À conserver par les demandeurs Notice pour remplir votre demande de prime à l insertion Mémo Notez ici les éléments à ne pas oublier : Votre contact chez votre partenaire de l Agefiph (Cap Emploi, Maison Départementale des Personnes Handicapées, Pôle Emploi ) :...... Son numéro de téléphone :... Votre contact à l Agefiph :... Date d envoi de votre dossier à l Agefiph :... Numéro de votre dossier Agefiph :... (il vous sera communiqué dans un courrier que vous recevrez prochainement) Autres informations utiles à conserver :...... Comment se passe l attribution de la prime? > Votre dossier doit être adressé, complété et signé, accompagné des justificatifs demandés, à l adresse suivante : Centre de Traitement AGEFIPH TSA 30001 41013 BLOIS Cedex. > Nous vérifierons que votre demande remplit les conditions d attribution de la prime. > Si des justificatifs manquent, nous vous les demanderons par courrier. > La décision vous sera notifiée par courrier : dans le cas d un avis favorable, vous recevrez un avis de virement de la prime ; dans le cas d un avis défavorable, vous recevrez un courrier expliquant le motif de refus. Réception dossier Agefiph Vérification pour chacun des demandeurs Critères d attribution remplis pour chacun des demandeurs? Si oui, versement de la prime par virement bancaire Apprentissage ou professionnalisation : le cas échéant, un courrier informera l employeur des versements ultérieurs Classement dossier après paiement complet Sinon, un courrier expliquera le refus En savoir plus :

Comment remplir votre demande de prime à l insertion Agefiph? Employeur : > Raison sociale : indiquez la dénomination sociale de l établissement où travaille le salarié handicapé. > Siret : inscrire le numéro de Siret (14 chiffres) identifiant l établissement. > Code NAF 2008 : indiquer le code APE ou NAF 2008 (4 chiffres et une lettre) concernant l activité principale de l établissement. > Adresse, code postal et ville : indiquez avec précision l adresse postale de l établissement. > Représentant légal : indiquer les nom et prénom du représentant légal. Salarié handicapé : > Civilité : M, Mme, Mlle : cocher la case correspondante. > Nom de naissance : nom de naissance du salarié handicapé. > Nom d usage : à renseigner si différent du nom de naissance (nom marital). > Prénom : prénom courant du salarié handicapé. > Date de naissance : date de naissance du salarié handicapé, exprimée sous forme JJ/MM/AAAA. Exemple : 07/03/1965 pour le 7 mars 1965. > Département de naissance si le salarié handicapé est né en France (métropole, Corse et DOM), indiquer le numéro du département de naissance, sinon (étranger ou TOM) indiquer la valeur 99. Exemple : 24, si le département de naissance est la Dordogne. Statut de l employeur : > Cocher la case correspondant au statut de l employeur. Situation de l employeur : > Effectif de l établissement : indiquer le nombre total de salariés de l établissement. > L établissement emploie-t-il des personnes handicapées? : indiquer le nombre total de salariés handicapés au sein de l établissement en incluant le salarié concerné par la présente demande de prime à l insertion. Nature du handicap : > Handicap mental : à cocher dans le cas d une déficience intellectuelle. > Handicap psychique : à cocher dans le cas d une maladie mentale. > Maladie invalidante : à cocher dans le cas d une maladie respiratoire, digestive, endocrine, infectieuse ou parasitaire. > Déficience motrice : à cocher dans le cas d une maladie ostéo-articulaire, d une affection cérébrale ou médullaire ou neuro-musculaire entraînant des troubles de la motricité notamment des membres supérieurs et inférieurs. > Polyhandicap : à cocher dans le cas d une association de déficiences motrices, intellectuelles voire sensorielles sévères, et entraînant une restriction importante de l autonomie. Niveau de formation : > Pas de formation allant au-delà de la scolarité obligatoire : case à cocher si vous avez interrompu vos études après le certificat d études ou à 16 ans. Organisme ou partenaire de l Agefiph intervenu sur ce dossier : > Cette rubrique est à compléter dans le cas où un organisme ou un service partenaire de l Agefiph vous a aidé à compléter votre dossier. Catégorie de poste : > Cocher la case correspondant à la catégorie socioprofessionnelle du poste de travail occupé par le salarié handicapé embauché.

