ORDONNANCE COLLECTIVE OC-2013-1 Rédigée par : Barbara Harvey, conseillère en soins infirmiers et Maryse Mathieu, conseillère clinicienne en soins infirmiers. Date d entrée en vigueur : 2013-10-24 Date de révision : 2014-12-02 Prochaine révision prévue : 2016 Initier une radiographie pulmonaire chez l usager ayant un résultat de test cutané à la tuberculine (TCT) positif PROFESSIONNELS HABILETÉS *À EXÉCUTER L ORDONNANCE Les infirmières du CSSS de la Vieille-Capitale* qui possèdent les connaissances et les compétences nécessaires à l application de l ordonnance collective et qui travaillent dans les programmes ou les directions identifiés par un X ou spécifié par un secteur: * Le personnel d agence est exclu de cette ordonnance collective. Programmes ou directions 1 SGS C.H. ASM FEJ SAD SSG UMF Autres X* * Infirmières en maladies infectieuses et Clinique des réfugiés. ACTIVITÉS RÉSERVÉES DE L INFIRMIÈRE Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Initier des mesures diagnostiques, selon une ordonnance. RÉFÉRENCE À UN PROTOCOLE ET FORMULAIRE Oui * Non *Protocole d immunisation du Québec (PIQ) PERSONNES OU SITUATIONS CLINIQUES VISÉES PAR L ORDONNANCE Usager qui présente un résultat de test cutané à la tuberculine (TCT) positif. Le TCT doit avoir été effectué dans un but de dépistage (usager asymptomatique) et non de diagnostic (usager symptomatique). 1 SGS : Services gériatriques spécialisés (unité transitoire de récupération fonctionnelle (UTRF) et équipe de consultation spécialisée en gériatrie et en gérontopsychiatrie (ECSGG)) C.H. : Centre d hébergement ASM : Adulte santé mentale (équipe de suivi d intensité variable(siv), service régional en santé mentale (SRSM), services intégrés de dépistage et de prévention-services à bas seuil d accessibilité SIDEP-SABSA, santé publique) FEJ : Famille Enfance Jeunesse (0-4 ans, scolaire, clinique jeunesse, santé au travail) SAD : Soutien à domicile (secteur régulier, DI-DP-TED, centre de jour, services alternatifs à l hébergement) SSG : Service de santé généraux et de santé publique (services courants, clinique de santé des immigrants, cliniques externes spécialisées, prévention et contrôle des infections) UMF : Unité de médecine familiale
OC-2013-1 Page 2 sur 5 Initier des mesures diagnostiques chez l usager ayant un résultat de TCT positif INDICATION ET CONDITION D INITIATION Usager ayant eu un résultat de TCT positif nécessitant une investigation. INTENTION THÉRAPEUTIQUE Initier rapidement l investigation médicale par une radiographie pulmonaire. Réduire les délais dans le processus de référence à la consultation médicale. CONTRE INDICATION Aucune. LIMITES / RÉFÉRENCES AU MÉDECIN Grossesse. Présence de signes et symptômes compatibles avec une tuberculose active : o Toux qui dure depuis plus de trois o Faiblesse ou fatigue extrême; semaines; o Perte d appétit; o Douleur au niveau du thorax; o Perte de poids; o Toux productive avec o Frissons; expectorations sanguinolentes ou de o Fièvre; mucus; o Sueurs nocturnes. DIRECTIVES INFIRMIÈRES Interpréter le résultat du TCT selon le PIQ. Évaluer la situation de santé de l usager (rechercher les signes et symptômes de tuberculose active). Prendre un rendez-vous pour l usager avec le médecin qui assurera le suivi de la radiographie pulmonaire. Remplir le formulaire de liaison pour la radiologie en y précisant le nom du médecin qui assurera le suivi du résultat. Remettre le formulaire à l usager et le diriger vers une clinique de radiologie. Compléter le questionnaire TCT positif (autre que contact Tb) et obtenir l autorisation de l usager à communiquer des renseignements confidentiels, soit son résumé de dossier, au médecin qui assurera le suivi. Faire suivre les formulaires et documents suivants au médecin qui assurera le suivi : o Informations relatives à l évaluation et à la prise en charge d une personne ayant un résultat de TCT positif; o Lettre de référence et évaluation médicale; o Résumé du dossier médical de l usager relatif à l épisode de soins actuel. Dispenser l enseignement requis à l usager.
