TIERS PAYANT ETENDU SP SANTE Attention : nos coordonnées ont changé. Association Santé-Pharma CETIP-CEGEDIM - 137, rue d Aguesseau 92641 Boulogne Billancourt Cedex Tél : 01 49 09 29 46 - Fax : 01 49 09 79 25 http://www.spsante.fr G.I.E. SINTIA 2, rue des longs Quartiers 93556 Montreuil Cedex Standard : 01 41 58 90 00 - Fax : 01 41 58 95 89 http://www.sintia.fr
GESTION DES VERSIONS ET HISTORIQUE Responsable de la mise à jour du document : GIE SINTIA Objectif résumé du document Ce document a pour objectif de décrire les échanges et règles de gestion entre les AMC et l opérateur de règlement SP santé, ainsi que les fonctions spécifiques des AMC, dans le cadre du fonctionnement en circuit en boucle avec paiement d autorité. Il est complété par des annexes normatives détaillées. Date d'application Version 29/09/2003 V 2.1 Création du document. Objet de la révision 16/10/2003 V 2.2 Première diffusion aux membres de Santé-Pharma. 09/04/2004 V2.3 Annulation de facture Précisions sur des règles de gestion suite aux remarques et questions des AMC Nouvelle règle concernant les PS non conventionnés prise en compte dans l OGC Dimensionnement des connexions entre AMC et OR 10/11/2004 V2.4 Intégration partielle Note Technique N 4 Compléments sur les règlements relatifs aux annulations de factures Intégration flux PS CCAM papier (radiologues) Précisions et corrections 25/03/2005 V3.0 Prise en compte des nouvelles données 1.40 Annulation de factures avec SESAM Vitale Prise en compte de la CCAM pour les Radiologues Suppression de la liste des états d un PS (SIGPS) Report dans autre document. Suppression du paragraphe concernant l alimentation des flux depuis une saisie papier. Report dans le document CDC OR. 31/01/2011 V3.1 Prise en compte des nouvelles normes d échanges Précisions sur des règles de gestion des Annulations Précisions sur des règles d identification de la catégorie du PS facturant Précisions sur des prélèvements Evolution de la configuration technique des échanges avec le Cetip Prise en compte du TP Hospitalier Compléments sur les règles de gestion (18 euros, TP frontalier, TP optique, )
Page : i TABLE DES MATIERES GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS... 3 1 INTRODUCTION... 5 1.1 OBJET DU DOCUMENT...5 1.2 RAPPEL DU CONTEXTE...5 2 SPECIFICATIONS DES ECHANGES... 7 2.1 CINEMATIQUE DES FLUX...7 2.1.1 Fonctionnement normal (respect des délais)...7 2.1.2 Fonctionnement en cas de non respect des délais par l AMC...8 2.1.3 Fonctionnement hors délai et croisement de messages...9 2.1.4 Cinématique des annulations de demandes de remboursement...9 2.1.5 Cinématique des rejets...15 2.1.6 Circuits financiers...15 2.2 CINEMATIQUE DES DONNEES SPECIFIQUES DANS LES FLUX...15 2.2.1 Gestion des codes AMC...15 2.2.2 Identifiant AMC du compte bancaire...16 2.2.3 Gestion des données de contexte...16 2.2.4 Zone libre AMC...17 2.2.5 Cinématique de mise en œuvre des données spécifiques...17 2.3 NORMES DES ECHANGES OR - AMC...18 2.3.1 Option norme DRE...19 2.3.2 Option Norme décompte NOEMIE...20 2.3.3 Remarques sur les normes...20 2.3.4 Identification des données de suivi...20 2.3.5 Échanges avec l Opérateur de Gestion des Conventions...22 2.4 RECOMMANDATION SUR LES NORMES...24 2.4.1 Contraintes de la norme Noémie par rapport aux besoins fonctionnels...24 2.4.2 Avantage de la norme DRE...24 2.4.3 Synthèse...25 2.4.4 Migration : changement de norme ou de version de norme...25 2.5 MODES DE TRANSMISSION DES FLUX...26 2.5.1 Préconisations techniques...26 2.5.2 Synthèse des échanges...28 2.5.3 Protocole d échange...28 2.6 CONTRAINTES D EXPLOITATION...28 2.7 REGLES DE GESTION DES FLUX...29 2.7.1 s communes à tous les flux...29 2.7.2 s liées aux flux «demande de remboursement»...30 2.7.3 s liées aux flux «acceptation»...30 2.7.4 s spécifiques à la DRE...30 2.7.5 s liées aux avis de règlement...31
Page : ii 2.7.6 s sur les avis de règlement d annulation - AMC hors dispositif...32 2.7.7 s sur les délais conventionnels...32 2.7.8 s sur les rejets...33 2.7.9 s relatives à la saisie papier...34 3 FONCTIONS AMC... 35 3.1 EMISSION DES ATTESTATIONS...35 3.2 ALIMENTATION DE LA BASE AIGUILLAGE...37 3.3 GESTION DES ECHANGES DE FLUX AVEC L OPEC...37 3.4 RECEPTION DES INFORMATIONS SUR LES CONVENTIONS...37 3.5 RECEPTION ET CONTROLE DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT...38 3.5.1 Contrôles généraux des demandes de remboursement par l AMC...38 3.5.2 Contrôles conventionnels...40 3.6 IDENTIFICATION PS FACTURANT...42 3.6.1 AMC en DRE 2002 ou en Noémie 689/687...42 3.6.2 AMC en DRE 2005 ou 2009...42 3.6.3 s d identification de la catégorie du PS facturant...42 3.7 REGLES DE GESTION POUR LES REJETS ET LES ACCEPTATIONS...42 3.8 REGLEMENT DES DEMANDES DE REMBOURSEMENT - FLUX FINANCIER...43 3.8.1 s communes...43 3.8.2 Paiement en procédure normale (délais conventionnels)...44 3.8.3 Paiement hors délai conventionnel - Paiement d autorité...44 3.8.4 Paiement des annulations AMC hors dispositif...44 3.9 CONTROLES DES FLUX NOEMIE DECOMPTE PAR L AMC...45 4 CARACTERISTIQUES DU SYSTEME... 46 4.1 GESTION DES CODES AMC...46 4.2 PARAMETRES TECHNIQUES DE L AMC...47
Page : 3 sur 47 GLOSSAIRE ET ABREVIATIONS AMC AMO APHP B2 Abréviation Catégorie Conventionnelle CDC CIP CP CS Devis Dossier DRE AMC Emetteur de confiance ER ETS FDRE FFSA Fichiers normés FR FSE GIP-CPS HTP IF LB LPP MK NOEMIE OC OCT AMC OCT PS Signification/ définition Organisme d Assurance Maladie Complémentaire (institution de prévoyance, mutuelle, société d'assurance, mutuelle d'assurance, société de courtage, ou délégataire de gestion pour le compte d un porteur de risques) Organisme d Assurance Maladie Obligatoire Assistance Publique Hôpitaux de Paris Norme d échange des feuilles de soins électroniques Nomenclature définie par le GIE SINTIA donnant la catégorie des professionnels de santé conventionnés (biologiste, radiologue, etc.). Cette nomenclature est différente de la nomenclature utilisée dans la Codification Adeli des professionnels de santé. Cahier des Charges «Code Identifiant de Présentation» d une spécialité pharmaceutique Code norme s appliquant aux cliniques privées et hôpitaux du service public hospitalier (Hôpitaux publics et PSPH) Code norme s appliquant aux centres de santé Support d information préalable à l engagement du client (bénéficiaire). Il supporte une demande de cotation, et les montants RC communiqués par l AMC en retour sont réputés valables à l instant du calcul et ne constituent pas un engagement de l assureur. Devis ou Demande de Prise en Charge Demande de Remboursement Electronique Assurance Maladie Complémentaire Entité autorisée par le professionnel de santé à lui envoyer des fichiers normés Code norme s appliquant aux prescripteurs Etablissement de Santé Frontal de flux SESAM-Vitale de DRE Fédération Française des Sociétés d Assurances Support de mise à jour des tables de conventions et de regroupement des logiciels de PS Code norme s'appliquant aux fournisseurs Feuille de Soins Electronique Groupement d'intérêt Public - Carte de Professionnels de Santé Hors Tiers Payant Code norme s'appliquant aux infirmiers Code norme s appliquant aux laboratoires Liste des Produits Pharmaceutiques Code norme s appliquant aux masseurs et kinésithérapeutes Norme Ouverte d Echange pour la Maladie avec les Intervenants Extérieurs Organisme Complémentaire Organisme Concentrateur Technique des organismes d assurance maladie complémentaire Organisme Concentrateur Technique des professionnels de santé
Page : 4 sur 47 OGC OO OY Opérateurs techniques de prises en charge Opérateur technique de facturation Opérateur d aiguillage OR PDT PE PEC PH Promoteur PS PSPH RC RO RS Santé-Pharma Signataire de conventions SIGPS SINTIA SP santé SP-S S-PH STS TFR TM TMF TPE TPG TR Opérateur de Gestion des Conventions du tiers payant étendu Code norme s appliquant aux orthophonistes Code norme s appliquant aux orthoptistes Entités assurant, pour le compte des promoteurs, les fonctions d'opérateur technique de prise en charge. Ce sont les promoteurs directement, ou le Cetip pour SP santé. Opérateur de tiers payant traitant des factures. Opérateur qui gère la base des bénéficiaires de droits à tiers payant permettant le routage des factures. Opérateur de ment du tiers payant étendu Poste de travail Code norme s appliquant aux podologues Prise en Charge, acte de gestion entre l AMC et le professionnel de santé. La prise en charge formalise pour le bénéficiaire son engagement de consommation, pour l AMC son engagement de prise en charge, et pour le professionnel de santé la réalisation de la prestation convenue au prix indiqué. Elle constitue une garantie de paiement au professionnel de santé. Code norme s appliquant aux pharmaciens et fournisseurs Acteur réalisant la promotion d un service de tiers payant auprès des professionnels de santé. Professionnel de Santé Hôpitaux privés Participant au Service Public Hospitalier Régime Complémentaire Régime Obligatoire Rejet Signalisation Association proposant un système de communication entre professionnels de santé, assureurs organismes complémentaires et leurs adhérents/assurés. Entité qui gère les éléments de la table de conventions, pour un signataire donné. Dans le cadre du tiers payant SP santé, le signataire de conventions est l association Santé- Pharma. Système d Information de Gestion des Professionnels de Santé Maître d ouvrage délégué de l association Santé-Pharma Dénomination du nouveau dispositif de tiers payant qui a remplacé le dispositif Santé- Pharma. Abréviation pour le dispositif SP santé Abréviation pour Santé-Pharma Système de Tarification Spécifique Tarif Forfaitaire de Responsabilité Ticket Modérateur Ticket Modérateur Forfaitaire (18 euros) Tiers payant étendu SP santé Trésorerie Payeur Générale Tarif de Responsabilité
Page : 5 sur 47 1 INTRODUCTION 1.1 OBJET DU DOCUMENT Ce document décrit les interfaces et les règles de gestion des Organismes Complémentaires pour la mise en œuvre du système de tiers payant étendu SP santé. Le périmètre et le contexte de ce tiers payant sont décrits dans le document des orientations générales du tiers payant étendu. Les échanges entre Professionnels de Santé et AMC sont assurés par un Opérateur de ment unique en charge du tiers payant professionnel. Ce document est complété par des annexes précisant les cadres détaillés d utilisation des normes applicables selon les choix réalisés par les AMC. Le périmètre de ce document est restreint aux échanges de flux de facturation. Il ne traite pas des échanges relatifs aux demandes de prises en charges qui font l objet de cahiers des charges spécifiques. L AMC doit avoir pris connaissance des règles majeures décrites dans le document d orientation générales, notamment celles relatives à la garantie de paiement et à la gestion des identifications. Remarque : Ce document ne concerne que le fonctionnement relatif à un circuit dit «en boucle» ; les échanges utilisant un Opérateur de Contrôle des Droits à tiers payant ne sont pas décrits dans ce cahier des charges. 1.2 RAPPEL DU CONTEXTE Les caractéristiques majeures du tiers payant étendu sont les suivantes : Opérateur de ment Les applications de gestion du tiers payant sont hébergées chez un Opérateur de ment unique dont les fonctions principales sont d effectuer l acquisition des demandes de remboursement provenant des professionnels de santé (sur papier ou dématérialisées), de réaliser un certain nombre de contrôles techniques sur les flux transmis, de ventiler ces demandes vers les AMC (circuit en boucle), de collecter les réponses (acceptations et rejets) et d effectuer le règlement au professionnel de santé dans le délai conventionnel. Opérateur de Convention Opérateur de saisie Il opère et centralise les signatures de convention entre les professionnels de santé et l Association Santé-Pharma, laquelle est mandatée par les Organismes d Assurances Maladie Complémentaires. Il alimente les différents acteurs (AMC, Opérateurs de ment, OCT.) de la liste des professionnels de santé conventionnés SP santé. Il assure, pour le compte des AMC ayant mandaté SP santé, la saisie des demandes de remboursement papier. Dès lors qu un AMC ouvre un tiers payant SP santé autorisant la transmission de demandes de remboursement papier, il s astreint à accepter les flux dématérialisés par l Opérateur de Saisie.