Justificatifs Quels justificatifs faut-il joindre à votre demande? La copie du contrat de travail signé de l employeur et du salarié handicapé, mentionnant la date d embauche, la durée hebdomadaire de travail (ou durée annualisée), la durée du contrat de travail. La copie du bulletin de salaire du 1 er mois de travail effectif : en cas d embauche après le 10 du mois, adresser le bulletin de salaire du mois suivant. La copie du justificatif du statut de personne handicapée selon l article L5212-13 du Code du Travail, en vigueur au jour de l embauche : notamment Reconnaissance Travailleur Handicapé, rente d accident du travail, pension d invalidité, carte d invalidité, Allocation Adulte Handicapé. Les relevés d identité bancaire de l employeur et du salarié handicapé. La copie de l avis d aptitude médicale à l embauche (volet employeur). En cas de tutelle ou de curatelle à l égard du salarié, la copie du jugement de tutelle et le relevé d identité bancaire du tuteur ou de l association tutélaire. Le cas échéant, une attestation de l employeur certifiant qu il ne bénéficie pas d une subvention de l Etat pour l aide au poste (entreprise adaptée) ou l aide au poste d insertion (organisme d insertion par l activité économique). Le cas échéant, le formulaire Prime Initiative Emploi dûment complété et signé par l employeur et le Conseiller Cap Emploi/Pôle Emploi / Mission Locale, et/ou le formulaire Majoration Bénéficiaire Minima Sociaux complété et signé par le salarié handicapé. L Agefiph se réserve la possibilité de demander toutes pièces justificatives complémentaires. N oubliez pas de signer le dossier au verso et de joindre tous les justificatifs demandés!

CONDITIONS GENERALES À CONSERVER Article 1 Conditions d attribution de la subvention En vertu des lois n 87-517 du 10 juillet 1987 et n 2005-102 du 11 février 2005, l Agefiph peut attribuer une subvention forfaitaire : A l employeur du secteur privé et du secteur public industriel et commercial qui embauche une personne handicapée bénéficiaire de l obligation d emploi (au sens de l article L5212-13 du Code du Travail). A la personne handicapée qui fait l objet de cette embauche, et qui n a pas déjà bénéficié antérieurement d une prime à l embauche ou d une aide à l apprentissage ou à la formation en alternance de la part de l Agefiph. La demande de subvention devra parvenir à l Agefiph au plus tard 6 mois après la date d embauche, aucune dérogation ne sera accordée après ce délai. Pour bénéficier de l attribution de la subvention, la relation contractuelle entre l employeur et la personne handicapée embauchée devra être en cours d exécution (la subvention ne pourra être versée si le salarié n est plus dans l emploi ou s il est en cours de préavis) et faire l objet d un contrat de travail pour une durée de travail hebdomadaire au moins égale à 16 heures : à durée indéterminée Ou à durée déterminée d une durée minimale de 12 mois. La subvention est accordée sous réserve de l approbation par l Agefiph, des pièces justificatives transmises. Article 2 - Obligations de l employeur L employeur s engage à embaucher de manière effective la personne handicapée, et à assumer à cet effet la totalité des obligations légales et réglementaires afférentes au contrat de travail. Article 3 - Contrôle et évaluation de l action À des fins d évaluation, l Agefiph peut être amenée à communiquer des informations contenues dans le présent dossier à des prestataires mandatés pour réaliser des études ou évaluations, sans préjudice de l exercice du droit d accès ouvert aux personnes concernées et mentionné en bas de page. L Agefiph se réserve le droit d évaluer la réalité de l action et/ou d en contrôler, sur place ou sur pièces les conditions d exécution. L employeur et le salarié s engagent à produire les pièces justificatives les concernant. Le contrôle pourra intervenir à tout moment à partir du versement de la subvention et dans un délai de trois ans à compter de la date du premier versement. Article 4 - Montant et modalités de versement de la subvention Le montant et les modalités de versement de la subvention seront ceux arrêtés par la décision du Conseil d Administration de l Agefiph, en vigueur à la date de réception de la demande. Article 5 - Responsabilité solidaire L employeur et le salarié, cosignataires de la demande de subvention, seront considérés comme responsables conjointement et solidairement vis-à-vis de l Agefiph, du respect de toutes les obligations visées à leur charge et de l exactitude des déclarations et informations produites. Toutefois, en cas de fraude caractérisée, l une ou l autre des parties pourra être exonérée de toute responsabilité si elle justifie qu elle n a pas participé ou connu la fraude de l autre partie, ou qu elle en a été victime. Article 6 - Cas de restitution de la subvention L Agefiph pourra demander la restitution de la subvention notamment dans l une ou l autre des hypothèses suivantes : Inobservation de l une quelconque des dispositions résultant des présentes conditions générales, Obstruction de quelque manière que ce soit au contrôle visé à l article 3. L employeur et/ou la personne handicapée seront alors tenus de restituer à l Agefiph tout ou partie de la subvention dans un délai de 15 jours à compter de la réception d un courrier de mise en demeure adressé en recommandé avec accusé de réception. Juin 2010 - K Design Impression (06 07 80 63 98) Article 7 - Portée des conditions générales Ces conditions générales ont vocation à régir, à l égard de chacune des parties signataires des présentes, toutes demandes de primes à l insertion à venir. Seule une modification des présentes conditions générales donnera lieu à un nouvel accord du Contractant. Les informations communiquées dans ce dossier font l objet d un traitement informatique qui a obtenu l avis favorable n 252219 de la Commission Nationale Informatique et Liberté depuis le 21 octobre 1991. En application de l article 27 de la loi du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification sur les données vous concernant. Vous adresserez vos demandes au Siège de l Agefiph (192 avenue A. Briand 92226 Bagneux Cedex).