Orthèses et Petit Appareillage Protection sociale et LégislationL 1/
Protection sociale et Législation Historique Organisation de l Assurance Maladie Le régime général Procédures et circuits de prise en charge des Produits et Prestations (Dispositifs Médicaux, ) 2/
Protection sociale : historique (1) 1673 Colbert : régime des gens de la mer les invalides de la marine et régime retraite 1793 Art.21 de la Déclaration des droits de l Homme La Société est obligée de pourvoir à la subsistance de tous ses membres travail autres ressources droit à l assistance et à la protection sociale 3/
Protection sociale : historique (2) 1820 Révolution industrielle travail = revenus conditions de travail AT vieillesse plus pénible coalition Confréries - Corporations 4/
Protection sociale : historique (3) 1881 Bismark : 1er système complet d Assurances Sociales L Etat doit promouvoir par des institutions appropriées, en utilisant les moyens de la Collectivité, le bien-être de tous ses membres faibles et nécessiteux 5/
Protection sociale : historique (4) 1898 France : Loi sur les Accidents du Travail Risque seulement dans l industrie réparation des conséquences (sans notion de faute de l employeur) Reconnaissance de la responsabilité de l employeur Rien pour les autres risques Maladie et Famille Assurance privée seulement 6/
Protection sociale : historique (5) 1928 / 1930 Création des Assurances Sociales besoin = tuberculose 5 risques : maladie maternité invalidité vieillesse décès sauf famille mais demeurent de grandes inégalités selon le milieu social 7/
Protection sociale : historique (6) 1942 Rapport Beveridge : Doctrine organisation de la Santé après la guerre protection sociale pour tous citoyens moyennant cotisations (charges sociales hebdomadaires couvrant la maladie, le chômage et la retraite) 1944 Rapport Laroque : inspiré du Rapport Beveridge 8/
Protection sociale : historique (7) 1945 4 et 19 Octobre : Ordonnances créant le Régime Général protection sociale pour tous citoyens et tous régimes sauf chômage système assis sur les revenus du travail tous régimes régime séparé pour les salariés agricole et maintien des régimes spéciaux 9/
Protection sociale : historique (8) 1946 Préambule à la Constitution «La Nation garantit à tous le droit à la protection sociale» maintien des régimes spéciaux à côté du Régime Général 10/
Protection sociale : historique (9) 1967 Ordonnance de réforme du Régime Général (crise déficit financier ) séparation des risques et création de 3 Caisses Nationales : CNAMTS (maladie - maternité AT) CNAVTS (vieillesse) CNAF (famille) ACOSS : Agence Centrale de Recouvrement des Cotisations autonomie de chaque Caisse (statut de droit privé) parité au sein des Conseils d Administration création du Service médical de l Assurance Maladie en 1968 11/
Protection sociale : historique (10) 1978 Généralisation de la Sécurité Sociale Assurance Volontaire facultative Loi sur les Handicapés AAH 1996 Ordonnances du 24 avril Création des : (Allocation Adulte Handicapé) ARH (Agences Régionales de l Hospitalisation) URCAM (Unions Régionales des Caisses d Assurance Maladie) 12/
Protection sociale : historique (11) 1996 Ordonnances du 24 avril relatives à : La maîtrise médicalisée des dépenses de soins L organisation de la sécurité sociale La réforme de l hospitalisation publique et privée 1996 Loi du 22 juillet : Loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale ( LFSS ) qui crée notamment un objectif national d évolution des dépenses d assurance maladie (ONDAM) 13/
Protection sociale : historique (12) 2000 Création de la CMU (Couverture Maladie Universelle) 2004 Réforme de l Assurance Maladie : Loi du 13 août 2004 14/
Les enjeux de la réforme r (1) Sauvegarder notre système d assurance maladie un déficit Depuis 1998 : 3 milliards / an 23 millions / jour Déficit estimé à 18,5 Milliards pour 2011 (14 Milliards pour 2012) 15/
Les enjeux de la réforme r (1) 4 leviers : 1 de nouvelles responsabilités pour l Assurance Maladie 2 la mise en place d un parcours de soins coordonné avec l instauration du médecin traitant 3 les outils de maîtrise médicalisée : vers les professionnels de santé en ville et en établissements 4 mise en place de la Tarification A l Activité (T2A) pour les établissements de médecine chirurgie obstétrique (MCO) 16/