Page : 6 sur 47 Opérateur de prises en charge Il assure la gestion des flux en temps réel de devis et de prises en charge, reçus du frontal de flux, pour l opérateur de tiers payant SP santé. Dès lors qu un AMC ouvre le tiers payant optique SP santé, il s engage à mettre en œuvre les échanges en temps réel avec l opérateur de prises en charge, selon les cahiers des charges en vigueur. Opérateur d Aiguillage Il permet d identifier l AMC destinataire des flux transmis par les établissements hospitaliers, à partir de la base «aiguillage» composée des bénéficiaires de droits à tiers payant hospitalier et alimentée par les AMC. Lorsque l AMC ouvre le tiers payant hospitalier SP santé «SP Soins externes & Hospi», il doit développer de nouveaux échanges avec l opérateur afin d alimenter la base «aiguillage», conformément aux spécifications décrites dans les cahiers des charges dédiés. Administration du système Paiement «a posteriori» Paiement d autorité L association Santé-Pharma gère et contrôle les adhésions des différents Organismes Complémentaires au système de tiers payant étendu. Depuis 2003, SP santé a mis en place un mécanisme de paiement a posteriori (les contrôles conventionnels sont effectués par l AMC) avant paiement au professionnel de santé. Ce mécanisme est identique quelle que soit la catégorie de professionnels de santé. Afin de garantir le respect des délais conventionnels, l Opérateur de ment peut être amené à procéder d autorité au règlement de demandes de remboursement aux PS, si l AMC ne répond pas dans les délais suffisants à l opérateur de règlement. Les demandes de remboursement ainsi payées aux professionnels de santé ne sont pas contestables. Codification «Code Unique» L évolution des normes et de l environnement des PS a introduit la notion de «Code Unique» et de «Code détaillé». Seul le code Unique est présenté au professionnel de santé. Il doit y avoir un code unique par «marque» d Organisme Complémentaire. Cadre conventionnel Le fonctionnement du tiers payant est régi par des conventions signées entre les professionnels de santé (ou leurs représentants syndicaux) et l association Santé- Pharma, Santé-Pharma étant mandatée par les AMC.
Page : 7 sur 47 2 SPECIFICATIONS DES ECHANGES 2.1 CINEMATIQUE DES FLUX Les demandes de remboursement en provenance des professionnels de santé (PS) sont représentées ciaprès, ainsi que les flux qui en découlent, dans le cadre du circuit en boucle entre opérateur de règlement (OR) et AMC. Deux cas de fonctionnement se présentent : L AMC répond dans les délais à l opérateur de règlement (cas normal) L AMC ne répond pas dans les délais à l opérateur de règlement (cas du paiement d autorité). Ces différents cas sont détaillés dans les paragraphes suivants. Les schémas représentés ne faisant pas apparaître les circuits financiers (prélèvements et virements). 2.1.1 Fonctionnement normal (respect des délais) Le circuit suivant décrit le fonctionnement normal des échanges entre un AMC et l Opérateur de ment pour le traitement des demandes de remboursement avec contrôle des droits a priori. Le cas de fonctionnement normal correspond au cas où la réponse de l AMC (par des acceptations ou des rejets) arrive dans les délais à l opérateur de règlement. Dans ce contexte, les différents traitements s effectuent successivement : 1. Les demandes de remboursement proviennent de la sphère professionnel de santé (sous des formes papier ou électronique) et sont transmises par l OR à l AMC. L OR indique dans le flux la date à laquelle il a reçu les demandes de remboursement (date de réception de la demande de remboursement par l opérateur de règlement) et la date de réponse attendue de l AMC au plus tard.
Page : 8 sur 47 2. L AMC retourne les fichiers de demandes de remboursement à payer (acceptations) et celles rejetées. Quotidiennement un fichier retour contenant les demandes de remboursement acceptées en règlement et celles rejetées est transmis au professionnel de santé. 3. L OR retourne systématiquement à l AMC des avis de règlement de demandes de remboursement, lui notifiant la prise en compte des acceptations (demande de remboursement par demande de remboursement) et le montant réglé au PS. Ces avis de règlement de demandes de remboursement comportent la référence de prélèvement du circuit financier entre l OR et l AMC. Ceci permet à l AMC de traiter ces demandes de remboursement comme définitivement réglées. 2.1.2 Fonctionnement en cas de non respect des délais par l AMC Le circuit suivant décrit le fonctionnement dans le cas d un mode circuit en boucle avec dépassement par l AMC du délai conventionnel pour l émission de sa réponse. Il y a alors paiement d autorité par l opérateur de règlement. L Opérateur de ment ayant détecté un retard dans l obtention de la réponse de l AMC (contrôle par demande de remboursement), procède à un règlement d autorité des professionnels de santé. Ceci se traduit par : Le règlement des demandes de remboursement concernées au Professionnel de Santé sans possibilité de contestation ultérieure. La transmission par l OR à l AMC des avis de règlement contenant les demandes de remboursement payées avec mention du fait que ce paiement est un paiement d autorité effectué par l OR. Le schéma ci-dessus décrit le cas d un AMC n ayant pas répondu. Il est nécessaire de décrire également le cas d un «croisement» de messages.
