance) 4. patient (tickets modérateurs, suppléments) 3.542,9 Mio 5. autorités fédérales, régionales et locales (part Santé publique dans 4.623,6 Mio les hôpitaux, couverture du déficit des hôpitaux par les autorités locales, prévention) 6.industrie pharmaceutique (financement des essais cliniques, 107,2 Mio campagne de prévention, dépistage ) 7. employeur (contributions à la médecine du travail) 100,0 Mio Total dépenses de santé (1998) 24.951 Mio La quote-part des patients représente une portion importante du coût total de la santé, soit 14 %. Si on regroupe les contributions des patients dans les traitements et médicaments remboursés (1,26 Mia ) avec les contributions pour les traitements et médicaments non remboursés (3,29 Mia payés par les assurances, patients et fonds d assurance privé, ), on obtient une quote-part de 18 % dans le coût total de la santé. L UPEA a aussi fait un calcul de son côté. Ils n ont tenu compte que des dépenses d assurance-maladie stricto sensu, soit un total de 19,1 Mia. Ils ne tiennent pas compte (comme ci-dessus) des dépenses relatives aux moins-valides, aux personnes âgées et aux allocations versées dans des cas tels que l incapacité de travail de longue durée. Ils aboutissent à la conclusion que 78 % des dépenses sont prises en charge par les pouvoirs publics (assurance maladie, autres interventions publiques), 18 % par le patient et 3 % par les assurances complémentaires des assureurs privés et des mutuelles. Conclusion : Le patient est mis financièrement à contribution. Il conviendra d être prudent et de ne pas mettre en place un système fort inégalitaire qui finalement coûte plus cher (voir l exemple USA).

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 9 1.4. Les comparaisons par rapport aux autres pays 1.4.1. Tendances passées Sur 10 ans, les dépenses totales de santé en Belgique 6 sont passées de 7,4 % du PIB à 8,7 % en 2000, soit une augmentation de 1,3 point de PIB. En France, les dépenses de santé pour 2001 viennent de passer la barre des 10%. Le graphique 5 illustre les tendances passées dans les différents pays européens et aux Etats-Unis et Canada. Graphique 5 Dépenses totales de santé en % du PIB 14 1980 1990 1995 2000 12 10 8 6 4 2 0 AT BE DK FI FR DE GR IE IT LU NL PT ES SE GB US CA OCDE, données sur la santé 2002. Une étude du Credes 7 en France montre que les seules réformes abouties ont agi à la marge des systèmes existants. Les pays qui comme l Allemagne ou les Pays-Bas ont voulu accroître la concurrence du marché de l assurance maladie n y sont pas vraiment parvenus. Bien que le modèle des Etats-Unis ne soit pas la panacée, la piste qui y est poursuivie, soit la constitution de réseaux de soins (HMO, Health Maintenance Organisation) semble plus prometteuse. Les HMO tentent d organiser les soins de la façon la moins coûteuse par une prise en charge globale de la personne ce qui favorise la prévention et la médecine de première ligne. 6 Définition Ocde pour les comparaisons internationales- données sur la santé - 2002. 7 Credes : Centre de recherches d Etude et de Documentation en Economie de la Santé, Le Monde 18 novembre 2002.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 10 1.4.2. Tendances futures Un comité d experts européens 8 estime qu entre 2000 et 2050, sous l influence du seul facteur démographique, les dépenses publiques de santé devraient augmenter de 2,4 points en Belgique. La hausse sous l influence de la démographie s échelonne dans les différents Etats Membres entre 1,7 % à 3,9 % du PIB. Ce sont les pays qui ont déjà un secteur formel de soins aux personnes âgées bien développé qui connaissent la plus grande hausse des dépenses (Danemark, Pays-Bas, Suède et Finlande). Le Comité d experts met toutefois en garde contre la sous-estimation qui pourrait se produire dans les pays qui utilisent encore des soins informels pour les soins aux personnes âgées : ceux-ci pourraient être obligés d augmenter leur offre de services aux personnes âgées du fait du vieillissement dans le vieillissement (augmentation de la part des personnes très âgées) et du fait de l augmentation des taux d activité féminins. Le Bureau fédéral du Plan 9 a fait des projections en tenant compte de l évolution démographique et d autres facteurs de croissance (augmen-tation des dépenses/tête, volume de la population). Il estime que la hausse du poids des dépenses totales de santé dans le PIB sera de 5,1 % de PIB entre 2000-2050 ; on atteindrait 13,8 % du PIB en 2050. Pour les dépenses publiques de santé 10, la hausse serait de 3,1 % du PIB entre 2000-2050 ; on atteindrait 9,3 % du PIB en 2050. Les dépenses privées de santé 11 augmenteraient quant à elles de 1,9 % du PIB sur la même période pour atteindre 4,4 % du PIB en 2050. Graphique 6 Projections à long terme des dépenses totales de santé en % du PIB 16 14 12 10 8 2,5% dépenses privées de santé 4,4% 6 4 6,2% dépenses publiques de santé 9,3% 2 0 1990 2000 2010 2020 2030 2050 Source: Bureau fédéral du Plan. 8 Comité de Politique Economique «Budgetary challenges posed by ageing population : the impact on public spending on pensions, health and long term care for the elderly», octobre 2001. 