Régulation et maîtrise médicalism dicalisée e : les principes (1) Mise en place d une Haute Autorité de la Santé qui : définit le périmètre des soins remboursables : c est-à-dire ce qui est pris en charge par la collectivité la HAS émet des avis et des synthèses sur les actes, les produits de santé, les pathologies (les affections de longue durée ALD et les maladies rares) évalue périodiquement le service médical rendu : par la prescription de produits, d actes et de prestations de santé 17/
Régulation et maîtrise médicalism dicalisée e : les principes (2) donne un avis sur leur remboursement et sur le protocole de soins pris en charge au titre de l ALD élabore et diffuse des guides de bonne pratique établit des procédures d évaluation des pratiques professionnelles tous ces avis de la HAS sont diffusés par l Assurance Maladie dans le cadre de la maîtrise médicalisée (avis consultables sur le site de l HAS) 18/
Organisation de l Assurance Maladie 19/
Tutelle et organismes consultatifs Niveau national Parlement Ministère chargé des Affaires Sociales Cour des Comptes Conseil de Surveillance Agence de Sécurité Sociale CNAMTS Régime Général CANAM Travailleurs Indépendants MSA Mutualité Sociale Agricole HAS Haute Autorité de la Santé 20/
Organisation de l Assurance Maladie (1) ARS Agence Régionale de Santé (création avril 2010) Niveau régional CARSAT Caisse d Assurance Retraite et de Santé au Travail DT ARS Délégation Territoriale DCGDR Directeur Coordonnateur de la Gestion Du Risque (interlocuteur Assurance Maladie) CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie (Régime Général) DRSM Direction Régionale du Service Médical Unions Professionnelles Niveau local MSA Mutualité Sociale Agricole 21/
Organisation de l Assurance Maladie (2) Les 4 branches du Régime Général Niveau national Maladie Vieillesse Famille Recouvrement CNAMTS Caisse Nationale d Assurance Maladie des Travailleurs Salariés CNAVTS Caisse Nationale d Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés CNAF Caisse Nationale d Allocations Familiales ACOSS Agence Centrale du Recouvrement 22/
Organisation de l Assurance Maladie (3) Niveau régional CARSAT (16) Caisses d Assurance Retraite et de Santé au Travail - Liquidations des Pensions Vieillesse - Service Social - Action Sanitaire et Sociale - Paiement des Rentes AT - Tarification - Prévention AT 23/
Organisation de l Assurance Maladie (4) CPAM 101 Caisses Primaires d Assurance Maladie 4 CGSS (Caisses Générales de Sécurité Sociales) pour les DOM --Immatriculations - Assurance Maladie - Maternité Invalidité, Décès - Accidents du travail et Maladies Professionnelles ELSM Échelons locaux du Service Médical placés auprès des CPAM Niveau local CAF 125 Caisses d Allocations Familiales URSSAF 105 Unions de Recouvrement des Cotisations de Sécurité Sociale et d Allocations Familiales - Recouvrement des cotisations 24/
Les régimes légaux 1945 Régime Général 46 millions de salariés 80% population Salariés de l industrie et du commerce Régime Agricole 9% population Salariés de l agriculture Régime Professions Autonomes des Commerçants, Artisans et Travailleurs Indépendants 6% population Artisans Libéraux Industriels et Commerçants 25/
Les régimes spéciaux : 5 % de la population SNCF Clercs de Notaire Fonctionnaires civils EDF - GDF RATP Mines 26/
Le régime r généralg 27/
Les prestations (1) Couverture sociale Régime Général Maladie Maternité Décès AT / MP Invalidité 28/
Les prestations (2) En nature Honoraires : C, CS, V, AMK, AMI, Pharmacie : ville, rétrocession, listes en sus Actes médicaux Actes para-médicaux Frais de séjours hospitaliers En espèce Indemnités Journalières (maladie, maternité, AT) Pensions d Invalidité Rentes AT ou MP Capital Décès 29/
Nouvelles règles d exonération du ticket modérateur (1) Ticket modérateur part restant à la charge de l assuré après remboursement Décret 2003-1207 du 18.02.03 Arrêté du 18.12.03 Article R 322-8 du Code de la Sécurité Sociale sont exonérés les actes = ou > à K 50 ensemble des frais au cours d une hospitalisation pour : actes thérapeutiques = ou > 50 actes diagnostiques = ou > 50 } en milieu hospitalier 30/