OC-2013-1 Page 3 sur 5 Initier des mesures diagnostiques chez l usager ayant un résultat de TCT positif RÉFÉRENCES Agence canadienne de santé publique. (2013). Normes canadiennes pour la lutte antituberculeuse. Ottawa : Gouvernement du Canada. Agence canadienne de santé publique. (2008). Fiche d information sur la tuberculose. Ottawa : Gouvernement du Canada. MSSS. (2012). Guide d intervention pour la tuberculose. Québec : Gouvernement du Québec. Ministère de la Santé et Services Sociaux. (2012). Protocole d immunisation du Québec. Québec : Gouvernement du Québec.
Demande d une radiographie du poumon Formulaire de liaison pour la radiologie Cette case doit contenir : N O dossier, Nom et prénom, Date de naissance (aaaa-mm-jj). Réf. OC «Initier une radiographie pulmonaire chez l usager ayant un résultat de test cutané à la tuberculine (TCT) positif» J ai procédé à l évaluation de la personne ci-haut mentionnée : Une radiographie du poumon est requise suite à un TCT positif chez l usager asymptomatique L usagère n est pas enceinte Le consentement a été obtenu si usager de moins de 14 ans Date Nom de l infirmière Signature de l infirmière No de permis de l OIIQ Téléphone Fax Médecin qui assurera le suivi : No de permis : Téléphone Fax Médecin répondant de l ordonnance collective : Dre Pascale Cholette No de permis : 82088 Téléphone : 418 529-2572, poste 44435 Note : Veuillez contacter l infirmière responsable de l intervention ou du suivi avant de vous référer au médecin ou à l infirmière praticienne spécialisée en soins de première ligne (IPSPL). CLSC de la Basse-Ville 50, rue Saint-Joseph Est Québec (Québec) G1K 3A5 Téléphone : 418 529-2572 CLSC de L Ancienne-Lorette 1320, rue Saint-Paul L Ancienne-Lorette (Québec) G2E 1Z4 Téléphone : 418 651-2572 CLSC de Cap-Rouge-Saint-Augustin 1100, boul. de la Chaudière, bureau. 115 Case postale 75098, succ. Cap-Rouge Québec (Québec) G1Y 3C6 Téléphone : 418 651-2572 CLSC de Limoilou 1405, chemin de la Canardière Québec (Québec) G1J 0A7 Téléphone : 418 529-2572 CLSC des Rivières 900, boul. Wilfrid-Hamel Québec (Québec) G1M 2R9 Téléphone : 418 688-9212 CLSC de Sainte-Foy-Sillery 3108, chemin Sainte-Foy Québec (Québec) G1X 1P8 Téléphone : 418 651-2572 CLSC de la Haute-Ville 55, chemin Sainte-Foy Québec (Québec) G1R 1S9 Téléphone : 418 641-2572 CLSC de Sainte-Foy-Sillery Place Iberville III 2960, boul. Laurier, bureau 400 Québec (Québec) G1V 4S1 Téléphone : 418 651-2572 CLSC de la Haute-Ville Édifice Courchesne 383, chemin Sainte-Foy Adresse postale : 55, chemin Sainte-Foy Québec (Québec) G1R 1S9 Téléphone : 418 641-2572 UMF Haute-Ville 55, chemin Sainte-Foy Québec (Québec) G1R 1S9 Téléphone : 418 682-7594 UMF Laurier Édifice Le Delta 2 2875, boul. Laurier, 4 e étage Québec (Québec) G1V 2M2 Téléphone : 418 654-2701 UMF Laval 2690, chemin des Quatre-Bourgeois Québec (Québec) G1V 0B7 Téléphone : 418 656-4795 UMF St-François-d Assise 10, rue de l Espinay Québec (Québec) G1L 3L5 Téléphone : 418 525-4351 GF-280 DEMANDE D UNE RADIOGRAPHIE DU POUMON - FORMULAIRE DE LIAISON POUR LA RADIOLOGIE 5508305