9 Bureau fédéral du Plan, «les perspectives financières de la sécurité sociale 2000-2050» janvier 2002 10 Par dépenses publiques de santé, on entend toutes les dépenses financées au travers de l assurance-maladie soins de santé, celles couvertes par les autorités publiques fédérales, communautaires et locales. Les dépenses AMI constituent la majorité des dépenses publiques.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 11 A l avenir, le BFP prévoit donc une augmentation des dépenses publiques et un accroissement de la part des dépenses privées. Ce scénario pourrait être minimaliste ; en d autres termes, si pour assurer la viabilité des finances publiques, le Gouvernement est obligé de faire des choix plus drastiques en matière de dépenses couvertes par le système public, et si d autre part, il s avérait que les dépenses de santé augmentent de façon encore plus importante que ne le prévoit le BFP, représentant pratiquement 18 % du PIB en 2050 12, la part des dépenses privées pourrait être beaucoup plus importante et s élever jusqu à 8,7 % du PIB. Conclusion : Tous les pays sont confrontés à la même évolution des soins de santé. Les évolutions à venir vont peser très lourdement sur les budgets vu le vieillissement de la population. Certains pays, comme la Belgique, devraient peutêtre même effectuer un rattrapage dans les services offerts aux personnes très âgées. 1.5. Conclusions Nous avons passé en revue quelques chiffres clefs de l assurance soins de santé. Retenons les éléments suivants : - la croissance des dépenses est souvent supérieure à celle du PIB et rarement la norme est respectée mais elle fait office de frein ; - la croissance est surtout le fait de soins liés aux progrès techniques (implants, médicaments), au vieillissement de la population (services aux personnes âgées) ; la revalorisation des salaires du non-marchand a également joué un rôle ; - la part des pouvoirs publics est de 78%, celle du patient de 18 % ; 9 % des ménages ont dû reporter des soins ; - les calculs tant au niveau européen qu au niveau belge montrent que les dépenses de soins de santé vont s accroître du fait du vieillissement; en Belgique, les dépenses totales de santé atteindraient pratiquement 14 % du PIB en 2050 contre 8,7 % actuellement. Devant cette croissance «annoncée» des soins de santé, la FEB propose que trois types de mécanismes soient mis en place : - Des mécanismes de contrôle des coûts ; - Des mécanismes de partage des coûts publics ; - Des mécanismes de partage des coûts totaux. 11 Par dépenses privées de santé, on entend les participations financières des patients, les assurances complémentaire de groupe, individuelles ou de la mutuelle. 12 calculs de l Upea basé sur des données Ocde. La Banque nationale à titre indicatif, prévoit un accroissement de la part des dépenses publiques de santé dans une fourchette de 4,2 % de PIB à 2,3 % de PIB entre 2000-2030 alors que le Bureau fédéral du Plan prévoit une augmentation de 2% de PIB dans la même période.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 12 2. Mécanismes à mettre en place par rapport à la croissance annoncée 2.1. Des mécanismes de contrôle des coûts La FEB est donc d avis qu il est de la plus haute importance de prévoir des mécanismes de contrôle des coûts. 2.1.1. Maintien et définition d une nouvelle norme de croissance des dépenses publiques de santé La FEB reste persuadée qu il est indispensable de définir une norme de croissance des dépenses d assurance-maladie soins de santé. Cette norme incite le Gouvernement et les partenaires sociaux à faire des choix dans les nouvelles initiatives. Quand le dérapage des dépenses est important, la norme oblige le Gouvernement à prendre des mesures d économies nécessaires pour assurer l équilibre financier de la sécurité sociale. Proposition : La FEB propose que la norme légale de croissance soit liée à l évolution du PIB et donc des rentrées dans les caisses de la sécurité sociale. La norme reste fixée à 2,5 % mais ceci en constitue la base ; en période de haute conjoncture, on peut aller au-delà (maximum 3,5%, soit la tendance à long terme de la croissance réelle des dépenses soins de santé) et cela permet de financer de nouveaux besoins et éventuellement de réserver une partie des ressources financières dans un fonds de régulation. En période de basse conjoncture, le Gouvernement doit faire des choix plus drastiques, soit en faisant appel au fonds de régulation, soit en prévoyant des mesures d économies, particulièrement dans les secteurs où des abus ou surconsommations sont identifiées. 