Page : 9 sur 47 2.1.3 Fonctionnement hors délai et croisement de messages Ce schéma décrit le cas le plus défavorable : l Opérateur de ment a effectué un paiement d autorité en ayant transmis les flux retour des règlements effectués vers le professionnel de santé et en ayant transmis vers l AMC un fichier d avis de règlement d autorité. Ensuite (ou parallèlement), l AMC procède à l envoi du fichier retour des acceptations ou rejets des demandes de remboursement (en retard). Il y a donc croisement entre l avis de règlement des demandes de remboursement payées d autorité par l opérateur de règlement et le fichier retour de l AMC. Pour l opérateur de règlement l ensemble des demandes de remboursement et rejets envoyés par l AMC a déjà été traité et il a donc procédé au paiement d autorité des demandes de remboursement vers les P.S et à l envoi à l AMC des avis de règlement concernant les demandes de remboursement en attente. De ce fait, à réception des retours par l AMC, l opérateur de règlement envoie un avis de rejet motivé, avec signalement du paiement déjà effectué sur les demandes de remboursement, afin que l AMC prenne en compte ces rejets dans sa chaîne de liquidation. 2.1.4 Cinématique des annulations de demandes de remboursement Les professionnels de santé peuvent demander l annulation d une demande de remboursement déjà payée pour différentes raisons (rejet ou requalification des montants par le régime obligatoire, ). Avec le déploiement de SESAM Vitale 1.40 sur les postes des professionnels de santé, les PS peuvent émettre des annulations de demandes de remboursement par flux dématérialisé. Cette possibilité sera offerte par catégorie de PS au travers de la diffusion des tables de conventions par SP santé, dont un des paramètres permet ou non de télétransmettre des demandes de remboursement d annulation. Les PS non encore équipés de SESAM Vitale 1.40 peuvent faire leur demande par d autres moyens (papier, téléphone, etc.).
Page : 10 sur 47 Le traitement détaillé des annulations de demandes de remboursement dans le système est décrit dans le cahier des charges «20 TPE - CDC OR» et les documents décrivant les alimentations des normes. Le fonctionnement général s appuie sur le principe de compensation entre les demandes de remboursement à payer et les demandes d annulation dont les montants sont à récupérer. Le mécanisme de compensation est global du point de vue du PS et du point de vue de l AMC. Pour un PS, c est l ensemble des demandes de remboursement, tous AMC confondus, qui participe à la compensation d une demande d annulation. Pour l AMC, c est l ensemble des demandes de remboursement émises par tous les PS d une catégorie conventionnelle qui participe à la compensation d une demande d annulation d un PS. La compensation n est donc pas réalisée pour chaque couple PS/AMC pour limiter le risque de ne pouvoir déduire le montant d une annulation supérieur au montant d une demande de remboursement, lorsque le PS transmet peu de flux. Le fonctionnement général s appuie également sur le principe actuel du circuit en boucle «SP santé», et les opérations financières respectent les mêmes règles : o o virement sur le compte du PS, avec déduction des montants des annulations, prélèvement sur le compte de l AMC, avec déduction des montants des annulations. Après contrôles par l opérateur, chaque demande d annulation est transmise à l AMC concerné qui doit accepter la demande. A réception de l acceptation par l OR, la demande d annulation est compensée si les deux conditions suivantes sont vérifiées : o o Le montant total des demandes de remboursement du PS est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation, Et le montant total des factures acceptées par l AMC est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation. Une demande d annulation est compensée dans son intégralité ; il n y a pas de prise en compte partielle. Lorsque ces conditions ne sont pas remplies, la demande d annulation est mise en recyclage et participera au traitement de compensation le jour suivant si de nouvelles demandes de remboursement sont reçues. La durée de recyclage d une annulation non compensée est de 60 jours au maximum. A l issue de ce délai de 60 jours, l annulation non compensée est rejetée (Ce cas peut survenir lorsqu un PS cesse son activité ou arrête la pratique du tiers payant). Le rejet d une annulation en sortie de recyclage donne lieu à une notification au PS et à l AMC (rejet). Nb : Jusqu en 2011, ce principe n a pas été pas mis en œuvre. Néanmoins, l AMC doit se préparer à recevoir ces annulations. L ouverture des annulations de demandes de remboursement automatisées en SESAM Vitale 1.40 se fera progressivement, selon le contexte et les conventions, courant 2012. Fonctionnement alternatif : Si tous les AMC ne sont pas prêts à recevoir les flux d annulation dématérialisés fin 2011, le dispositif SP santé doit néanmoins présenter aux professionnels de santé une gestion homogène du traitement de leurs demandes d annulation. Une solution alternative peut être proposée aux AMC qui ne peuvent ou ne souhaitent pas traiter de façon automatique les flux d annulation. Le principe fonctionnel retenu pour les AMC se décline suivant deux options :
Page : 11 sur 47 L AMC est en capacité de recevoir et de traiter les flux dématérialisés d annulation de demande de remboursement suivant le circuit en boucle standard, L AMC n est pas en capacité de recevoir et de traiter ces flux dématérialisés et se charge d intégrer manuellement dans ses systèmes d information et comptable les demandes d annulation. Dans ce cas, l AMC reçoit un virement pour le remboursement des annulations et un bordereau d information. 2.1.4.1 Schéma général de traitement des demandes d annulations par compensation Le schéma suivant décrit les différents cas de traitement d une demande d annulation : Commentaires : Trois PS émettent les factures F1,, F9 vers trois AMC : Les factures de couleur verte sont destinées à l AMC 1 : F5, F6, F9 Les factures de couleur rouge à l AMC 2 : F3, F4 Les factures de couleur bleue à l AMC 3 : F1, F2, F7, F8. Les demandes d annulation sont soulignées et leur montant est négatif : F1, F4, F9. Hypothèse : toutes les factures sont acceptées (retour d acceptation de l AMC ou dépassement du délai conventionnel). L OR doit procéder au règlement des neuf factures (6 demandes de remboursement et 3 demandes d annulation).
