Analyse systémique d une infection du site opératoire, utilisation de la méthode ALARM Dr Hélène Favre, DOQRU HCL Dr Jacqueline Grando, UHE GHE HCL JPRI 19 Novembre 2013
Contexte Démarche gestion des risques a posteriori HCL 2009 Signalement des EI et charte de confiance Formations à la Gestion des risques «mixtes» inscrites aux plans de formation continue médical et paramédical Mise en place de RMM dans les secteurs à risques (HAS V2010) 2
Objectif et moyens Réduire le risque de survenue d une infection Rechercher les facteurs contributifs Définir un plan d actions préventif 3
Plusieurs méthodes d analyse systémique de causes des évènements indésirables, une approche commune AMDEC ORION REMED ALARM (Association of Litigation and Risk Management ) : méthode préconisée aux HCL utilisée pour l analyse d accidents médicaux graves, pour des «presque accidents» ou pour des événements exemplaires en termes d enseignement part du principe qu un évènement indésirable résulte presque toujours de l imbrication de nombreuses erreurs en chaîne et pas seulement d une erreur humaine permet la recherche et l analyse des causes et des facteurs contributifs grâce à une approche systématique et organisée par grandes familles 4
Quand utiliser la méthode ALARM? RMM Analyse institutionnelle d EI potentiellement graves ou significatifs Enquête sur la survenue d une ISO 5
Recommandations HAS pour l analyse systémique des EI Étape 1. Présentation du cas Questions : Qu'est-ce qui est arrivé? Quand est-ce arrivé? Où est-ce arrivé? Objet : Description chronologique des faits, complète, précise et non interprétative Étape 2. Recherche et identification de problème(s) de soins Questions : Comment est-ce arrivé? Quel(s) est (sont) le(s) problème(s) rencontré(s)? Objet : Identification du (des) problème(s) rencontré(s), des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins Étape 3. Recherche de causes ALARM Questions : Pourquoi cela est-il arrivé? Qu'est-ce qui a été nécessaire pour que cela arrive? Objet : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré Étape 4. Proposition d'un plan d'action Questions : Quels changements mettre en œuvre? Objet : Mise en œuvre et suivi d'actions d'amélioration de la qualité et de la sécurité Actions à mettre en œuvre pour améliorer la qualité et la sécurité des soins? (hiérarchisation, généralisation, suivi, communication et information des équipes)
ALARM Grille générique HAS, versions courte et commentée 7 familles de facteurs contributifs : Facteurs liés au patient Facteurs liés aux tâches à accomplir Facteurs liés contexte individuel Facteurs liés à l équipe Facteurs liés à l environnement de travail Facteurs liés à l organisation et au management Facteurs liés au contexte institutionnel 7 Adaptation au contexte chirurgical : 3 réunions (Dr C Chapuis, Dr J Grando, Dr H Favre) Test items avec cas réel
8 Grille ALARM ISO
9 Grille ALARM ISO
Exemple 1 : aspergillose après neurochirurgie Patiente de 30 ans, sans ATCD, particulier opérée d un cavernome cérébral 3 semaines après l intervention, survenue d une aspergillose invasive avec méningite Infection gravissime et inhabituelle Analyse immédiate : Etude du parcours de la patiente Interview du chirurgien, du réanimateur, des IDE et ASD Consultation du dossier patient et infirmier 10
Facteurs contributifs Facteurs liés à l environnement de travail Travaux de maçonnerie importants dans le service d imagerie Facteurs liés au patient HTIC liée à l œdème cérébral corticothérapie Facteurs individuels (personnels) corticothérapie prolongée dose très importante Risque lié aux travaux immédiatement trouvé : en post-opératoire la patiente a traversée une zone de travaux non protégée Rôle du traitement mis en évidence grâce à la grille 11
Plan d actions Discussion des posologies et durée des traitements corticoïdes après neurochirurgie avec les médecins réanimateurs et chirurgiens Recommandations écrites Reconnaissance du risque aspergillaire à l Hôpital Neurologique du fait des ttts immunosuppresseurs au long cours ou a forte dose Meilleure gestion des travaux par Services Techniques et EOH 12
