Réservé aux services de la F.M.W.B.

Réservé aux services de la F.M.W.B. Dossier reçu en ordre : Oui Non le... Paiement reçu le... Référence : 1.10.02... 15,00 1.07.09... 1.10.09... 2.07.09... 2.07.19... 1.01.01............10,00... Total : F E D E R A T I O N M O T O C Y C L I S T E W A L L O N N E D E B E L G I Q U E Chaussée de Louvain 550/7 1030 BRUXELLES Tél. : 02/736.87.07 Fax : 02/732.14.88 Email : info@fmwb.be Numéro de compte : BE15 0682 2926 9530 DEMANDE DE LICENCE F.M.B. MARATHON 2014 - FMWB Numéro de licence : 2 0 Année dernière licence : Discipline dernière licence : Catégorie / Classe : (*) Mentions qui doivent obligatoirement être complétées afin que la demande de licence soit traitée. Les demandes de licences incomplètes seront renvoyées aux clubs et traitées ultérieurement. Nom * Prénom * Adresse * N * bte C. postal * Commune * Téléphone Fax : Numéro de compte : - - Sexe : M / F (**) Date de naissance * / / Lieu * Nationalité * Adresse E-Mail : Type de licence * Internationale Je souhaite recevoir ma licence par envoi recommandé et paye le montant supplémentaire de 13,00 Licences UEM FIM * Championnat du monde (FIM) Championnat Continental (UEM) Rallye Marathon : Epreuve :.. 1 2 3 (**) semaine(s) (**) : entourer votre choix SVP Marque Cylindrée C C Veuillez préciser : 2 Temps 4 Temps CLUB * Numéro 0 0 0 Nom Cachet du club *

Déclaration à lire très attentivement et à signer SVP * Je prends l engagement de respecter les statuts de la FMWB, le code Sportif de la FMB et ses annexes, le Code Sportif International de la Fédération Internationale Motocycliste FIM que je déclare connaître. Je ne suis pas déchu du permis de conduire. Je déclare sur l honneur que la moto utilisée correspond au carnet d immatriculation et à la carte verte d assurance et est conforme au code de la route. Mon casque est homologué pour le code de la route. Je m engage à respecter le code de la route, les consignes et les indications du club organisateur. Je renonce formellement à me pourvoir en justice contre la FMB et tous les organisateurs d une épreuve sportive, à titre personnel ou comme civilement responsable. Je renonce formellement, pour moi et mes ayant droits, à réclamer une indemnité quelconque au coureur qui, en course ou au cours des entraînements officiels, m aurait causé un dommage, si important soit-il. Je déclare avoir pris connaissance des dispositions du décret de la Communauté Française du 20 octobre 2011 interdisant le dopage, et, en conséquence, je m engage sur l honneur à ne pas m adonner à la pratique du dopage et à me conformer strictement aux stipulations du décret précité qui concerne également le personnel d encadrement du sportif. La liste des produits interdits est disponible sur www.dopage.be. Les coureurs souffrant d un état pathologique avéré nécessitant l usage d une substance ou d une méthode interdite doivent d abord obtenir une autorisation d usage à des fins thérapeutiques («AUT») (voir secrétariat FMWB). Les dossiers disciplinaires sont traités pour la FMWB par la Commission Interfédérale Disciplinaire en matière de Dopage. Je déclare informer le Collège Médical de la FMWB de toute blessure grave ou maladie grave survenant dans le cours de cette saison. Le soussigné déclare avoir pris connaissance des directives émises par le Collège pour l environnement de la FMB (Code environnement FIM) et les respectera. Le soussigné reconnaît l importance des règles pour la conservation de la nature et exercera son sport en respectant l environnement. Suite à la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vos données personnelles seront enregistrées dans notre fichier (FMWB, chaussée de Louvain 550/7, 1030 Bruxelles) d administration des membres. Vous disposez d un droit de consultation, de correction et de suppression. Le participant à un Championnat, Prix FIM ou une manifestation internationale, au sens des règlements sportifs FIM, exonère la FIM, la FMNR, les organisateurs et les officiels ainsi que leurs représentants auxiliaires ou employés, de toute responsabilité pour des lésions corporelles ou dommages matériels, directs ou indirects, qui pourraient lui être causés dans le cadre d un championnat, Prix FIM, une manifestation internationale ou d un entraînement en vue de cette manifestation. En outre le participant s engage à dégager la FIM, la FMNR, les organisateurs et les officiels ainsi que leurs représentants, auxiliaires ou employés, de toute responsabilité à l égard de tiers dont il est solidairement responsable. Tout recours aux tribunaux ordinaires est exclu contre des décisions définitives rendues par les organes juridictionnels ou l Assemblée Générale de la FIM. Pareilles décisions doivent être exclusivement soumises à la compétence du Tribunal Arbitral du Sport qui tranchera définitivement le litige, suivant le Code de l Arbitrage en matière de sport. Fait à. Le../../2. Signature, précédée de la mention lu et approuvé (*) En cas de minorité, permission des parents ou tuteurs (1) légalisée par l Administration Communale Je soussigné, Nom : Prénom : Autorise le mineur : Nom : Prénom : A pratiquer les sports motocyclistes. Fait à. Le../../2. Signature du responsable légal Signature et cachet de l Administration communale (1) Biffer les mentions inutiles