Page : 12 sur 47 Cas général (F4) : cas où la compensation de la demande d annulation est réalisée. Les deux conditions nécessaires à la compensation sont remplies : le montant total des demandes de remboursement du PS est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation et le montant total des demandes de remboursement acceptées par l AMC est supérieur ou égal au montant de la demande d annulation. Le PS2 a émis quatre factures F4, F5, F6, F7. Le montant de la demande d annulation F4 peut être déduit du montant total des factures normales F5, F6, F7 (total remboursements PS = 13 ). L AMC2 a reçu les factures F3 et F4. Le montant de F4 pouvant être déduit du montant F3. Toutes les factures du PS2 ont été traitées et donnent lieu à RSP et virements. Cas particulier (F9) : cas où la compensation ne peut être réalisée car le montant total des factures normales que le PS présente pour paiement par les AMC, tous AMC confondus, est insuffisant. Le PS3 a émis une facture normale F8 de 5 qui ne suffit pas à compenser la demande d annulation F9 de -10. Condition de la compensation : le total du remboursement PS ne peut pas être négatif. La demande d annulation F9 est mise en recyclage et sera représentée pour compensation les jours suivants. La facture F8 donne lieu à un retour et un virement au PS3. L AMC1 ne traite que les factures F5 et F6. Tant que la demande d annulation F9 n a pas été compensée, ni le PS3 ni l AMC1 ne reçoivent de retour. Cas très particulier (F1) : cas exceptionnel où la compensation ne peut être réalisée car le montant total des factures normales que l AMC doit rembourser aux PS, tous PS confondus, est insuffisant. Le PS1 a émis deux factures normales F2 et F3 dont le total aurait permis la déduction de la demande d annulation F1 : le total des demandes de remboursement du PS reste positif [(10+52) - 30 = 32 )]. Mais l AMC3 a reçu la demande d annulation F1 et les factures normales F2, F7, F8 dont le montant total ne suffit pas à déduire le montant de F1 [ (10+5+5) - 30 = - 10 ]. Condition de la compensation : le montant total du paiement AMC ne peut pas être négatif. La demande d annulation F1 est mise en recyclage et sera représentée pour compensation les jours suivants. L AMC3 ne traite que les factures F2, F7, F8. Les factures F2 et F3 donnent lieu à un retour de paiement et un virement au PS1. Tant que la demande d annulation F1 n a pas été compensée, ni le PS1 ni l AMC3 ne reçoivent de retour.
Page : 13 sur 47 2.1.4.2 Cinématique des annulations de demandes de remboursement en circuit standard Le principe fonctionnel est le suivant : L OR transmet à l AMC un fichier logique spécifique de demandes de remboursement annulées. Il sépare en fichiers logiques distincts les annulations reçues via télétransmission (SV 1.40), des autres annulations reçues manuellement (code type facture) L OR ne transmet à l AMC que des annulations de demandes de remboursement concernant des demandes de remboursement initiales complètement traitées par lui (ayant fait l objet d un paiement au PS). La demande de remboursement initiale et la demande de remboursement annulée portent le même identifiant (numéro de facture). L AMC a deux possibilités pour identifier une demande d annulation dans les fichiers reçus : 1. L AMC identifie ces demandes d annulation par l information contenue dans la zone message de l entête de demande de remboursement en norme DRE. 2. L AMC identifie ces demandes d annulation par l information contenue dans le champ «sens comptable» en norme DRE et NOEMIE. Les montants indiqués ne sont pas signés (+ ou -), l AMC doit donc traiter ces demandes de remboursement avec le mouvement comptable adéquat. L AMC transmet à l OR des acceptations pour l ensemble des demandes d annulation reçues. Comme pour les autres acceptations, il positionne l identifiant bancaire du compte sur lequel le montant des annulations doit être restitué. Attention : l AMC doit veiller à accepter l ensemble des demandes d annulation qui ont été préalablement contrôlées par l OR et dont les demandes de remboursement initiales ont fait l objet d un règlement. Les traitements financiers entre l OR et l AMC restent inchangés pour les demandes d annulations. L OR effectue le prélèvement de toutes les demandes de remboursement acceptées (initiales ou d annulation). Le montant du prélèvement sur le compte désigné résulte de la soustraction des montants annulés aux montants payés.
Page : 14 sur 47 L OR après traitement de sa chaîne financière transmet à l AMC un fichier logique d avis de règlement pour toutes les demandes d annulations, ce qui permet à l AMC de liquider ces demandes de remboursement marquées comme «annulées». Les demandes d annulations transmises par l OR à l AMC font l objet des mêmes règles de délai de réponse que pour les demandes de remboursement initiales (surveillance du délai et annulation d autorité). Cas particulier : Lorsqu une demande d annulation acceptée par l AMC ne peut donner lieu à compensation auprès du PS, et, est rejetée après 60 jours de recyclage, l AMC reçoit un rejet Noémie émis par l OR. Ce fonctionnement (rejet émis de l OR vers l AMC) est identique à celui déjà prévu en cas de croisement de messages. 2.1.4.3 Cinématique des annulations de demandes de remboursement des AMC hors dispositif Le principe fonctionnel est le suivant : L OR effectue les mêmes traitements sur les demandes d annulation, quel que soit le circuit choisi par l AMC, mais ne transmet pas les flux d annulation à l AMC hors dispositif. Les traitements financiers entre l OR et l AMC donnent lieu à un virement sur le compte désigné par l AMC pour les annulations traitées et déduites aux PS. Le montant du prélèvement correspondant aux demandes de remboursement acceptées par l AMC n est pas impacté par le traitement des annulations. L AMC reçoit donc deux flux financiers, un prélèvement pour les demandes de remboursement, et un virement pour le remboursement des demandes d annulation traitées par l OR. Parallèlement aux traitements financiers, l OR transmet à l AMC hors dispositif, via l adresse mail désignée par l AMC, un bordereau d avis de règlement pour toutes les demandes d annulation, ce qui permet à l AMC de prendre connaissance des demandes de remboursement annulées, et de les intégrer manuellement dans ses systèmes d information et comptable. Le flux d avis de règlement pour toutes les demandes de remboursement acceptées n est pas impacté par le traitement des annulations. L AMC reçoit toujours ce flux télétransmis par l OR. Le bordereau est décrit dans le document «20 TPE - CDC OR». Cas particulier : Lorsqu une demande d annulation ne peut donner lieu à compensation auprès du PS, et, est rejetée après 60 jours de recyclage, l AMC reçoit une notification de rejet via le bordereau «annulation».