2.1.2. La responsabilisation des différents acteurs La FEB constate que le Gouvernement a prévu tout un dispositif de responsabilisation individuelle : - Des médecins : ils seront confrontés à leurs profils de prescriptions, particulièrement en matière de médicaments, biologie clinique, ; - Des hôpitaux : pour les pathologies courantes, ils reçoivent désormais un montant de référence 13. Si des dépassements significatifs de ce montant (>10%) ont lieu, on procédera à des récupérations auprès de l hôpital en question. Pour ceux qui ont exagéré, leur nom sera publié sur le site Internet de l Inami. 13 Une étude menée par l Inami avait mis en évidence les fortes variations de coûts entre hôpitaux pour un traitement courant : l appendicectomie. Les dépenses pour hospitalisation pour 1000 habitants : en Flandre, 156.393 Bef ; en Wallonie, 225.565 Bef, soit 44 % plus élevé qu en Flandre. On a constaté, que la différence de coût entre la Wallonie et la Flandre trouve son origine dans le nombre d interventions (n opère-t-on pas trop en Wallonie?) et les procédures médicales préopératoires (labo, autres examens techniques). D autres études voient le jour ; ainsi, dernièrement, les mutualités libres ont analysé pour leurs affiliés les différences de performance des hôpitaux pour les interventions coronaires percutannées (dilatation des artères coronaires). En termes de coûts, 4 hôpitaux sont particulièrement non performants (trois bruxellois et un flamand), les 4 meilleurs hôpitaux étant situé à Bouge, Bruxelles, Anvers et Hasselt. Les différences se manifestent plus entre hôpitaux qu entre régions.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 13 La Loi programme de décembre 2002 a créé, en outre, un Centre fédéral d expertise des soins de santé. Ce centre effectuera des études, des analyses de données anonymisées pour, entre autres, affiner les mécanismes de responsabilisation individuelle décrits cidessus, évaluer les nouvelles technologies et fixer des normes de programmation, La FEB appuie ces mécanismes de responsabilisation et la création de ce centre d études. Ils doivent être mis en oeuvre rapidement et de façon plus volontoriste ; ainsi le financement des hôpitaux doit au plus vite délaisser tout ce qui est dépenses historiques. La FEB estime également que les mécanismes de responsabilisation des patients doivent être exploités au maximum : perception obligatoire des tickets modérateurs dans le cadre de la facture maximum 14, instauration d un échelonnement par lequel les tickets modérateurs seraient plus élevés si le patient s est présenté chez un spécialiste sans passer par son médecin de famille, campagne pour une alimentation équilibrée, lutte contre le tabagisme. Le patient sera également responsabilisé dans la mesure où il doit financer les soins de santé (voir point 2.2 ci-après) et dans la mesure où il est incité à recourir à des assurances complémen-taires pour couvrir les soins au-delà d un soclegarantie de soins et biens médicaux couverts par l assurance publique (voir point 2.3 ciaprès). La FEB constate que les mutuelles recoivent en frais d administration plus de 750 millions pour exercer leurs missions d assurance maladie-invalidité (soins de santé et indemnités). Les mutuelles doivent davantage être responsabilisées de façon à exercer un réel contrôle des dépenses. La FEB demande que le mécanisme de responsabilité financière des mutualités soit renforcé (partage des recettes en fonction des risques ; hausse de 2 à 3 voir 4% du plafond de la responsabilité). En termes de responsabilisation, la FEB s interroge toutefois sur l efficacité de la répartition des dépenses globales (objectif budgétaire global) en sous-enveloppes budgétaires rigides (objectifs budgétaires partiels pour les honoraires médicaux, pour les honoraires de dentistes, pour les médicaments ) pour les raisons suivantes : - Les mesures de corrections qui devaient être prises lorsqu un risque de dépassement de l objectif partiel se présentait, ont été très limitées pour ne pas dire