Nouvelles règles d exonération du ticket modérateur (2) frais au cours d une hospitalisation consécutive et en lien direct avec une hospitalisation exonérée handicapés physiques sang (les produits sanguins labiles sont inclus dans les GHS), lait humain frais pour hospitalisation à compter du 31ème jour Mais il n y a plus d exonération pour soins dispensés en ville, pré ou post-opératoire, en lien direct avec l acte opératoire exonérant 31/
Les conditions d ETM D ordre administratif Rente AT taux = ou > 66,66% Invalides par CPAM Pensionné de guerre Grossesse à 4 mois du terme Nouveaux-nés (les 30 premiers jours si hospitalisation) Indemnités de déplacement des Médecins et Auxiliaires Médicaux Actes ou série d actes coefficient = ou > 50 Radiothérapie ou radiologie si acte de base = ou > 50 D ordre médical Affection de longue durée selon Liste : Article L 322.3.3 du Code SS (cf. annexe 1) Refonte des ALD avec révision des critères d entrée et de sortie Hors Liste : Article L 322.3.4 du Code SS Polypathologie : Article L 322.3.4 du Code SS Investigation et traitement de la stérilité : Article L 322.3.12 du Code SS Hospitalisation au 31ème jour 32/
Organisation du Service Médical de l Assurance Maladie Régime Général Directeur de la CNAM et Directeur de l UNCAM assisté du Médecin Conseil National Praticiens Conseils chargés de mission : Médecins - Chirurgiens-Dentistes - Pharmaciens Directeurs Régionaux Du Service Médical Echelons Régionaux du Service Médical Médecin Chef de Service Echelon Local de la Réunion Médecins Conseils Chefs de Service des Echelons Locaux Praticiens Conseils chargés de mission : Médecins - Chirurgiens-Dentistes - Pharmaciens Praticiens Conseils Chefs de secteurs Praticiens Conseils Praticiens Conseils 33/
Procédures et circuits de prise en charge des Produits et Prestations de la LPP 34/
Procédure et circuits de prise en charge Cadre réglementaire 2 décrets 256 et 257 du 26 mars 2001 (le TIPS devient LPP) modifient le Code de la Sécurité Sociale conditions d inscription des produits et prestations remboursables sur une liste positive conditions de prise en charge des produits listés 35/
Conditions de prise en charge être inscrit sur la Liste des Produits et Prestations remboursables (LPPR) par voie d arrêté des Ministères (Santé et Sécurité sociale) après avis : de la CNEDiMTS (Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et Technologies de Santé) du CEPS (Comité Economique des Produits de Santé) 36/
La Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et Technologies de Santé (CNEDiMTS) (1) évalue le service attendu selon certains critères effet thérapeutique ou efficacité technique effets indésirables ou risques place au regard des autres thérapies caractère habituel de gravité de la pathologie, du handicap intérêt pour la Santé Publique 37/
La Commission Nationale d Evaluation des Dispositifs Médicaux et Technologies de Santé (CNEDiMTS) (2) émet des avis précisant : les spécificités techniques les indications thérapeutiques ou diagnostiques les conditions de prescription ou d utilisation se prononce sur leur renouvellement d inscription : si inscription au nom de marque (exceptionnel) La règle générale est l inscription générique 38/
Le Comité Economique des Produits de Santé (CEPS) propose les tarifs : tarifs de responsabilité, prix limite de vente TTC, prix de cession peut conclure des Conventions à finalité économique avec les fabricants ou des syndicats assure le suivi périodique des dépenses de ces produits 39/
Conditions généralesg de prise en charge d un produit ou d une prestation 40/
Conditions générales g de prise en charge prescription médicale entente préalable : si prévue par l arrêté d inscription non réponse dans les 15 jours = accord demande d entente préalable (DEP) pour l oxygénothérapie de longue durée et pour la pression positive continue (PPC) pas de DEP pour les orthèses du chapitre 1 du Titre 2 renouvellement : si produit hors d usage et irréparable si la durée est fixée par l arrêté d inscription : lorsque cette durée est écoulée après expiration du délai de garantie 41/
Prise en charge atypique au vu d un devis descriptif Article R 165-25 du Code de la Sécurité Sociale produit spécialement conçu et adapté pour un patient si aucun produit inscrit sur la liste des produits remboursés n est adapté à l état du malade doit être exceptionnel 42/