Page : 15 sur 47 2.1.5 Cinématique des rejets Les Rejets de l AMC vers l OR Ce sont des rejets fonctionnels de niveau demandes de remboursement de l AMC. Ils sont transmis aux professionnels de santé qui devront interpréter ces rejets pour les traiter. Se reporter au document 13 «Alimentation 900 Echanges AMC-OR» ou 18 «Alimentation 580 Echanges AMC-OR», pour connaître les codes et libellés rejets définis. Les Rejets de l OR vers l AMC : Ce sont des rejets de niveau demandes de remboursement, sur les retours de l AMC faisant suite à des contrôles réalisés par l OR (par ex «facture déjà réglée») ou payées d autorité (croisement). En cas de problème de transmission de fichier entre l opérateur de règlement et les AMC, l opérateur appelle le correspondant désigné de l AMC. 2.1.6 Circuits financiers Les règlements des professionnels de santé sont réalisés par virements. Simultanément, les AMC sont prélevés des sommes correspondantes sur les comptes désignés par eux à l avance. L AMC connaît les sommes prélevées par l opérateur grâce aux messages d avis de règlement, qui lui indiquent l ensemble des demandes de remboursement détaillées payées par l opérateur pour le compte de l AMC. 2.2 CINEMATIQUE DES DONNEES SPECIFIQUES DANS LES FLUX Des données sont ajoutées à la norme de base reçue du PS et véhiculées spécifiquement entre l Opérateur de ment et l AMC. Ces données sont relatives au fonctionnement du tiers payant. Ce sont : des données relatives à la gestion des codes AMC : code unique et codes détaillés des données relatives à la gestion des comptes AMC des données de contexte renseignées spécifiquement par l opérateur de règlement des données de l AMC, érigées en «zone libre AMC» positionnées par l AMC dans des flux retours et retranscrites telles que par l opérateur de règlement dans les avis de règlement de demandes de remboursement, pour éviter à l AMC de refaire des recherches lors du traitement de ces avis. 2.2.1 Gestion des codes AMC Le code AMC positionné sur l attestation de tiers payant est le code unique de l AMC. L Opérateur de ment transmet ce code unique à l AMC qui renseigne en retour à l OR un code détaillé correspondant à chaque demande de remboursement. Dans le cas des délégataires de gestion, ce code détaillé est le code portant l identification du porteur de risque pour la demande de remboursement concernée. Son positionnement est obligatoire dans les flux de réponse de l AMC vers l OR, pour contrôle d existence par l OR. Dans le cas de porteurs de risque, le positionnement d un code détaillé est optionnel. S il est positionné, il est restitué à l AMC dans le flux d avis de règlement.
Page : 16 sur 47 2.2.2 Identifiant AMC du compte bancaire Bien qu utilisant un code unique l identifiant vis à vis du professionnel de santé, l Organisme Complémentaire peut souhaiter imputer des règlements de demandes de remboursement de tiers payant sur des comptes bancaires différents (individuel/collectif, entité groupe, etc.). Pour cela l Organisme Complémentaire déclare à son démarrage une liste de comptes bancaires référencés chacun par un code, appelé dans la suite du document «Identifiant AMC du compte bancaire». L AMC indique, par cet identifiant positionné dans le retour d acceptation des demandes de remboursement le compte bancaire sur lequel il souhaite imputer le règlement de la demande de remboursement. L Opérateur de ment effectuera ses mouvements financiers sur le ou les différents comptes ainsi indiqués par l AMC. En cas de paiement d autorité l Opérateur de ment utilise un compte «par défaut», intitulé compte N 1, défini préalablement avec l AMC. Dans le cas où l opérateur de règlement ne connaît pas l identifiant AMC du compte bancaire positionné par l AMC dans ses flux, le prélèvement est fait sur le compte d autorité. L OR prévient l AMC de l anomalie. 2.2.3 Gestion des données de contexte L opérateur de règlement est amené à positionner des données spécifiques au contexte de tiers payant dans les flux échangés avec les AMC. Ce sont : Envoi de demandes de remboursement par l OR Information demande de remboursement papier saisie : L AMC a besoin de différencier ce type de demande de remboursement par rapport à celle provenant d un PS par flux dématérialisé, car certaines données ne sont pas présentes, et d autres données sont spécifiques (ex : numéro de compostage de la demande de remboursement). La date de réception de demande de remboursement du PS par l opérateur de règlement, et la date de réponse au plus tard de l AMC : Ces deux dates permettent à l AMC de maîtriser la date après laquelle un paiement d autorité sera effectué par l opérateur. Le type de fichier (test/production) : Cette information permet à l AMC de différencier les vraies demandes de remboursement de celles de tests. Numéro de compostage : Référence attribuée par l opérateur de saisie, indiquant l archivage effectué, et lui permettant, en cas de besoin, de demander à l opérateur de saisie de retrouver l original de la demande de remboursement papier saisie (à la demande de l AMC). Avis de règlement transmis par l OR L Opérateur de ment fournit des données permettant à l AMC de réaliser son traitement : Référence financière de prélèvement : cette référence permet à l AMC d effectuer un rapprochement comptable avec les prélèvements effectués, sur le compte préalablement indiqué par l AMC. Elle figure donc dans le libellé bancaire de prélèvement émis par l opérateur. Type d Avis de ment (Normal ou d Autorité) : cette information permet à l AMC de différencier les règlements suite aux types de traitements effectués.
Page : 17 sur 47 2.2.4 Zone libre AMC Cette zone positionnée par l AMC dans l acceptation de demande de remboursement, permet à l AMC de véhiculer des données internes qu il retrouvera dans le flux de l avis de règlement (par ex, N de contrat interne à l AMC, référence de l enregistrement d attestation, etc.). L utilisation de cette fonctionnalité est optionnelle pour les AMC. Attention! Seule la norme DRE véhicule cette fonctionnalité (cf. paragraphes suivants). Attention, l AMC ne doit pas modifier les données initiales de la demande de remboursement hormis celles définies comme étant à la charge de l AMC (Numéro détaillé, Identifiant bancaire, zone AMC). Ces données initiales sont utiles à l appairage de la demande de remboursement. 2.2.5 Cinématique de mise en œuvre des données spécifiques La gestion de ces données répond aux principes suivants : ❶ ❷ Le Professionnel de Santé transmet ses flux en indiquant le code unique figurant sur l attestation de l assuré. L Opérateur de ment transmet ces flux vers un point d entrée défini par l AMC et lié au code unique. L OR indique s il s agit de flux d origine papier ou télétransmission. Il positionne: o la date à laquelle il a reçu la demande de remboursement du PS o la date au plus tard de réponse de l AMC à cette demande de remboursement ❸❹ L AMC traite les demandes de remboursement et transmet en retour des acceptations de paiement (❹) et des rejets (❸) en y faisant figurer, pour les acceptations de paiement : o le code détaillé lié à la demande de remboursement. L opérateur de règlement contrôle l existence du code détaillé parmi une liste pré-établie. Pour les délégataires de gestion, des statistiques sont établies par code détaillé.