inexistantes ; - Certains secteurs se sont vus, par contre, imposés des mécanismes de récupération automatique : biologie clinique, imagerie médicale, maisons de repos et médicaments. Pour la biologie clinique et l imagerie, un tel mécanisme a permis de limiter fortement les dépenses ; toutefois, les frontières du système semblent être atteintes et une réforme sera certainement envisagée. Pour les maisons de repos, un nouveau système de financement, avec contrôle renforcé devrait entrer en vigueur en janvier 2004 et la récupération automatique sera abandonnée. Pour le médicament, un tel mécanisme n a aucun sens puisqu il procure des ressources à l assurance maladie (taxe de récupération plus autres taxes ont coûté 9 % du chiffres d affaires à l industrie pharmaceutique en 2001 15 ) sans changer les mécanismes 14 La facture maximum : tous les tickets modérateurs sont additionnés ; au-delà d un certain montant X fonction des revenus du ménage, les tickets modérateurs sont nuls ; il faut supposer que les tickets modérateurs soient perçus, ce qui n est pas souvent le cas pour les soins infirmiers, les soins de kiné, certains conventions de rééducation. 15 L industrie pharmaceutique paie non seulement une taxe sur son chiffre d affaire INDEPENDAMMENT de la situation budgétaire (ex- taxe Busquin), mais paie également le dépassement de son sous budget Inami (taxe de

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 14 structurels des dépenses. Un tel mécanisme doit absolument être abandonné sinon on découragera un secteur qui investit beaucoup en Belgique ; - Les sous-budgets sont utiles aux secteurs des soins de santé qui doivent négocier des tarifs et des honoraires. Cela leur permet de négocier des augmentations ou nouveaux remboursements dans les limites d un budget ; ces sous-budgets doivent être définis selon une politique de choix et de santé publique. Pour donner quelques exemples d actualité : quelle prestation devrait être mieux remboursée - consultation du généraliste ou visite à domicile? Quelle prestation devrait sortir de la nomenclature ( consultations postnatales de kiné ). Propositions : 1. La FEB estime que les mécanismes de responsabilisation des prestataires, des hôpitaux, des mutuelles et des patients jouent un rôle majeur et structurel dans le contrôle des dépenses. 2. Elle pense que le mécanisme de contrôle budgétaire via les sous-enveloppes doit se limiter à la surveillance du budget car cela permet de détecter les dérapages à venir (rôle de surveillance et prévention). Elle demande que tout le dispositif des mesures de corrections en cas de dépassement du sousbudget soit abandonné et notamment les mécanismes de récupération automatique auprès d un nombre limité de sous-secteurs des soins de santé. 3. Par contre, au moment de la fixation du budget en septembre et lors du contrôle budgétaire en février-mars, des mesures de maîtrise des dépenses et des choix de remboursement doivent être fait en fonction de la norme (voir point précédent 2.1.1.) 2.1.3. Prévention et approche globalisée des maladies chroniques Bien que le modèle des Etats-Unis ne soit pas la panacée, la piste qui y est poursuivie, soit la constitution de réseaux de soins (liste d hôpitaux, de prestataires, préférentiels) semble prometteuse. Ces réseaux tentent d organiser les soins de la façon la moins coûteuse par une prise en charge globale du patient ce qui favorise la prévention et la médecine de première ligne (échelonnement organisé). En ce qui concerne le nombre de maladies chroniques (asthme, diabète, maladies coronariennes,.), plusieurs études ont démontré qu une approche globale est nettement préférable aux approches par secteurs des soins de santé (médecine préventive, hospitalisation ) qui, souvent, sont appliquées 16. La convention en matière d autorégulation de patients diabétiques est un exemple : le patient «conventionné» se voit rembourser un ensemble d outils (appareil de dosage du glucose) et de services (consultations de médecins, consultations du diététicien, ) tenant compte du fait que la récupération automatique ou clawback), à concurrence de 65%, soit sa partie dans les dépenses médicaments remboursés par l Inami. Au total, ces taxes pour 2001 ont été de 9% du chiffre d affaires de l industrie pharmaceutique. 16 Voir à ce sujet, l étude «Added Value Project» du Lim (laboratoires internationaux de médicaments) en collaboration avec le professeur Peers et Deloitte & Touche ; voir aussi les analyses de Boston Consulting Group sur le «management maladie» (disease management) et les réseaux de soins (Managed Care).

