c M Zins, I Boulay-Coletta, Y Geffroy(*) Groupe hospitalier Paris Saint Joseph (*) HIA Laveran, Marseille
Pathologie fréquente et grave Mortalité: 3-10%, jusqu à 40%... Mortalité liée au «resaignement» Prise en charge initiale sous-optimale Un traitement local hémostatique impose de localiser le site hémorragique Localiser le saignement de manière précise et rapide est un enjeu essentiel Lee EW, Tech Vasc Interv Radiol 2005 Walsh RM, J Gastrointest Surg 1999
Rôle clé ++ Du Diagnostic au Traitement Approche multidisciplinaire Gastro, Chirurgien, Réanimateur Doit localiser le saignement actif ++ Faire le diagnostic étiologique Lee EW, Tech Vasc Interv Radiol 2005 Walsh RM, J Gastrointest Surg 1999
Objectifs Les clés du diagnostic topographique et étiologique reposent en imagerie sur la maîtrise des 3 points suivants Connaître la technique d exploration par scanner d une HDA Savoir identifier un saignement actif Connaître les principales étiologies selon le site du saignement
Hémorragies artérielles ou veineuses ++ Hémorragies hautes/basses Ligament Treitz 30% d origine basse, sujet âgé Clinique (sang rouge, melena) peu précise Nombreuses anastomoses AMS/ TC/ AMI Embolisation risque «faible» Ligament de Treitz Laing CJ, Radiographics 2007 Peura DA, Am J Gastroenterol 1997
Endoscopie digestive haute +++ Examen de référence pour déterminer l origine haute ou basse Permet un traitement local en cas de saignement haut Rôle limité pour l imagerie Coloscopie Rôle diagnostique limité: échecs++
TDM Examen de référence en cas d échec de l endoscopie Examen très performant Sensibilité: 79 à 100%, Précision dg étiologique: 80-85% Seuil de détection du saignement actif 0.3 ml/min versus 0.5 ml/min pour l Artériographie Plus de place pour l angiographie diagnostique ++ Scheffel H, Eur Radiol 2007 Kuble WG, Radiology 2003 Marti M, Radiology 2012 Yoon W, Radiology 2006 Ernst O, Eur Radiol 2003
Le plus vite possible Doit impérativement être réalisé durant l épisode aigu problème des saignements intermittents Ne pas hésiter à refaire le scanner si le saignement persiste même quelques heures après un premier scanner normal Sos TA, Am J Roentgenol 1978
Examen triple phase Pdc à 350mg/mL, volume: 1.5ml/kg, débit: 4ml/sec Pitch Tube voltage Rotation time Epaisseur nominale Interval de Reconstruction Sans IV 1.375 120 kv 0.7 sec 5 mm 5 mm Phase Artérielle 1.375 120 kv 0.7 sec 1.25 mm 1.25 mm Phase Portale 1.375 120 kv 0.7 sec 1.25 mm 1.25 mm
Examen triple phase Pas de balisage positif +++
Examen triple phase Pas de balisage positif +++ Pas de balisage négatif Risque de dilution du PdC
Analyse du Scanner L analyse du scanner repose sur les 3 points suivants 1 ère Etape Detection et localisation du saignement 2 ème Etape Analyse vasculaire 3 ème Etape Recherche de la cause
Extravasation de PdC dans la lumière digestive Plage Hyperdense > 90 UH Apparaît au temps artériel Se majore au temps portal +++
Pièges Toujours vérifier le passage sans Injection Clips, médicaments, stercolithes +++ Stuber T. Abdom Imaging 2008
Pièges Toujours vérifier le passage sans Injection Clips, médicaments, stercolithes +++ Stuber T. Abdom Imaging 2008
Pièges Toujours vérifier le passage sans Injection Clips, médicaments, stercolithes +++ Stuber T. Abdom Imaging 2008
MPR et MIP Détermine l artère à l origine du saignement Cartographie vasculaire préthérapeutique Bilan vasculaire pré-thérapeutique
Examen Irradiant A mettre en balance avec l âge souvent élévé des patients et le rapport bénéfice /risque Modalité uniquement diagnostique Echec en cas de débit insuffisant +++
Saignement digestif HAUT Causes de HDA haute Pourcentage de cas Erosion muqueuse ou ulcère 55-74 Varices œsophagiennes ou gastriques 5-14 Syndrome de Mallory-Weiss 2-7 Lésion vasculaire 2-3 Lésion tumorale 2-5
Dr Catherine Riderau-Zins CHU Angers
Dr Catherine Riderau-Zins CHU Angers
Saignement digestif aigu iatrogène, post-sphinctérotomie (extraction de lithiase ampullaire)
MDCT of a 39-year-old male patient with massive hematemesis Unenhanced (a), arterial phase (b) and MIP (c) transverse images show an active contrast material extravasation into the duodenum (white arrows) dueto an erosive lesion of the duodeno-pancreatic artery (red arrow) in an acute pancreatitis
Portal-venous phase MDCT transverse image (a), coronal MIP (b) and sagittal volume rendering image (c) of a 73-year-old male patient with AGB Duodenal hematoma (white arrows) due to increased output in voluminous duodeno-pancreatic arcades (red arrows) consecutive to a severe coeliac trunk compression by the arcuate ligament of the diaphragm (yellow arrow)
Saignement digestif BAS Causes de HDA basse Pourcentage de cas Diverticule 20-55 Angiodysplasie 3-40 Lésion tumorale 8-26 Iléite ou colite 6-22 Lésion anorectale bénigne 9-10
Saignement d origine diverticulaire
Saignement d origine diverticulaire
Saignement d origine diverticulaire au niveau du jéjunum c
Angiodysplasie
a b Adénocarcinome du jéjunum Dr Catherine Riderau-Zins CHU Angers
«Chute d escarre»
J 10 post resection de polype: «Chute d escarre»
Le scanner est l examen radiologique de 1 ère intention qui doit être réalisé durant l épisode aigu de saignement selon un protocole triphasique La visualisation d une extravasation au scanner permet un diagnostic topographique de certitude du saignement Hémorragie digestive aiguë Les principales étiologies sont les diverticules, les angiodysplasies, les tumeurs, les anévrismes, les maladies inflammatoires digestives et les ischémies coliques L artériographie ne doit plus être réalisée en première intention mais seulement dans un but thérapeutique