Page : 18 sur 47 o l identifiant AMC du compte bancaire que devra utiliser l opérateur de règlement pour la demande de remboursement. L AMC dispose d une zone d information «libre» dans le flux d acceptations (❹) dans laquelle elle positionne des données que l opérateur de règlement lui retournera dans les flux ultérieurs d avis de règlement (❻). ❺❻ L Opérateur de ment fournit ou des rejets (rejets de réponses AMC suite à paiement d autorité ou rejets techniques) (❺) ou des avis de règlement (❻). L opérateur de règlement restitue dans l avis de règlement normal de demande de remboursement la zone libre AMC qu il avait reçu dans l acceptation de demande de remboursement, ainsi que le code détaillé et l identifiant AMC du compte bancaire (flux ❹). Les avis de règlement portent les références du prélèvement réalisé sur le compte de l AMC (références financières) par l opérateur de règlement Les données enrichies fournies par l AMC ne sont pas retransmises dans les rejets. ❼ ❽ ❻❼Les avis de règlement portent mention de la référence du prélèvement AMC. Les avis de règlement liés à la mise en œuvre du paiement d autorité font référence au code unique, seul connu de l Opérateur de ment dans ce cas. Le compte bancaire utilisé par l AMC dans ce cas est un compte défini au démarrage par défaut par l AMC. Il ne peut y avoir de zone libre AMC renseignée, puisque l opérateur de règlement n a pas reçu de réponse de l AMC. L ensemble des retours vers le Professionnel de Santé porte mention du seul code unique. 2.3 NORMES DES ECHANGES OR - AMC Deux normes d échanges sont proposées aux AMC : la norme DRE ou la norme décompte Noémie. Lorsque l AMC a choisi une norme, ce choix s applique à l ensemble des catégories de professionnels de santé déployées par l AMC. Option Norme DRE : les échanges entre OR et AMC sont basés sur les normes d échanges de demandes de remboursement émises par les professionnels de santé ou leurs OCT. La norme DRE, norme construite dans le cadre des échanges entre professionnel de santé et AMC pour la version 1.40 de SESAM Vitale, est la référence utilisée. Des enregistrements spécifiques aux AMC faisant suite au fonctionnement OR/AMC ont été ajoutés (d où la notion de «DRE enrichie» dans la présentation de cette norme). Nb : Les Organismes Complémentaires sont gestionnaires de la norme DRE au contraire des autres normes qui sont gérées par le seul régime obligatoire. Version de norme DRE AMC Depuis la mise en œuvre de la version 1.40 de SESAM Vitale, plusieurs versions de norme DRE ont été déployées pour les PS. Dans le même temps, la DRE AMC a également connu plusieurs évolutions. Ainsi, les AMC ayant choisi cette option développent leurs échanges sur la base de la norme DRE AMC-OR 2002, 2005 ou 2009. Pour les AMC qui commencent à développer le TPE, il est recommandé de choisir dès maintenant la DRE 2009, norme la plus riche et permettant de véhiculer toutes les données issues d un poste 1.40, les données de la réforme 2005 et les données spécifiques aux hôpitaux. Pour les autres AMC qui ont déjà développé sur la base d une DRE 2002 ou DRE 2005, il n est pas obligatoire de migrer immédiatement sur une DRE 2009. Il s agit d un choix de l AMC en fonction de son contexte. Cependant, seule la DRE 2009 permet d échanger des flux en provenance des hôpitaux (pour connaître les données concernées par une DRE 2009, se reporter au document 17 «Alimentation DRE 2009 AMC-OR»).
Page : 19 sur 47 En conséquence, les trois versions de DRE coexistent entre l OR et les AMC : o CDC Alimentation DRE AMC OR 2002 o CDC Alimentation DRE AMC OR 2005 o CDC Alimentation DRE AMC OR 2009 Option Norme «Décompte Noemie» : les échanges entre OR et AMC sont basés sur les normes de réception de décomptes Noemie entre CPAM et AMC version juin 2005. Cette option répond à la demande de certains organismes complémentaires qui ne souhaitent pas gérer plusieurs normes en entrée de leur système d information. Cette utilisation se fait néanmoins au détriment de l exhaustivité des informations reçues des professionnels de santé. En particulier, cette norme ne peut pas prendre en compte les informations à destination des AMC contenues dans les demandes de remboursement 1.40 transmises par les PS. Remarque : la Norme «Décompte Noemie» ne permet pas d échanger des flux en provenance des hôpitaux. L AMC qui échange en norme «Décompte Noemie» doit migrer vers la norme DRE 2009 s il souhaite ouvrir le tiers payant hospitalier. Deux versions de normes «Décompte Noemie» coexistent entre l OR et les AMC : o o CDC Alimentation 689 AMC OR CDC Alimentation 687 AMC OR 2.3.1 Option norme DRE Échanges de demandes de remboursement «Aller» sous forme de Demande de Remboursement Electronique DRE Échanges de demandes de remboursement «retour» sous forme de: DRE (acceptation de règlement), la référence NOEMIE 900 ou 580 (rejet de règlement). Avis de règlement de l opérateur de règlement sous forme de DRE. Rejet de l opérateur de règlement sous forme de la référence NOEMIE 900 ou 580. Remarque : Lorsque l AMC échange en DRE 2002 ou 2005, les rejets sont transmis en norme NOEMIE 900. Lorsque l AMC échange en DRE 2009, les rejets sont transmis en norme NOEMIE 580.