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 15 pathologie a un coût mais que le coût des complications et des co-morbidités pèsent très lourd dans la facture totale liée au diabète de type II 17. La prévention devrait être mieux promue ; dans nombre de pathologie elle peut être très efficace. En passant via les écoles, les médias, les généralistes, on peut arriver à convaincre les patients à se prendre mieux en charge. Selon le World Cancer Report, la fréquence des cancers pourrait encore croître de 50 % en raison du vieillissement de la population, du tabagisme et de l adoption de modes de vie préjudiciables pour la santé ; il y aurait alors 15 millions de nouveaux cas par an en 2020, prédit le World Cancer Report. Un rapport d experts établi pour l OMS montre les liens entre alimentation et maladies chroniques (maladies cardio-vasculaires, cancers, diabète, obésité notamment). En 2001, elles étaient à l origine de 46 % de la charge mondiale de morbidité. Le rapport présente la Finlande et le Japon, qui ont pris des mesures énergiques pour faire évoluer les habitudes et comportements alimentaires de la population, comme des exemples à suivre, les facteurs de risques y ayant nettement reculé, la fréquence des maladies chroniques chuté. Proposition : Il conviendra à l avenir de prévoir certaines limites au libre choix du patient et de mettre en place des réseaux de soins (tel hôpital pratiquant tel prix, permet un remboursement total de la facture ; tel autre demandant de lourds suppléments ne permet pas un remboursement total orientation vers les spécialistes qui pratiquent des «prix» abordables. ). En outre, face à certaines pathologies lourdes, il est préférable d avoir une approche beaucoup plus globale en lieu et place des budgets saucissonnés (médecins, médicaments, dialyse, ) que l on connaît actuellement. La prévention occupe une place importante dans la lutte contre les maladies chroniques. 2.2. Des mécanismes de partage des coûts publics La sécurité sociale du secteur privé finance 94 % de l augmentation des dépenses soins de santé effectuées par l ensemble des citoyens belges. Cette augmentation s est élevée à 3,3 Mia (133,1 Mia BEF) entre 1999-2003. Il est intenable que la sécurité sociale du secteur privé continue à financer pareille augmentation (soit 94 % ou 3,1 Mia -125 Mia Bef). En outre, la priorité principale des entreprises est de diminuer le coût salarial en Belgique, particulièrement pour les travailleurs qualifiés, prestant leur travail dans des secteurs à haute valeur ajoutée (industrie et services). Ces secteurs sont en effet les moteurs de la création de richesse et permettent en outre, de subsidier un secteur non-marchand de plus en plus important. 17 «Un modèle testé sur le diabète de type 2», Added Value Project, supplément du Journal du Médecin de novembre 2002.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 16 Proposition : La FEB propose que les moyens généraux, disponibles en fonction des marges budgétaires de l Etat fédéral (via la diminution de la charge d intérêts, par exemple) soient affectés à la gestion financière globale de la sécurité sociale des travailleurs salariés et cela afin de couvrir les dépenses universelles ; pour rappel, celles-ci sont évaluées à 53 % des dépenses de l ensemble de la sécurité sociale. 2.3. Des mécanismes de partage des coûts totaux La FEB constate que la part des dépenses privées dans les dépenses totales de santé a augmenté au cours des dernières années 18 et augmentera sans aucun doute à l avenir (voir point 1.4.2.). Quelque soit la manière dont est organisé le régime public de soins de santé, la part des dépenses privées a augmenté dans de nombreux pays. Entre 1990-1998, la croissance de la part des dépenses privées a été forte, notamment en Suède où la croissance a été de 60 % ; elle a été de 46 % en Italie et de 26 % en Finlande. 2.3.1. L assurance complémentaire comme couverture des dépenses privées dans les pays européens Les dépenses privées de santé regroupent les participations financières des patients et peuvent être couvertes par des systèmes d assurance complémentaire libre. Le tableau suivant illustre la part des assurances complémentaires libres dans les dépenses privées de soins de santé : Assurances complémentaires libres (en % des dépenses privées de santé) 1990 1998(*) Autriche 26,5 24,1 Belgique 14,4 17,9 Danemark 7,5 8,3 Finlande 11,5 11,2 France 48,5 51,7 Allemagne 30,4 29,9 Irlande 49,1 38,8 Italie 4,1 4,1 Luxembourg 20,3 17,8 Pays-Bas 38,7 70,0 Portugal 1,7 4,7 Espagne 17,4 24,0 UK 23,6 24,5 (*) Pour certains pays, la dernière année disponible remontait à 1995. Source : Ocde, Voluntary health insurance in the European Union, report for DG employment, february 2002. 