LE GUILLOUZER ASSURANCES Etude des Assurances nécessaires à l exercice de votre Activité Professionnelle Espace Aéroport - 15, rue Fulgence Bienvenue 22300 LANNION tél : 02.96.48.86.06 Fax : 02.96.48.21.95 Portable : 06.08.61.41.10 www.lgassurances.com RCS Guingamp 493129936 APE 672Z Garantie Financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L 530-1 et L 530-2 du code des assurances N ORIAS 07 019 458
ASSURANCES PROFESSIONNELLES QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Diagnostiqueur Immobilier IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale : Code APE : Code SIREN : Forme juridique : Profession Libérale Entreprise individuelle Société (SA / SARL) Autres : Adresse de correspondance : Site web : Date de création ou début de l'activité : Description PRÉCISE de vos activités : Etes vous déjà assuré auprès d'hiscox ou avez-vous demandé à Hiscox une proposition d'assurance au cours des 3 derniers mois? Procédez vous à des mises en copropriété? Procédez vous à des évaluations en Valeur Vénale? Avez vous mis en place le Document Unique d'évaluation des risques professionnels dans votre entreprise? Souhaitez vous être mis en relation avec un Expert-Comptable? Réalisez vous du chiffre d'affaires aux USA/Canada? Avez-vous recours à des sous-traitants pour plus de 40% de votre activité?
Souhaitez vous assurer une filiale à l'étranger? Avez-vous fait l'objet au cours des 5 dernières années de mise en cause susceptible d'engager votre responsabilité ou avez vous connaissance de situations qui pourraient donner lieu à des mises en cause ou sinistres? Montant du chiffre d'affaires (y compris les honoraires) : du au Période comptable : DERNIER EXERCICE EXERCICE EN COURS EXERCICE À VENIR DOMAINES D INTERVENTION Répartition de votre chiffre d'affaires selon la nature des interventions et domaines d'activité : le chiffre d'affaires que vous déclarez doit inclure les honoraires que vous avez facturés. Les garanties de notre contrat concerneront uniquement les activités que vous mentionnerez ci-dessous. Assainissement autonome Contrôle périodique Amiante Diagnostic amiante avant travaux ou démolition Diagnostique Amiante avant vente Diagnostic Gaz Diagnostic termites Etat Parasitaire Exposition au Plomb ( CREP ) Diagnostic DRIP Loi Carrez Recherche de Plomb avant Travaux Risque Naturels et Technologiques Diagnostic de Performance Energétique Etat de l installation intérieure de l électricité Diagnostic Légionellose Prêt Conventionné : Norme d Habitabilité Diagnostic Ascenseurs Diagnostic Pollution de Sols Recherche de Métaux Lourds Vérification Incendie Diagnostic Radon Millièmes Diagnostic Monoxyde de Carbone Etats des lieux Diagnostic Sécurité Piscine Diagnostic Technique SRU Merci d indiquer ci-après toute autre activité que vous exercez même à titre accessoire qui n est pas listée ci-dessus :
MULTIRISQUES BUREAUX Les locaux occupés par votre société, même s ils font partie de votre domicile, doivent avoir des garanties complètes en matière d assurances. L Incendie, le Vol, le Bris de Glaces, les Dommages Electriques, la Perte d Exploitation sont des protections capitales. Remplissez cette fiche, nous vous adressons sous 24h, notre proposition Nom de l établissement : SIREN : Adresse : NAF : Chiffre d affaires = uros Effectif = Superficie : M2 Définition des activités : Immobilier : Locataire des murs Copropriétaire Propriétaire Une renonciation à recours est prévue dans le bail : Oui Non Fonds de commerce : Propriétaire Gérant Dans un centre commercial : Oui Non : Superficie totale du centre : Dans une Z.A ou Z.I. : Oui Non A plus de 100 M de locaux occupés = Oui Non EVENEMENTS A GARANTIR = Garantie des bâtiments ou risques locatifs : Oui Non Incendie : Valeur du Mobilier Professionnel = uros Valeur du Matériel Professionnel = uros Dégâts des eaux : montant à garantir = uros ou % Vol : montant à garantir = uros ou % Bris de glace : montant à garantir = uros Responsabilité civile professionnelle : Nombre de personnes = OPTIONS : Valeur de Matériel Informatique/Bureautique = uros Perte d exploitation - Montant de la marge brute = uros Concernant la garantie VOL Le local respecte t il les conditions de protection suivantes : - Portes d accès avec 3 points de condamnation : Oui Non - Autres ouvertures à moins de 3 mètres du sol sont elles protégées par des volets métalliques ou en bois pleins, des persiennes métalliques, des grilles, des barreaux métalliques, des rideaux métalliques ou des produits verriers anti effraction : Oui Non Alarme : Oui Non Agréée APSAD: Oui Non Avec télé-surveillance : Oui Non Souhaitez vous une Garantie Assistance : Oui Non Souhaitez vous une Garantie Protection Juridique : Oui Non Présence de sinistres dans les trois dernières années : Oui Non
SANTE / PREVOYANCE En tant que dirigeant d entreprise, vous devez couvrir vos dépenses de santé, protéger votre entreprise et l avenir de vos proches au cas où Nous pouvons mettre en place une Complémentaire Santé et une Prévoyance Décès pour l équipe dirigeante ainsi que pour les salariés de l entreprise. Pour ce faire, rien de plus simple. Il suffit de remplir le questionnaire ci-dessous DIRIGEANTS Date de naissance / / Marié Célibataire Pacsé Nombre d enfants : Profession EXACTE : MADAME MONSIEUR Statut de l entreprise : EURL SARL SELARL SA NOM PROPRE Code NAF : Votre Statut dans l entreprise : TNS Salarié Cadre Salarié Non Cadre Complémentaire Santé Portez vous des Lunettes? Oui Non Des lentilles? Indemnités Journalières Quel est/sera votre Rémunération ( Revenu ) Mensuelle? Vous versez / verserez vous des Dividendes? : Oui Non MONTANT Protection Décès Capital choisi : Retraite Complémentaire Quelle est/sera votre Capacité d épargne mensuelle : VOS SALARIES EFFECTIF TOTAL DE L ENTREPRISE : Nombre de Cadres : Nombre de Non Cadres : Age Moyen des Cadres : ans Age Moyen des Non Cadres : ans Salaire Mensuel Brut Moyen des Cadres : Salaire Mensuel Brut des Non Cadres : Personnes uros uros Avez vous besoin d'un financement bancaire?
INFORMATIONS LEGALES Le présent document est établi conformément aux articles L520-1-II et R 520-2 du Code des Assurances. Il a pour finalité de définir vos besoins afin de vous proposer le contrat le plus adapté à votre situation. Vous trouverez également ci-après des informations réglementaires relatives à notre cabinet. Nous sommes intermédiaires en assurances, immatriculés à l ORIAS et exerçant sous le statut de courtier. Vous pouvez retrouver ces informations sur le site de l ORIAS à l adresse suivante www.orias.fr. Notre cabinet exerce selon les dispositions prévues à l article L 520-1-II b du Code des Assurances, c'est-à-dire que les contrats que nous vous proposons sont issus du catalogue produit des organismes assureurs partenaires de notre cabinet. Vous pouvez obtenir leur nom sur simple demande. EN CAS DE RECLAMATION : Nous vous recommandons de prendre contact avec notre cabinet dans un premier temps. Si un différend éventuel persiste ou si la réponse apportée ne vous convient pas, vous pouvez également contacter l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles ( ACAM ) à l adresse suivante : 61 Rue Taitbout 75009 PARIS DÉCLARATION ET SIGNATURE Je déclare qu'à ma connaissance, tous les renseignements donnés dans ce questionnaire préalable d'assurance écrit de ma main, sont exacts. Je reconnais qu'en signant cette déclaration, je ne suis pas tenu(e) d'accepter les termes de la proposition d'assurance faite par les assureurs, mais dans le cas où un contrat d'assurance serait accepté, cette proposition et les déclarations faites dans ce questionnaire feront partie intégrante du contrat et lui serviront de base. Date : Signature :
Nous vous informons que nos études ne peuvent se prévaloir d une analyse complète du marché de l assurance.