OC-2013-1 Page 5 sur 5 Initier des mesures diagnostiques chez l usager ayant un résultat de TCT positif PROCESSUS D ÉLABORATION ET D ADOPTION Agnès Gaudreault Directrice des soins infirmiers 2013-10-24 Date Dr Alain-Philippe Lemieux Directeur général adjoint des affaires universitaires et cliniques, et des services professionnels 2013-10-24 Date Dr Serge Bordeleau Président du CMDP 2013-10-24 Date Adopté par le CMDP 2013-10-24
Annexe 1 IDENTIFICATION TCT Positif (autre que contact Tuberculose) Cette case doit contenir : dossier, nom et prénom, date de naissance (aaaa-mm-jj). Nom Date de naissance (aaaa/mm/jj) Sexe M F Pays de naissance Prénom Année d arrivée au Canada Adresse Téléphone (résidence) Travail Cellulaire Courriel HISTOIRES ANTÉRIEURES D EXPOSITION À LA TUBERCULOSE Contact antérieur avec un cas de TB Non Oui Année Prise de médication contre la TB Non Oui Prophylaxie Traitement Séjour dans un pays endémique Non Oui Pays Durée TCT antérieur Non Ne sait pas Oui Date du dernier TCT connu (aaaa/mm/jj) Résultat mm Vaccination au BCG Non Oui Année ou Âge INDICATION DU TCT Stagiaire de la santé Bénévole d établissement de soins de longue durée Travailleur de la santé Employé, stagiaire ou bénévole dans un refuge ou autre service pour la personne itinérante Travailleur en milieu carcéral Condition d immunosuppression RÉSULTAT DU TCT Date (aaaa/mm/jj) SUIVI Aucun suivi nécessaire Référence pour radiographie pulmonaire Référence pour évaluation médicale Détenu (e) Autre Résultat mm J autorise à transmettre les informations pertinentes relatives à l épisode de soins ci-haut mentionné au médecin qui assurera le suivi. X signature Signature de l infirmière Date GF-279 TCT positif (autre que contact tuberculose) 5508304
Annexe 2
Annexe 3 Québec, le Objet : Référence d une personne avec un TCT positif Docteur, Nous vous référons pour une évaluation médicale puisque cette personne a eu un résultat de TCT (test cutané à la tuberculine) positif, et qu elle vous a identifié comme étant son médecin traitant. Vous trouverez les documents suivants qui pourront vous être utiles lors de votre visite médicale auprès de cette personne : - Questionnaire d enquête auprès de la personne référée; - Informations relatives à l évaluation et à la prise en charge d une personne ayant un résultat de TCT positif. Si vous désirez des informations supplémentaires au sujet de la personne référée, vous pouvez contacter le signataire de cette lettre. Pour des questions ou des précisions sur la tuberculose en général, ou pour discuter de la conduite à tenir à la suite de votre évaluation médicale, vous pouvez contacter, à la Direction régionale de santé publique, le docteur Jasmin Villeneuve au 418 666-7000 poste 364. Nous vous remercions de votre collaboration. Signature du référant : Nom du référant : Établissement : Téléphone : Télécopieur : Date : Direction régionale de santé publique 2400, avenue d Estimauville Québec (Québec) G1E 7G9 Téléphone : (418) 666-7000 Télécopieur : (418) 666-2776 MAJ 14 décembre 2010