ORDONNANCE COLLECTIVE Code : OC-10 Date d émission : 30 janvier 2010 Date de révision : janvier 2013 Référence à un protocole de soins infirmiers OUI NON Objet : Effectuer selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Rédigée par : Direction de la qualité des services et des soins infirmiers, le 15 septembre 2008 Recommandée par le comité des protocoles et des ordonnances collectives, le 27 octobre 2008 Recommandée par : L exécutif du CII, le 17 septembre 2009 Recommandée par : Comité de pharmacologie, le 14 janvier 2010 Adoptée par : Comité exécutif du CMDP, le 30 septembre 2009 Professionnels habilités Infirmières possédant la formation, les connaissances et les compétences nécessaires à l ajustement des s de la warfarine (Coumadin MC ) en fonction des résultats de RNI ; Pharmaciens communautaires. Secteur(s) d activité(s) visé(s) UMF/GMF du CSSSQN; Service santé courant (SSC). Clientèle, catégories de clientèles ou situation clinique visée Usager de plus de 18 ans, sous traitement prolongé avec la warfarine; Usager de plus de 18 ans, qui poursuit un traitement avec la warfarine, initié en milieu hospitalier, dont le RNI est stable et dont le traitement avec de l héparine de faible poids moléculaire est cessé. Activités réservées de l infirmière Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique; Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances, lorsqu ils font l objet d une ordonnance. Activités réservées du pharmacien Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Indications/conditions d initiation Le de l usager doit: Informer l usager de sa condition et du plan thérapeutique; Déterminer l indication du traitement anticoagulant; S assurer de la stabilité des résultats RNI et confirmer, par ordonnance médicale au dossier, l application de l ordonnance collective pour le suivi RNI; Prescrire la de warfarine; Procéder annuellement minimalement à l évaluation médicale et au renouvellement de l ordonnance; Déterminer le RNI visé. RNI stable, c est-à-dire au moins deux (2) résultats RNI thérapeutiques (2,0-3,0 ou 2,5-3,5 selon la valeur visée); OC-10 Effectuer, selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Page 1 sur 6
Usager anticoagulé ayant une ordonnance individuelle comportant les éléments suivants : Identification de l usager; Indication de l anticoagulothérapie; Index thérapeutique visé; Durée de traitement; Deux derniers résultats de RNI; Posologie au moment de l inscription. Contre-indications dans le cadre de l ordonnance collective / Référence au Saignements mineurs persistants; Saignements majeurs, hémorragie; RNI 4,5 ; RNI < 1,8 (si valeur visée est entre 2,0 3,0) ; RNI < 2,2 (si valeur visée est entre 2,5 à 3,5); Syndrome des antiphospholipides ; anticardiolipine ou anticoagulant lupique; Déficit en protéine C ou protéine S; Antécédent de chirurgie bariatrique (syndrome de l intestin court); Histoire d événement thrombotique sous anticoagulothérapie adéquate; Traitements antinéoplasiques actifs; Instabilité persistante du RNI; Éthylisme; Grossesse (la warfarine est tératogène); Allaitement (requiert test de coagulation chez le nourrisson); Usager non observant; Insuffisance rénale sévère, (clairance à la créatinine < 30 ml/min); Usager anticoagulé avec le nicoumalone (Sintrom MC ); Déficit cognitif sans supervision par un proche; Chutes en cours de traitement, selon jugement clinique de l infirmière. Intentions thérapeutiques Assurer un suivi des résultats RNI, déterminer la de warfarine en conséquence et la date du prochain contrôle, dans le but d optimiser la prise en charge de la clientèle sous anticoagulothérapie. Effets secondaires possibles Saignements, hémorragie; Rarement, nécrose de la peau et des autres tissus; Rarement : étourdissements, nausées, diarrhée, douleurs abdominales. Surdosage Se manifeste par des s anormaux francs ou soupçonnés : sang dans les selles, hématurie, écoulements menstruels excessifs, méléna, pétéchies, contusions excessives ou suintement persistant des blessures superficielles; La maîtrise de l effet anticoagulant excessif, avec ou sans, s effectue en interrompant le traitement par la warfarine ou en diminuant la et/ou en administrant de la vitamine K, par voie orale ou parentérale. Dans une telle situation, se référer au. OC-10 Effectuer, selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Page 2 sur 6