Page : 20 sur 47 2.3.2 Option Norme décompte NOEMIE Échanges de demandes de remboursement sur la base d'un Aller NOEMIE «décomptes» sous forme de la référence 689 ou 687, et d'un retour sous forme de la référence 689 ou 687 (acceptation de règlement) ou sous forme de la référence NOEMIE 900 (rejet de règlement). Avis de règlement de l opérateur de règlement sous forme de demande de la référence 689 ou 687 Rejet de l opérateur de règlement sous forme de la référence NOEMIE 900. 2.3.3 Remarques sur les normes a) La logique des échanges est la même quelle que soit la norme utilisée. Les flux «avis de règlement» émis par l OR sont exprimés dans la même norme / référence que le flux Aller (demande de remboursement initiale), que ce soit un avis de règlement normal ou un avis de règlement d autorité b) Les flux d avis de règlement regroupent les demandes de remboursement réglées normalement suite à la réponse de l AMC et des demandes de remboursement réglées suite à d éventuels paiements d autorité c) Les informations «libres AMC» ne sont pas véhiculées dans les normes décomptes ni dans les normes rejet. d) Les normes prévoient des regroupements en fichiers logiques, et en lots qui sont différents selon les normes utilisées. Les cahiers des charges spécifiques pour chaque flux, précisent comment lots et fichiers sont regroupés entre opérateur de règlement et AMC. 2.3.4 Identification des données de suivi Ce paragraphe présente les données permettant à l AMC d effectuer le suivi des demandes de remboursement lors des différents échanges entre l OR et l AMC. Leurs différentes valeurs dans les flux, ainsi que leurs positionnements en fonction des Normes, dans les enregistrements, sont listées dans les documents spécifiques en complément à ce cahier des charges. Trois types de données vont permettre d effectuer ce suivi : 2.3.4.1 Les données caractéristiques d un flux Pour identifier le type de flux que contient la demande de remboursement, le code «type facture» prend les valeurs suivantes :
Page : 21 sur 47 D pour une demande de remboursement dématérialisée L pour avis de règlement concernant une demande de remboursement dématérialisée C pour une demande de remboursement papier R pour avis de règlement concernant une demande de remboursement papier Ce code est positionné par l OR et n est pas modifié par l AMC. Pour identifier le type de demande de remboursement contenue dans le fichier logique, l AMC doit contrôler la valeur du sens comptable. Cette valeur est soit positionnée par l OR Hors SESAM Vitale, soit positionnée depuis le poste du PS en SESAM Vitale 1.40. L AMC reçoit des fichiers logiques regroupés sur un ensemble de critères de regroupement dont le «sens comptable». L AMC peut : Soit contrôler la valeur du champ T5-15 position 93 de la DRE, pour connaître le traitement associé : Sens Comptable à «1» ou «6» : Demande de remboursement initiale Sens Comptable à «2» : Demande de remboursement annulée Soit contrôler la valeur du champ «message» du type 000 du fichier logique : «FACTURE INITIALE» «FACTURE ANNULEE» 2.3.4.2 Les données caractéristiques d une demande de remboursement Les systèmes des AMC effectuent des contrôles sur les doublons de demandes de remboursement. Un doublon de demande de remboursement ne concerne que des demandes de remboursement acceptées lors d un échange précédent et qui ont donné lieu à une acceptation par l AMC. Une demande de remboursement qui aurait été rejetée par l AMC peut être représentée par le PS après correction. Dans ce cas, la demande de remboursement ne doit pas être considérée comme un doublon. Une demande de remboursement payée, qui aurait fait l objet d une demande d annulation traitée, peut être représentée par le PS après correction. Dans ce cas, la nouvelle demande de remboursement ne doit pas être considérée comme un doublon. Lors des contrôles des doublons les systèmes des AMC s appuient sur les données suivantes renseignées dans les demandes de remboursement, qu elles soient dématérialisées ou papier : Le numéro du PS Le numéro de la facture La date de la facture Le numéro INSEE positionné par le PS dans la demande de remboursement La date de naissance du bénéficiaire des soins Le rang de naissance du bénéficiaire des soins Le sens comptable de la facture Attention : Toutes ces données doivent être restituées par l AMC à l OR avec la même valeur que dans la demande de remboursement transmise par celui-ci. Ce sont ces mêmes données que l OR ou l AMC va utiliser pour suivre une demande de remboursement de sa réception à sa liquidation.
Page : 22 sur 47 Rappel : Le numéro et la date de naissance positionnés par le PS dans la demande de remboursement sont pris par celui-ci sur la carte Vitale et ne sont pas forcément les mêmes que les informations connues par l AMC et positionnées sur l attestation. 2.3.4.3 Les données spécifiques au TPE Les données spécifiques au TPE sont les données, qui en fonction du positionnement de la demande de remboursement dans l enchaînement des traitements, vont prendre différentes valeurs. Ces données sont renseignées ou non, selon le cas d une demande de remboursement initiale ou d un avis de règlement. Quand elles le sont, elles sont renseignées au niveau du dispositif de tiers payant (échanges entre AMC et Opérateur). La date de réception du flux par l OR La date de réponse au plus tard de l AMC avant déclenchement du paiement d autorité Le numéro de compostage positionné par l opérateur de saisie (si demande de remboursement papier) Le N AMC détaillé L identifiant du compte à prélever Les références financières du prélèvement effectué par l opérateur de règlement Le type d avis de règlement (normal ou d autorité) Une zone libre AMC La version de norme utilisée par le PS Une zone libre TPE Une fois positionnées dans les échanges, ces données ne doivent plus être modifiées, ni par l OR, ni par l AMC. 2.3.5 Échanges avec l Opérateur de Gestion des Conventions Les AMC peuvent recevoir quotidiennement le fichier de référence des professionnels de santé du tiers payant étendu. Cette réception quotidienne peut leur permettre d affirmer le blocage des traitements des décomptes Noémie, en tiers payant AMO, pour ces PS identifiés. Par contre, certains AMC souhaitent utiliser ce référentiel pour réaliser un contrôle systématique des demandes de remboursement reçues du Cetip par rapport à ce fichier. Nous déconseillons aux AMC de mettre en place ce fonctionnement. En effet : Le Cetip réalise déjà des contrôles par rapport aux informations qu il échange avec l OGC quotidiennement. Toute demande de remboursement reçue du Cetip doit pouvoir être honorée. Le fichier de référence est celui connu du Cetip au moment du traitement de la demande de remboursement. Des procédures spécifiques entre le Cetip et Sintia sont mises en place afin de pouvoir traiter des demandes de remboursement pour des PS n ayant pas encore retourné de convention expressément signée (PS identifiés par un état «A» (autorisé), dans le référentiel). L enchaînement de ces procédures, et les différents temps de récupération des fichiers SIGPS par l AMC, font qu il est très difficile, pour l AMC, d avoir un fichier parfaitement synchronisé avec le traitement des demandes de remboursement par le Cetip.