NOUVELLE RÈGLEMENTATION DES CONTRATS DITS "RESPONSABLES" Entrée en vigueur de la nouvelle réglementation pour les contrats santé individuels et collectifs bénéficiant d aides fiscales et sociales. Contrats dits RESPONSABLES La synthèse de la circulaire de la Sécurité sociale n DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats Santé bénéficiant d aides fiscales et sociales apporte des précisions quant aux dispositions que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées aux contrats responsables. Elle fait suite aux modifications introduites par l article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 et par le décret n 2014-1374 du 18 novembre 2014. Contenu de la couverture A) Rappels des critères contrats responsables (loi du 13 août 2004) : 1. Exclusion totale ou partielle de la prise en charge de la majoration de la participation de l assuré social à défaut de choix d un médecin traitant ou en cas de consultation d un autre médecin hors parcours de soins, 2. Exclusion totale ou partielle de la prise en charge des dépassements d honoraires des spécialistes sans accord du médecin traitant. 3. Exclusion de la prise en charge de la participation forfaitaire de 1 pour chaque acte ou consultation (en vigueur depuis le 01/01/2005) 4. Non prise en charge des «franchises». B) Panier minimum de garanties couvert par les contrats d assurance maladie complémentaire bénéficiant d aides fiscales et sociales : 1. de la participation de l assuré pour les soins de ville. Les garanties des contrats responsables couvrent, à titre obligatoire, l intégralité du ticket modérateur pour : Les consultations et actes réalisés par les professionnels de santé y compris ceux relatifs à la prévention, Les soins dentaires y compris les soins prothétiques dentaires et d orthopédie dento-faciale, Les frais d acquisition des équipements d optique médicale (prise en charge du ticket modérateur limité à une fois tous les deux ans qui lui-même est intégré dans les planchers et plafonds imposés) Exceptions pour Les frais de cure thermale,
Les dépenses de médicaments dont la prise en charge par l assurance maladie est fixée à 15% ou à 30%, Les spécialistes et les préparations homéopathiques. 2) de la participation de l assuré pour les soins d hospitalisation. Les garanties des contrats responsables couvrent l intégralité du ticket modérateur : Sur les frais d hospitalisation, avec ou sans hébergement, y compris la participation forfaitaire de 18 euros, Sur les consultations et actes externes des établissements de santé, L intégralité du forfait journalier hospitalier facturé par les établissements de santé. Exceptions pour le forfait journalier facturé par les établissements médico-sociaux comme les maisons d accueil spécialisées (MAS) ou les établissements d hébergement pour personnes dépendantes (EHPAD) C) encadrée lorsque le contrat offre des garanties supérieures au ticket modérateur en matière de dépassements d honoraires ou d optique médicale. 1. Plafonnement de la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins non adhérents au contrat d accès aux soins (CAS) Si le contrat propose la prise en charge des dépassements d honoraires des médecins non adhérents au CAS, cette prise en charge est plafonnée dans les conditions cumulatives suivantes : elle ne peut pas excéder un montant égal à 100% du tarif opposable. Par exception et à titre transitoire, ce montant est fixé à 125% pour les soins délivrés en 2015 et 2016. Elle doit être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d honoraires de médecins qui adhèrent au dispositif du contrat d accès aux soins, en respectant une différence au moins égale à 20% du tarif de responsabilité de la prestation faisant l objet de la prise en charge. La valeur la plus faible de ces deux limites correspond au plafond opposable de prise en charge des dépassements d honoraires des médecins n ayant pas adhéré au CAS. 2. Encadrement de la prise en charge des équipements d optique médicale. Les planchers et les plafonds incluent systématiquement la prise en charge du ticket modérateur. Par ailleurs, sous réserve des dérogations (changement de dioptrie justifiée, évolution de la vue d un mineur) les garanties des contrats ne doivent prévoir qu une prise en charge limitée à un équipement composé de deux verres et d une monture, par période de deux ans. Cette période de deux ans s apprécie soit à compter de la date de souscription du contrat
d adhésion, soit à compter de la date d acquisition de l équipement optique (cette période doit être précisée dans les garanties). Possibilité de fractionner l achat de son équipement (monture et verres séparément) mais le renouvellement ne sera possible que deux ans après (en fonction de la période choisie). Synthèse des prestations PRESTATIONS obligatoire optionnelle Minimal Maximal SOINS DE VILLE Honoraires de médecins adhérents au CAS Pas de limite Honoraires de médecins non adhérents au CAS 125% BR (2015-2016) puis 100% BR (à partir de 2017) prise en charge Inférieure de 20% de la prise en charge dans le cadre du CAS Auxiliaires médicaux, biologie, transport médical MEDICAMENTS Remboursés à 65% Remboursés à 30 et 15% Pas d'obligation de prise en charge DENTAIRE Soins Prothèse Orthodontie
PRESTATIONS obligatoire optionnelle HOSPITALISATION Forfait journalier (hors établissement médico-sociaux) Illimité Honoraires médicaux Idem aux honoraires de ville avec la distinction CAS/non CAS. Frais de séjour OPTIQUE monture plafonnée à 150 Equipement simple 50 470 Equipement mixte (verre simple et verre complexe) 125 610 Equipement complexe 200 750 Equipement mixte (verre simple et verre très complexe) 125 660 Equipement complexe et très complexe 200 800 Equipement très complexe 200 850 Dépassements d'honoraires optionnelle
LES AIDES SOCIALES ET FISCALES Quels sont les plafonds de déductibilité pour bénéficier d une exonération de charges? S ils respectent les conditions, les contrats de prévoyance et de complémentaire santé pour lesquels l employeur participe effectivement au paiement des cotisations, peuvent bénéficier d une exonération sociale et en partie d une déductibilité fiscale, dans la limite de certains plafonds. Les limites d'exonérations fiscales Les cotisations salariales et patronales qui financent le régime collectif de prévoyance obligatoire de l'entreprise ne sont pas imposables, dans la limite de 5 % du PASS* + 2 % du salaire annuel brut. Le total ne doit pas dépasser 16 % du PASS* Nouveau en 2014 : Le montant de la cotisation patronale qui finance un régime collectif et obligatoire de frais de soins de santé doit être intégré au revenu imposable du salarié qui bénéficie de cet avantage. Loi n 2013-1278 de finances pour 2014 promulguée au JO du 30 décembre 2013. Les limites d'exonérations de charges sociales Les cotisations patronales qui financent le régime collectif de prévoyance obligatoire ne sont pas soumises à des charges sociales (dans la limite de 6 % du PASS* + 1,5 % du salaire annuel brut). Le total ne doit pas dépasser 12 % du PASS*. *Le montant du PASS 2015 est de 38.040 euros.