ASSURANCES Le décret de la Communauté française du 8 décembre 2006 qui organise le sport en Communauté française stipule que tous les membres des fédérations sportives reconnues en Communauté française doivent être couverts assurance Dommages corporels. Les assurances souscrites pour les coureurs sont inclues obligatoirement dans la licence. Cette assurance fonctionne en remboursement de vos frais. LICENCES FIM (G) Décès : 32.500,00 Invalidité permanente : 65.000,00 (10% de franchise à partir de 20% Invalidité temporaire (revenu journalier, garanti en ce compris l intervention éventuelle de la mutuelle) : Frais médicaux : d invalidité) 30,00 (après 31 jours max. 2 ans) Différence entre tarifs INAMI et intervention de la Mutuelle (max. 2 ans franchise : 25,00 ) Frais médicaux à l étranger : 12.395,00 Rapatriement : 7.500,00 (sauf pour les licences Marathon) LICENCES INTERNATIONALES / UEM (I) Décès : 8.500,00 Invalidité permanente : 35.000,00 (barème officiel belge d application, payable maximum jusqu à 2 ans après l accident) Invalidité temporaire (revenu journalier, garanti en ce compris 30,00 (après 31 jours max. 2 ans) l intervention éventuelle de la mutuelle) : Frais médicaux : Différence entre tarifs INAMI et intervention de la Mutuelle (max. 2 ans franchise : 25,00 ) Frais médicaux à l étranger : 12.395,00 Rapatriement : 7.500,00 (sauf pour les licences Marathon) LICENCES FMB - FMWB (N) Assurance obligatoire pour l Enduro, les Classics, la Course sur Route, le Supermoto et le Motocross (couverture 24h/24) Décès : 8.500,00 Invalidité permanente : 35.000,00 (barème officiel belge d application, payable maximum jusqu à 2 ans après l accident) Invalidité temporaire (revenu journalier, garanti en ce compris 30,00 (après 31 jours max. 2 ans) l intervention éventuelle de la mutuelle) : Frais médicaux : Différence entre tarifs INAMI et intervention de la Mutuelle (max. 2 ans franchise : 25,00 ) N.B. : pas d assurance rapatriement incluse LICENCES FMB - FMWB ( C ) Assurance obligatoire pour le Trial, les Cyclos, les 50 cc, les Minimotos et les Scooters. Décès : 8.500,00 Invalidité permanente : 35.000,00 (barème officiel belge d application, payable maximum jusqu à 2 ans après l accident) Invalidité temporaire (revenu journalier, garanti en ce compris 30,00 (après 31 jours max. 2 ans) l intervention éventuelle de la mutuelle) : Frais médicaux : Différence entre tarifs INAMI et intervention de la Mutuelle (max. 2 ans franchise : 25,00 ) N.B. : pas d assurance rapatriement incluse TYPE C : COUVERTURE UNIQUEMENT PENDANT LES COURSES FMB AINSI QUE SUR LE CHEMIN DE L ALLER ET DU RETOUR L assurance obligatoire est toujours comprise dans le prix de la licence.

CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE * Je soussigné Docteur en médecine à Déclare par la présente avoir examiné d après les modalités établies par le Collège Médical de la F.M.W.B. : Nom : Prénom : Adresse : N Boite Code Postal Localité Et reconnais que cette personne est apte / n est pas apte (*) à pratiquer le sport motocycliste. Je déclare par la présente que celui-ci ne présente aucun défaut physique susceptible de le gêner ou de présenter un danger pour autrui, dans l exercice de son sport. Les coureurs souffrant d un état pathologique avéré nécessitant l usage d une substance ou d une méthode interdite doivent d abord obtenir une autorisation d usage à des fins thérapeutiques («AUT») (voir secrétariat). Fait à le / / Je joins la copie de l'échocardiogramme (1 seule fois) Je joins la copie du certificat médico-sportif (chaque année) Je joins la copie de l électrocardiogramme à l effort (tous les 3 ans) Signature et cachet (*) Biffer la mention inutile INSTRUCTIONS DE LA FIM A PROPOS DES LICENCES «MARATHON» *Art. 09.1 du Code Médical de la FIM : «En complément à l examen médical, un candidat à toute licence en Rallyes Tout Terrain (Championnat du Monde, Prix FIM, manifestations internationales) doit effectuer et passer avec succès un échocardiogramme une fois dans sa vie avant l émission d une licence. En complément à cet échocardiogramme, un électrocardiogramme de tolérance à l effort devra être effectué et passé avec succès tous les trois ans.» En cas de décès, le bénéficiaire de l assurance décès est * Nom : Prénom : Adresse N bte C. postal : Commune :

