LES PACE MAKERS Dr Patrick DASSIER HEGP 2011 INTRODUCTION Les stimulateurs cardiaques ou PM, ont pour fonction essentielle de prévenir les effets néfastes d une bradycardie, notamment lors de la survenue de Bloc Auriculo ventriculaire du 3 degré (BAV III). Il sont utiliser actuellement sur le plan hémodynamique pour améliorer la FE du VG chez les insuffisants cardiaque et de prévenir les conséquences néfastes (mort subite) de toute tachycardie ventriculaire (TV) ou fibrillation ventriculaire (FV) par l implantation d un défibrillateur implantable (DAI ). Les stimulateurs sont composés : LES CARACTERISTIQUES GENERALES - d un boitier ou générateur : Il s agit d un boitier contenant un source d énergie, (durée 10 à 15 ans) et d un circuit électronique dont la fonction va être de détecter l activité cardiaque du patient et en fonction des réglages, il va engendrer une stimulation au niveau de une ou plusieurs cavités cardiaques. Il peut également avoir des logiciels complexes qui permettent d asservir la fréquence de stimulation. - d une ou plusieurs sondes d entrainement : les sondes sont uni ou bipolaires. Les sondes unipolaires sont plus fines. La partie distale de la sonde est le pôle négatif et le boitier le pôle positif. - d un système de mémoire qui permet d interroger par télémétrie, l historique des paramètres de fonctionnement et les différents incidents qui sont survenus.
Isolant silicone Barb électrode annulaire 4 mm² en carbone réservoir silicone imprégné Vis = 1.5 mm Electrode Bague radio- Conducteur Mécanisme d extension de la Les voies d implantation : Le plus souvent les PM sont implantés dans la loges sous clavière droite (gauche chez les chasseurs). Les PM posés en intra abdominal, sont souvent reliés à des électrodes épicardiques. LES DIFFERENTS PM Au tout début Le mode de stimulation mono chambre : VVO et A A 0. Asynchrone Ces PM asynchrones délivrent une fréquence fixe à 60 ou 80 Bat. Par une stimulation inopinée au sommet d une onde T, il peut y avoir le déclenchement d une TV les stimulateurs mono chambre, de mode VVI, et AAI en sentinelle. La fonction sentinelle expose à certaines limitations: - la perte de la synchronisation auriculo-ventriculaire entraînant une baisse de 30% de la fonction pompe. - une absence d'adaptation aux besoins métaboliques de l'organisme. - le syndrome du PM: la contraction auriculaire peut se produire lorsque la valve AV est fermée : chute de 50% du débit cardiaque. Les stimulateurs doubles chambre (DDD) Ces PM permettent la stimulation de l oreillette droite (OD) ou et dans le ventricule droit (VD). Ils exposent à des risques minimes à type de : - tachycardie par réentrées - inhibition de la stimulation ventriculaire par un phénomène de Wenckebach.
Les stimulateurs triples chambres Ces PM se caractérisent par la synchronisation des contractions VD et VG. Ils sont parfois indiqués en cas I. Cardiaque évoluée. Une sonde est placée dans l OD et le VD, l autre est glissée dans le sinus coronaire et rejoint la face postérieure du VG. Les stimulateurs à fréquence asservie. - à la détection de mouvement. : Risque de stimulation intempestives en cas de secousses. - La mesure de l'espace QT. Les B Bloquants, une dyskalièmie et les agents anesthésiques peuvent interférer sur la longueur du QT. - les variations respiratoires. - les modifications de la température centrale. Les défibrillateurs implantables. Ces PM ont outre la fonction de stimulation, celle de permettre une défibrillation en cas d épisode de TV ou de FV. La 1 lettre : la cavité stimulée : V, A, D LE CODE INTERNATIONAL :
La 2 lettre : la cavité détectée : V, A, D, O La 3 lettre : le mode de fonctionnement : I inhibition ; T déclenchée, D La 4 lettre : de fonction particulière dans la stimulation : H holter, R adaptatif. La 5 lettre : fonction particulière comme : Fonction de DEF Les complications précoces : Les complications des Stimulateurs cardiaques Complications per opératoires sont dominées par : - les complications de l abord vasculaire : hématome, pneumothorax, embolie gazeuse, dissection vasculaire, - les complications cardiaque, a type de perforation myocardique, de troubles du rythme ou d asystolie. Complications post opératoires. Elles imposent une surveillance clinique, radiologique et électrique. Citons : - les hématomes, - la stimulation pectorale - l infection précoce, le plus souvent à staphylo auréus. ATB, et parfois explantation du matériel. Les complications liées au dispositif de stimulation : - la rupture de l isolant et élévation de seuil - Les stimulations diaphragmatiques - Les déplacements de sondes, Les complications tardives : La plus grave est l infection du boitier ou des sondes, avec le risque d endocardite. Il convient de procéder à des prélèvements bactériologiques : Staphylo Aureus, germes Gram négatif. Les thromboses veineuses, Les extériorisations de boitier, Les fractures de sonde Les déprogrammations du logiciel de stimulation, voire en cas de DAI, inappropriés. La surveillance du patient : des chocs Les patients porteurs de PM sont surveillés précocement après la pose du matériel (un mois et 6 mois) puis une fois par an. On confirme l intégrité des sondes, le niveau d usure de la pile, la qualité de la programmation et son adaptation à l évolution clinique du patient.