Pharmacologie de la warfarine La warfarine inhibe la synthèse des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K, qui comprennent les facteurs II, VII, IX, X et les protéines anticoagulantes C et S; La vitamine K est un cofacteur essentiel qui intervient dans la synthèse de certains facteurs de coagulation (dépendants de la vitamine K); L effet anticoagulant maximal survient après 72 à 96 heures; La warfarine n exerce aucune action directe sur un thrombus déjà formé ni sur les lésions tissulaires ischémiques. Toutefois, dans les cas où le thrombus est formé, l administration de ce produit vise à empêcher le caillot de grossir et à prévenir les complications thromboemboliques secondaires. PROTOCOLE DE SOINS INFIRMIERS Directives pour l infirmière Procéder à l évaluation de la condition physique et mentale de l usager à l aide du formulaire prévu à cette fin ; Compléter au besoin l enseignement à l usager ; Remettre à l usager le formulaire d information pour la prise de warfarine ainsi que le carnet d anticoagulation fourni par la compagnie pharmaceutique ; Vérifier à chaque suivi, la fidélité au traitement médicamenteux et les signes et symptômes de complications ; Procéder au contrôle du RNI ; Ajuster les s de warfarine selon les résultats du RNI et déterminer le moment du prochain RNI, en se référant à l algorithme décisionnel et en tenant compte de la prise concomitante de médicaments ou produits naturels pouvant causer des interactions avec la warfarine ; En cas de résultats en dehors de l écart visé, évaluer les facteurs pouvant modifier l anticoagulothérapie, suivre les indications de l algorithme et s assurer que l usager soit référé, dans les délais prescrits, au suivi ; Déceler les interactions médicamenteuses possibles, ainsi que les interactions avec les produits naturels ; Prendre note de tout nouveau changement dans la médication ; Évaluer la présence de tout significatif, peu importe le résultat du RNI ; Documenter les ajustements de s et autres interventions (voir formulaire «Suivi d anticoagulothérapie orale») ; Dans le cas d un suivi téléphonique, il est essentiel de s assurer de la bonne compréhension par l usager ou de l aidant naturel ainsi que l encourager à écrire l information si la doit être modifiée. Il est recommandé de lui demander de répéter l information transmise afin de valider sa compréhension ; Pour éviter une cause fréquente d erreur soit l interprétation de l usager sur la posologie de la médication en particulier lors de suivi téléphonique, il faut prendre en considération que pour beaucoup de personnes, il est plus facile de discuter en terme de nombre de comprimés alors que le professionnel s exprime en nombre de milligrammes ; Communiquer toute détérioration de l état de santé de l usager au traitant ; Communiquer au besoin avec le pharmacien communautaire concerné pour valider une modification au traitement pharmacologique à la suite du résultat du RNI ; Aviser le pharmacien à l aide du formulaire de liaison à chaque résultat de RNI, qu il implique un changement de la de warfarine ou non ; Faxer au pharmacien la grille de suivi d anticoagulothérapie à chaque modification de de warfarine. Individualisation de l ordonnance L ordonnance devra être appliquée au nom du répondant, inscrit au «Formulaire de liaison de l infirmière au pharmacien» remis à la personne ciblée par l évaluation. En cas de problème ou pour toute autre précision, contacter le répondant au numéro de téléphone inscrit au formulaire. OC-10 Effectuer, selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Page 3 sur 6
ALGORITHMES DÉCISIONNELS Clientèle ciblée : personne dont la condition de santé est stable, avec fibrillation auriculaire, thrombophlébite, embolie pulmonaire ou porteur de valves cardiaques. Résultat RNI ÉCART THÉRAPEUTIQUE VISÉ : RNI de 2,0 à 3,0 <1.8 1,8 à 2,0 RNI 3,1 à 3,5 3,6 4,0 4,1 4,5 >4,5 CIBLE 2,0 à 3,0 Dose de warfarine Suivi Référer au Augmenter la de 10 15 % dans 7 jours sous Même. Prochain RNI dans 4 semaines Diminuer la de 5 15 % dans 7 à 10 jours supra thérapeutiques: Référence dans les 24 h au Omettre de 0 à 1 PUIS Diminuer la de 10 15 % dans 7 à 10 jours supra Évaluer risque ou présence de Omettre 1 à 2 s PUIS Diminuer la de 10 15% dans 5-7 jours supra Évaluer risque ou présence de Référer au STAT Résultat RNI Dose de warfarine Suivi ÉCART THÉRAPEUTIQUE VISÉ : RNI de 2,5 à 3,5 3,6 à 4,0 4,1 à 4,5 > 4,5 <2.2 2,2 à 2,5 RNI CIBLE 2,5 à 3,5 Référer au Augmenter la de 10 15 % dans 7 jours sous Même. dans 4 semaines Diminuer la de 5 15 % dans 7 à 10 jours supra les 24 h au Évaluer risque ou présence de Omettre de 0 à 1 PUIS Diminuer la de 10 15 % dans 5-7 jours supra les 24 h au Évaluer risque ou présence de Référence STAT au Tiré du protocole «Ajustement posologique de la warfarine», CSSSQN (2006). OC-10 Effectuer, selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Page 4 sur 6