TARIFS LICENCES MARATHON 2014 FIM Championnat du Monde 1 manifestation Marathon International 1 semaine 645,09 250,09 2 semaines 915,09 370,09 3 semaines 1.125,09 465,09 Tous ces montants comprennent l assurance, la licence et les frais de dossier (à l exception de l assurance rapatriement qui doit être imposée par l organisateur et incluse dans le droit d engagement) Les coureurs qui le souhaitent pourront recevoir leur licence par envoi recommandé moyennant l ajout à ces montants de la somme de 13,00. Il est possible d obtenir un duplicata des licences en cas de perte ou de vol, moyennant payement d un montant de 15,00. A verser sur le compte de la F.M.W.B. BE15 0682 2926 9530 BIC : GKCCBEBB Toute correspondance ou demande d information est à adresser à la Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique, Chaussée de Louvain 550/7 à 1030 Bruxelles ou info@fmwb.be

Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique Chaussée de Louvain 550/7 1030 BRUXELLES Tél : 02/736.87.07 Fax : 02/732.14.88 Email : info@fmwb.be Numéro de compte BE15 0682 2926 9530 DEMANDE DE LICENCE 1 MANIFESTATION INTERNATIONALE FMB 2014 -FMWB Nom : Prénom : Adresse : N : Boite : Code postal : Localité : Date de naissance : / / Numéro de licence : 2 0 Souhaite une licence une manifestation pour participer à l épreuve suivante : Dénomination Lieu Date Discipline Je verse pour ce faire la somme de. au compte BE15 0682 2926 9530 (BIC : GKCCBEBB) de la Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique. Dès réception de ce paiement, la licence une manifestation ainsi que l autorisation de sortie me seront envoyées. Fait à. Le. Signature

INSTRUCTIONS DE LA FIM A PROPOS DES LICENCES «MARATHON» 2014 *Art. 09.1 du Code Médical de la FIM : «En complément à l examen médical, un candidat à toute licence en Rallyes Tout Terrain (Championnat du Monde, Prix FIM, manifestations internationales) doit effectuer et passer avec succès un échocardiogramme une fois dans sa vie avant l émission d une licence. En complément à cet échocardiogramme, un électrocardiogramme de tolérance à l effort devra être effectué et passé avec succès tous les trois ans.» Votre médecin sportif vous aidera à passer ces examens. Collège Médical Le Collège Médical de la Fédération Motocycliste Wallonne de Belgique a établi une liste des médecins sportifs chez lesquels les coureurs désirant prendre une licence peuvent passer une visite médicale sportive. BATAILLE Jean avenue Kennedy 45 1330 Rixensart 02/653.69.22 BONJEAN Olivier Quai du Condroz 8 4020 Liège 04/250.43.93 CROSSET Jean-Charles place général Jacques 3A 4800 Verviers 087/44.70.00 CUYX Marc Quai Orban 14 4020 Liège 04/344.30.38 DE VOS Michel avenue Franklin Roosevelt 127 1200 Bruxelles 02/660.56.88 DEHON Jean avenue Albert 1, 18 4500 Huy 085/25.52.73 KEUTGEN Elmar Neustrasse 48 4700 Eupen 087/55.39.54 LABALUE Philippe route de Beaufays 24 4050 Chaudfontaine 04/368.80.70 LANDENNE Marc Chemin pont de briques 24 5100 Jambes 081/30.66.79 LECOMTE J. (service de médecine du sport hôpital civil) Bvd Paul Janson 92 6000 Charleroi 071/92.23.20 MABILLE Jean-Pol rue Brigade Piron 10 6220 Wangenies 071/81.62.22 MARCHANT Francis rue Fenelmont 255 5020 Champion 081/21.61.06 NIVELLE Frédéric rue F. Lapiere 7 4620 Fléron 04/355.00.04 PARADA Alberto rue de Huy 6 4983 Basse Bodeux 080/68.46.62 PIERREUX Jean Pierre Lenniksteenweg 53 1500 Halle 02/360.01.09 RAMAKERS J. rue de Louveigné 18 4920 Remouchamps 04/384.64.44 ROSOUX J.F. Remparts Saint Christophe 14 4280 Hannut 019/51.41.57 ROSU Béni rue Grétry 149 4020 Liège 04/342.74.53 STEVENS Luc Rue de Chênée 19 4031 Angleur 04/344.54.33 VAN BRUSSEL Luc av. Gribaumont 88 1200 Bruxelles 02/771.52.53 VAN SCHEPDAEL P. chaussée de Wavre 1594 1160 Bruxelles 02/672.75.95 VANDEWALLE Pierre Cour Bel-Air 82 7536 Vaulx 069/84.53.41 VIS Iwan rue de la Ducasse 33A 6860 Vlessart (Léglise) 063/42.37.69 VLOEBERGS Jean rue de Dave 93 5100 Jambes 081/30.39.16 WILLAME Pascal Chée de Charleroi 34 6060 Gilly 071/41.22.11