ANESTHESIE CHEZ UN PATIENT PORTEUR D'UN PM La phase préanesthésique. Il faut vérifier les caractéristiques du PM, l usures de la piles et d éventuel défaut de détection.cliniquement la mobilisation du bras peut entraîner des myopotententiels qui inhibent le PM. Il ne faut pas hésiter à adresser le patient pour un contrôle dans le service de cardiologie. Tout patient ayant un PM est porteur d un carnet international de porteur PM. - La radio du poumon: permet de vérifier l'intégrité des sondes et leur localisation. - Le positionnement d'un aimant sur le boîtier du PM transforme de façon transitoire: o le mode de stimulation en asynchrone (PM VVI) o révèle la fréquence et le mode de stimulation sécurité du PM., o toujours sous forme asynchrone, o supprime les fonctions de défibrillation en cas de DEF implantable La phase per anesthésique. Le monitorage classique repose sur le scope ECG, TA et la Sp02. Dans certaines indications ou pour certaines chirurgies : - une pression artérielle sanglante (PAS) peut être proposée. - La pose d'une Swan Gaz est à éviter si le PM vient juste D être implanté (4 semaines de délai). L anesthésie n intervient pas dans les le mode de fonctionnement du PM. Les interférences électriques en per-opératoires sont source d'un bruit de fond parasite. Le bistouri électrique peut être source de nuisances: - d interférence avec la pile du PM source d'épuisement de la pile - d une déprogrammation du PM - de la transformation de l'électrode de stimulation en électrode active (brûlure interne, troubles du rythme, défaut de détection). Les précautions à prendre : Il faut : - utiliser un bistouri bipolaire - la plaque de bistouri doit être placée à distance du boîtier du PM - utilisation espacée et brève du bistouri en mode monopolaire - le courant du bistouri électrique réglé le plus bas possible. Son utilisation doit se faire par des séquences brèves, - Utilisation du mode coagulation et non section. - un aimant doit être toujours disponible dans la salle d'opération, afin de pouvoir mettre en place la fréquence de stimulation de sécurité, - l'aimant n'est pas positionné de façon permanente sur le boîtier - en cas de DEF IMP l aimant est installée sur le boîtier pour déprogrammée la fonction DEF, afin d éviter un diagnostic abusif de TF ou FV lors de l utilisation du bistouri électrique.
En cas de chirurgie dans la région du boîtier du PM, on peut proposer soit une déprogrammationinhibition du PM avec la pose d'une sonde endocavitaire (par voie VCI) ou de prendre le relais voire le contrôle d'une stimulation transcutanée (gène opératoire évidente). La phase postanesthésique. Toute reprogrammation du PM doit pouvoir s'effectuer dans les plus brefs délais, notamment en salle de réveil, lorsque le PM s est déréglé ou déprogrammé pendant l intervention. Au moindre doute un contrôle du PM peut être préconisé en post opératoire. Les cas particuliers. Les PM à réponses asservies : déprogrammation (température). Les défibrillateurs implantables: - bistouris parasites suspicion de TV= choc=tv entraînant un nouveau choc Un monitorage invasif (PAS), Chez les patients curarisés, des secousses importantes pouvant surprendre l'opérateur. La fonction défibrillation