Situations de communication avec le Si deux résultats de RNI ne sont pas dans la zone thérapeutique; Lorsque le RNI est non thérapeutique et qu il y a crainte de non-respect du traitement; Si l infirmière dépiste une détérioration de l état de santé de l usager, au moment de l évaluation; Si RNI > 4,5 ou< 1,8 ou 2,2 selon le RNI ciblé; Si présence de signes et symptômes de tels : Saignements Manifestations Interventions Mineurs Épistaxis Ecchymoses Saignement des gencives Mineurs Hémoptysie en filets, non soutenue et sans dyspnée Hématurie Majeurs Symptômes de s intra-abdominaux (douleurs abdominales inexpliquées) Signes de s gastro-intestinaux Sang rouge dans les selles, Selles noires, Vomissements brunâtre (allure grains de café) Signes et symptômes de s intracérébraux Nausée et vomissements Céphalée soudaine et intense Confusion Diaphorèse Évanouissement Référer au traitant ou répondant si persistant malgré RNI dans l intervalle visé. Référer au traitant ou répondant au cours des jours suivants. Référer immédiatement au (traitant ou répondant) ou vers l urgence Tiré de : Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire (2005). Informations complémentaires Si l usager doit recevoir une médication IM concomitante, vérifier auprès du traitant s il maintien cette prescription durant l anticoagulothérapie. Si tel est le cas, l administration IM devrait se faire dans les bras, où il est plus facile d exercer une compression manuelle, de déceler tout signe de et d utiliser des bandages compressifs; Les usagers de plus de 65 ans peuvent présenter une réponse du RNI plus marquée que prévue aux effets anticoagulants de la warfarine; L intervalle thérapeutique du RNI se situe entre 2,0 et 3,0 pour la plupart des usagers. Cependant, elle peut requérir un ajustement selon les risques de et thrombotiques de chaque individu; Le risque de thromboembolie est significatif lorsque les valeurs du RNI < 1,8 ou 2,2 selon les objectifs thérapeutiques visés; Le risque de augmente substantiellement lorsque le RNI est aux environs de 5; Certains aliments, contenant une quantité modérée de vitamine K, peuvent diminuer la réponse à la warfarine. Le tableau 3 de l annexe III (du formulaire d évaluation) indique les aliments courants qui contiennent de la vitamine K ; Les usagers devraient maintenir une alimentation constante. OC-10 Effectuer, selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Page 5 sur 6
Directives pour le pharmacien Validation des s de warfarine, en vue de détecter et de prévenir un problème pharmacothérapeutique, ajustement de la thérapie, le cas échéant ; Communication de toute détérioration de l état de santé de l usager au traitant et à l infirmière effectuant le suivi; Communication, au besoin, avec l infirmière effectuant le suivi de l usager ; Communication de toute interaction médicamenteuse ou autre à l infirmière effectuant le Approbation Approuvé par l exécutif du CMDP: Dre Sophie Claude Présidente du CMDP Date Médecin répondant : Le répondant sera celui qui rédige l ordonnance individuelle - OI - OC-10 Ordonnance individuelle ou son remplaçant. Références Association des pharmaciens du Canada. (2008). Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques. Collège des s du Québec & Ordre des pharmaciens du Québec, (2005). Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire, 46 pages. CSSS de la Petite Patrie et Villeray : Ordonnance collective «Initier la fréquence des prélèvements RNI, le suivi des résultats RNI et l ajustement ponctuel du dosage de Coumadin». CSSS Québec Nord. (2006). Protocole PCP-1 : Ajustement posologique de la warfarine. Lacasse, M., & Descarreaux, M.C. (2007). Warfarine, à vos marques prêts partez! Le Médecin du Québec, 42(12), 85-89. Ministry of Health. (2006). Anticoagulation-Warfarin. Clinical Pharmacy Practice Guidelines, Singapore, 24 pages. National Guideline Clearinghouse. (2008). Anticoagulation warfarin. 17 pages. Rhéaume, A.A., St-Pierre, S., & Côté, S. (2006). Suivi conjoint de la clientèle anticoagulée, GMF Duchâtel, 16 pages. Wang, Y. (2001). Les hauts et les bas du Coumadin : Quand les médicaments et les produits naturels s en mêlent! Pharm As Tu Lu? Département de pharmacie Cité de la Santé de Laval, 4(2), 4 pages. OC-10 Effectuer, selon une ordonnance, le suivi d anticoagulothérapie relatif à la prise de warfarine (Coumadin MC ) Page 6 sur 6