18 L équipe LIM (association qui chapeaute les entreprises internationales de recherche pharmaceutique) et Deloitte calcule que la quote-part des patients représente une portion importante du coût total de la santé, soit 18 % dans le coût total de la santé. L UPEA a aussi fait un calcul de son côté. Ils aboutissent à la conclusion que 78 % des dépenses sont prises en charge par les pouvoirs publics (assurance maladie, autres interventions publiques), 18 % par le patient et 3 % par les assurances complémentaires des assureurs privés et des mutuelles.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 17 Aux Pays-Bas, la part importante de l assurance complémentaire libre soins de santé (70 % des dépenses privées) s explique par le fait que les hauts revenus ne sont pas couvert pas l assurance publique. En Allemagne, les hauts revenus peuvent choisir de s assurer via l assurance privée ; certains hauts revenus préférant rester affiliés au régime public, la part des assurances complémentaires y est un peu moins importante qu aux Pays-Bas (30 % des dépenses privées). En France, l importance de l assurance complémentaire (52 % des dépenses privées) est en partie liée à la réforme des années 1999-2000 qui a vu la mise en place de la couverture maladie universelle (CMU) destinée à offrir une couverture de base obligatoire à ceux qui n étaient pas couverts par l assurance maladie ; en outre, la loi prévoit une couverture complémentaire santé gratuite pour les bas revenus 19. Dans les pays qui connaissent un système public universel de soins de santé (type National Health Service) : UK, Irlande, Espagne, la part des assurances complémentaires y est aussi bien développée (de 24 à 39 %); traduisant sans doute l existence d une médecine publique et d une médecine privée. En Belgique, la part de l assurance complémentaire est un peu moins importante (18 % des dépenses privées) et traduit surtout le fait que les indépendants doivent acquérir une assurance complémentaire petits risques. Jusqu à présent, la part de l assurance complémentaire dans l ensemble des dépenses n est pas aussi élevée qu aux Etats-Unis mais peut déjà jouer un rôle important dans le partage de la facture soins de santé 20. En général, dans plusieurs Etats Membres, la croissance a été forte dans les années 80 suite aux mesures de réductions des dépenses publiques (France, Danemark, Irlande, Italie, Portugal, UK, Belgique, ) ; dans les années 90, la croissance s est ralentie 21. Ce sont surtout les assurances de groupe qui ont pris de l ampleur et représentent dans certains Etats Membres la majorité des assurances complémentaires (Suède, Irlande, Portugal, Grèce et UK) ou environ la moitié (NL, France). En Belgique, le rapport annuel de l Upea montre que les primes à la branche maladie ont fortement augmenté (+54,7%) entre 1997 et 2001 ; la croissance a été marquée en groupe mais encore plus en individuelle. 2.3.2. Instaurer un level playing field au niveau de l assurance complémentaire soins de santé La part de l assurance complémentaire des mutuelles dans l assurance privée est loin d être négligeable en Belgique (43,2 %). Celles-ci se mobilisent également pour développer cette branche. En témoigne, le dernier rapport annuel de l Office de contrôle des mutuelles 22 : «Il est remarquable de constater que depuis ces dernières années, l attention est portée sur le remboursement 19 Dans le même temps, le financement de l assurance maladie a été profondément modifié en France, les cotisations sociales étant remplacées par la contribution sociale généralisée. 20 Exemple : aux Pays-Bas, les dépenses privées représentent 25 % des dépenses totales, 70 % sont couvertes par une assurance complémentaire, au total, l assurance complémentaire représente donc 17 % des dépenses totales de santé. 21 Source : Voluntary health insurance in the European Union, report for DG employment, february 2002 22 Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités, rapport annuel 2001, page 92