Exemple 2 : Médiastinite après chirurgie cardiaque Patient de 40 ans sans ATCD particulier opéré d un remplacement valvulaire aortique survenue d une médiastinite à Staphylococcus aureus à J10 Infection grave inhabituelle sur un terrain simple Analyse immédiate Interview du chirurgien, de l anesthésiste, du patient, des IDE et ASD Consultation du dossier patient et infirmier 13
Facteurs contributifs Facteurs liés au patient : marginal et opposant Facteurs liés aux procédures opérationnelles : pas de traçabilité de la PPO Risque lié aux patient immédiatement mis en évidence lors de l interview des IDE/ASD : hygiène précaire et patient opposant qui refuse de se doucher Absence de traçabilité de la douche ou toilette pré-opératoire mis en évidence grâce à la grille 14
Plan d actions Fiche de Traçabilité de préparation pré-opératoire Version 1 Date de validation: 29/05/08 Intervention Date de l'intervention Etiquette Patient Programmée En urgence En ambulatoire Examen interventionnel.. /.. /.. Hôpitaux de Lyon *Pour chaque activité du tableau ci-dessous, l'ide ou l'asd qui a effectué le soin s'identifie par ses initiales et coche la case appropriée (NA = non adapté) Service/Bloc Items NA OUI NON Mise en place d une traçabilité de la préparation cutanée pré-opératoire (PPO) ou de son refus par le patient La veille de l'intervention L'autorisation d'opérer (mineur ou majeur protégé) est signée Le bracelet d'identification est mis en place Vernis et piercing sont ôtés La douche ou toilette pré-opératoire est réalisée Le shampooing est réalisé La dépilation de la zone est réalisée si nécessaire L'hygiène bucco-dentaire et/ou soins de bouche sont réalisés La décontamination nasale est réalisée si Prescription Médicale ou protocole établi La literie et la tenue sont propres Le patient est à jeun Le patient a uriné La douche ou toilette pré-opératoire est réalisée Le shampooing est réalisé La dépilation de la zone est réalisée si nécessaire L'hygiène bucco-dentaire et/ou soins de bouche sont réalisés Le jour de l'intervention La décontamination nasale est réalisée si Prescription Médicale ou Protocole établi Les bijoux, prothèses auditives - dentaires - lentilles de contact sont ôtés La literie et la chemise d'hôpital sont propres Présence d'étiquettes/ patient Présence carte de groupe (EFS) + ACI Présence du dossier de soins Au bloc opératoire avant l'intervention L'identité du patient est vérifiée à l'entrée en salle d'intervention Le côté ou le site à opérer est signalé et contrôlé 15 Remarques complémentaires si besoin
Conclusion Exhaustivité de la grille permettant d investiguer l ensemble des facteurs contributifs Discussion des résultats de manière pluri professionnelle et toutes spécialités confondues Conclusions toujours accompagnées de plan d actions Capitalisation de l expérience en élaborant un REX présenté en cas de besoin 16
Conclusion Grille ALARM ISO à disposition Mise en place dans les services facilitée par les cellules qualité Validation du DPC : 17
A propos du DPC Une définition unique pour l ensemble des professionnels de santé Art 59 - Loi «Hôpital, Patients, Santé, Territoires» du 21 juillet 2009 Le développement professionnel continu (DPC) a pour objectifs : l évaluation des pratiques professionnelles (EPP) le perfectionnement des connaissances (FMC) En visant : l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins la prise en compte de priorités de santé publique la maitrise médicalisée des dépenses de santé Le DPC constitue une obligation pour tous les professionnels de santé : médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, pharmaciens, infirmiers, paramédicaux # 1.700.000 Professionnels de santé / an 18 Il concerne les professionnels inscrits à l ordre ou non
Définition DPC : mentions communes aux professionnels Le développement professionnel continu comporte l analyse par les professionnels, de leurs pratiques professionnelles ainsi que l acquisition ou l approfondissement de connaissances ou compétences. Il constitue une obligation individuelle et s inscrit dans une démarche permanente et collective Les professionnels satisfont à leur obligation annuelle de DPC dès lors qu ils participent à un programme de DPC 19 Ce programme DPC doit : être conforme à une orientation nationale ou régionale de DPC comporter des méthodes validées par la HAS être mis en œuvre par un organisme de DPC enregistré