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 18 des frais liés à l état de santé et au bien-être de l affilié qui ne sont toutefois pas couverts par l assurance obligatoire ou par une autre instance publique. Il s agit principalement du remboursement du matériel d endoscopie et de viscérosynthèse, d orthodontie, de verres, de vaccins et des frais médicaux alternatifs tels que chiropraxie, l'homéopathie et l'acupuncture. Parmi les services qui ont été organisés très récemment par un nombre significatif de mutualités, il faut signaler l intervention en cas de vaccination contre la méningite C. Pareille intervention est prévue dans les cas qui ne répondent pas aux conditions de remboursement, appliquées par les Communautés. La croissance de la part des soins médicaux et paramédicaux entre 1998 et 2000 est de 31 % nous signale encore le rapport annuel. L organisation d un remboursement en plusieurs étages existe donc déjà bel et bien en Belgique. L assurance obligatoire doit faire des choix ; l assurance complémentaire des mutuelles (bien souvent obligatoire) offre déjà un deuxième niveau d assurance et les assurances privées individuelles ont connu une croissance telle qu actuellement 4 millions d individus sont déjà couverts. Le problème, en Belgique, c est que l assurance complémentaire de base est mobilisée (rendue obligatoire par leurs statuts dans la majorité des cas, pour faire jouer la solidarité) par les mutuelles qui opèrent dans un cadre législatif, fiscal et de contrôle tout à fait différent des compagnies privées d assurance. La Commission Européenne estime qu une concurrence aussi large que possible doit exister ; elle a assigné devant la Cour de Justice européenne la France et l Allemagne. Des problèmes subsistent concernant l implémentation de la directive non-vie 23 en Belgique, Irlande et Pays-Bas. Dernièrement, la France aurait décidé de modifier sa législation et de supprimer la taxe sur les contrats d assurance santé si ceux-ci présentent des caractéristiques «solidaires» cad si ils offrent des garanties sans questionnaire médical ni application d une tarification selon l état de santé 24. En Allemagne, les organisations patronales BDI BDA plaident pour une diminution du taux moyen de cotisation de 14,4 % actuellement à moins de 12 %. Ceci requiert une augmentation des dépenses privées de santé 25. En Belgique, dans des conditions de concurrence égale, les assureurs privés sont prêts à développer un produit qui offre des caractéristiques intéressantes pour l assurance soins de santé. 23 Troisième directive non-vie visant à créer un cadre pour le marché unique de l assurance complémentaire santé dans l Union Européenne. 24 Voir rapport annuel de l Upea, mars 2003 et rapport Voluntary health insurance in the European Union, février 2002. 25 Bringing the Lisbon strategy up to speed! BDI BDA sur le site Unice dédié à la réalisation des objectifs de Lisbonne.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 19 Propositions : 1. Les dépenses de pensions et de soins de santé sont sensibles aux évolutions démographiques ; on prévoit une augmentation forte de ces dépenses qui ne pourra être entièrement couverte par la collectivité sans quoi les actifs et les entreprises risquent d être lourdement taxés. C est pourquoi un développement du deuxième pilier en pensions est important et l organisation d un deuxième niveau de remboursement des soins de santé sera de plus en plus nécessaire. Ce sont les mécanismes de partage des coûts, entre le niveau collectif et le niveau privé. 2. Ce deuxième niveau de couverture des soins de santé permet à chacun de se couvrir pour des traitements alternatifs et qui n ont pas suffisamment prouvés leur efficacité thérapeutique (acupuncture, homéopathie, ), des prestations qui n ont pas encore trouvé leur remboursement dans le régime obligatoire (innovations en matière de médicaments, d implants, ), des prestations qui correspondent à de nouvelles exigences de notre société (la logopédie pour les enfants, l orthodontie, ) etc 3. Ce deuxième niveau est évolutif en fonction des remboursements de l assurance obligatoire. Il est souscrit par l individu qui est prêt à payer plus pour sa santé ; des formules de compensation des risques peuvent être mises au point pour les bas revenus, ainsi qu un encadrement législatif minimal. 4. Ce deuxième niveau est déjà souvent imposé via l assurance complémen-taire des mutuelles ; ce type de couverture doit pouvoir être offert aux mêmes conditions par les mutuelles et les compagnies privées d assurance.

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 20 2.4. Conclusions La FEB constate que la Belgique a un des meilleurs systèmes de soins de santé ; il faut le préserver en favorisant l innovation et non en la freinant. La FEB est d avis qu à l avenir et de façon progressive tous les citoyens belges doivent avoir droit à la même couverture obligatoire en soins de santé, à laquelle chacun contribue financièrement de façon égale et équitable. La FEB est consciente que les soins de santé sont un secteur important de la sécurité sociale et qu une croissance des coûts sera inévitable vu les effets démographiques, les pénuries de main d œuvre dans le secteur des soins qui s annoncent et les demandes de plus en plus exigeantes des patients face à un progrès technique considérable. La FEB estime qu il convient de mettre en place trois sortes de mechanismes : - Des mécanismes de contrôle des coûts : une norme sur la croissance des dépenses publiques de soins de santé constitue à ce titre l outil le plus adéquat ; la norme de 2,5 %, liée en plus aux évolutions du PIB et donc des rentrées financières, devrait permettre la mise en place d un fonds de stabilisation des dépenses ; la responsabilisation des médecins, des hôpitaux, des mutuelles et des patients est aussi importante, ainsi que le développement d approches globales face aux maladies chroniques. Un rôle central doit être occupé par la prévention. Quant au contrôle des sous-enveloppes budgétaires, il est nécessaire comme mécanisme de prévention des dérapages budgétaires mais il ne devrait pas être lié à des mécanismes de corrections ou de récupération automatique, d ailleurs inutiles à partir du moment où des mesures pour lutter contre les surconsommations ou surprescriptions sont prévues. - Des mécanismes de partage des coûts publics : plus de moyens généraux devraient être affectés à la sécurité sociale pour financer les dépenses universelles. - Des mécanismes de partage des coûts totaux de santé entre le niveau collectif et le niveau individuel : les patients demandent des soins de plus en plus sophistiqués et des soins institutionnalisés ; ils sont prêts à payer pour leur santé ; c est pourquoi à l avenir, à l instar des pensions, il convient de développer un modèle à trois niveaux de protection : l assurance obligatoire universelle, l assurance complémentaire de base et l assurance libre des soins de santé. Dans la réalité ces trois niveaux existent déjà mais le deuxième niveau risque d être entièrement monopolisé par les mutuelles ; les deux derniers niveaux devraient pouvoir être offerts dans les mêmes conditions par les mutuelles et les assureurs privés. La FEB reste disponible à collaborer aux instances de l Inami ; son rôle doit évoluer vers un rôle de surveillance ; la gestion et les décisions finales reviendront de plus en plus aux représentants du monde politique qui devraient rester associés aux représentants des prestataires, y compris de l industrie pharmaceutique, et des organismes assureurs de manière à préserver une composante essentielle du système obligatoire belge : sa qualité et son accès comparativement aux systèmes très centralisés d autres pays (NL, UK).

Analyse des soins de santé en Belgique : propositions de la FEB p. 21 Bibliographie documents consultés Bureau fédéral du Plan, Les perspectives financières de la sécurité sociale 2000-2050, Planning Paper 91, janvier 2002. Christelijke Mutualiteit, 21.304 CM-leden gaven hun mening over de gezondheidszorg, CM- Visie, 28 Maart 2003. Economic Policy Committee, Budgetary challenges posed by ageing populations, October 2001. European Observatory on Health Care Systems and London School of Economics Health & Social Care, Voluntary health insurance in the European Union, report prepared for the Directorate General for Employment and Social Affairs of the European Commission, 27 february 2002. FEB, Les soins de santé : Vision de la FEB pour une politique d avenir, octobre 2000. Institut national d assurance maladie-invalidité, Quatrième rapport sur l application uniforme de la législation dans tout le pays, données de 1997. Institut Scientifique de la Santé Publique, Enquête de Santé par Interview Belgique 2001, synthèse. Johan Hjertqvist, The Health Care Revolution in Stockholm, Timbro Health Care Unit, 2002. Le Journal du Médecin, n 1497 page 14, Maladies cardio-vasculaires, cancer, diabète et obésité, la lutte passe par l assiette. Le Journal du Médecin, n 1503, page 7, La fréquence des cancers va exploser. Le Monde, Dépenses de santé : M. Mattei veut responsabiliser les Français, 20 février 2003. LIM, Added Value Project, Une nouvelle vision des soins de santé, Le Journal du Médecin, Annexe, N 1483, 24 janvier 2003. MEDEF, Pour une nouvelle architecture de la sécurité sociale, novembre 2001. OCDE, Données sur la santé 2002, 4ème édition, août 2002. Office de Contrôle des mutualités et des Unions nationales de mutualités, Rapport annuel 2001. The Boston Consulting Group, The Promise of Disease Management, April 1996. Union nationale des Mutualités libres, Les interventions coronaires percutanées, une étude des Mutualités libres, mars 2003. Union nationale des mutualités socialistes, Accessibilité et report de soins de santé Baromètre social 2000, Bruxelles, décembre 2001. Union Professionnelle des Entreprises d Assurances, L assurance en Belgique, rapport d activités 2002. VNO-NCW, Prioriteiten VNO-NCW 2002-2006 gezondheidszorg, dossier verkiezingen 2002.