AMURE Veuillez renvoyer ce formulaire complété, signé et accompagné de ses annexes à l'adresse ci-contre : En cas de difficultés, vous pouvez consulter le site Internet http://energie.wallonie.be ou joindre la personne de contact. Service public de Wallonie Direction générale opérationnelle de l'aménagement du territoire, du Logement, du Patrimoine et de l'énergie Département de l'energie et du Bâtiment durable Direction de la promotion de l'énergie durable Chaussée de Liège, 140-142 5100 Jambes Département de l'energie et du Bâtiment durable Direction de la promotion de l'énergie durable Chaussée de Liège, 140-142 - 5100 Jambes Tél. : 081 48 63 11 Fax : 081 48 63 04 Site internet : http://energie.wallonie.be Personne de contact : M. Carl MASCHIETTO - Cellule industrie : carl.maschietto@spw.wallonie.be Établissement d'un audit, d'une étude ou d'une comptabilité énergétique (AMURE) Demande de subvention Objet Le programme AMURE offre à des entreprises l opportunité de demander un soutien financier pour : La réalisation d un audit énergétique ; Ou la réalisation d une étude énergétique ; Ou la mise en place d une comptabilité énergétique. L objectif de cette subvention est d améliorer l efficacité énergétique ou contribuer à une meilleure maîtrise de la consommation d énergie au sein de l entreprise. Public Entreprises, indépendants, professions libérales. Avantages Le montant total de la subvention octroyée peut couvrir jusqu à 75% du montant des investissements et peut atteindre 320.000,-. Conditions En ce qui concerne les audits et études, le programme AMURE concerne toute personne morale du secteur privé. Les audits et les études qui peuvent être sollicitées sont : la réalisation d un audit énergétique partiel ou global, d une étude de préfaisabilité, d une étude de faisabilité, d un audit de suivi annuel ; l installation d une comptabilité énergétique ; Les personnes morales exerçant une activité industrielle sont les seules à pouvoir solliciter une subvention pour la mise en œuvre d une comptabilité énergétique ; Seules les entreprises en accord de branche peuvent solliciter un subside pour une étude de faisabilité et un audit de suivi annuel. Réglementation Arrêté du Gouvernement wallon du 27 février 2014 relatif à l'octroi de subventions pour l'amélioration de l'efficience énergétique et la promotion d'utilisation plus rationnelle de l'énergie
Page 2/8 1. Identification de la société qui sollicite l'octroi de la subvention Numéro d'entreprise.. non assujetti à la TVA Dénomination Enseigne commerciale Forme juridique si différente de la dénomination Rue Numéro Boîte Code postal Localité Site Web IBAN International Bank Account Number BIC Bank Identifier Code Ouvert au nom de 2. Personne habilitée à engager l'entreprise M. Mme Fonction Prénom
Page 3/8 3. Personne de contact Votre contact est la personne déjà identifiée plus haut. Vous souhaitez renseigner une personne de contact distincte : M. Mme Fonction Prénom 4. Objet de la demande Pour les entreprises participantes à un accord de branche (soutien à 75%) Audit global en vue d'intégrer un accord de branche Audit d'une partie des installations (processus de production, utilités, bâtiments) Audit de suivi annuel Étude de pertinence d'un investissement Étude de pertinence d'une comptabilité énergétique Pour toutes les entreprises (soutien à 50%) Audit global des installations (processus de production, utilités, bâtiments) Audit d'une partie des installations Étude de pertinence d'un investissement Comptabilité énergétique 5. Activités de la société ou de la division concernée par la demande Description succincte des activités de la société ou de la division concernée par la demande
Page 4/8 6. Identification de la société proposée pour réaliser l'expertise ou la comptablité énergétique 6.1. Dénomination de l'entreprise Agrément (AMURE/UREBA) Rue Numéro Boîte Code postal Localité Site Web 6.2. Personne de contact M. Mme Fonction Prénom 7. Expertise 7.1. Problème posé par le demandeur 7.2. Objectifs en terme d'utilisation rationnelle de l'énergie et de diminution des émissions de CO2
Page 5/8 7.3. Méthode et moyens utilisés pour atteindre l'objectif en fonction du problème posé 7.4. Coût total Devis présenté par la société retenue : 7.4.1. Coût de l'audit ou de l'étude Frais d'étude Prestations internes 1 Équipement de mesure TOTAL : 7.4.2. Coût de la comptabilité Frais d'étude Prestations internes Équipement de mesure Frais d'installation de la comptabilité énergétique Frais de formation à l'utilisation et à la communication des résultats de la comptabilité énergétique TOTAL : 1 C'est-à-dire du personnel de l'entreprise directement impliqué dans l'audit / l'étude. Ces frais seront à faire valider par l'expert agréé en audit énergétique
Page 6/8 8. Liste des documents à joindre Pour que votre demande soit complète, n'oubliez pas de joindre, au formulaire principal, le document suivant : L'offre de l'expert ou le devis de la comptabilité Mentionnez ci-dessous toute autre document que vous avez estimé opportun de joindre à votre demande : Annexe 1 : Annexe 2 : Annexe 3 : Annexe 4 : Annexe 5 : bre TOTAL de documents joints 9. Déclaration sur l'honneur et signature Je soussigné : Prénom légalement autorisé à engager le demandeur, déclare sur l'honneur que les renseignements mentionnés dans le présent formulaire sont exacts et complets. Signature Date / /
Page 7/8 10. Protection de la vie privée et voies de recours 10.1. Protection de la vie privée Comme le veut la Loi 2, nous vous signalons que : - les données que vous fournissez en complétant ce formulaire sont destinées à assurer le suivi de votre dossier au sein du Service public de Wallonie ; - ces données seront transmises exclusivement au service suivant du Gouvernement wallon : Direction générale opérationnelle de l'aménagement du Territoire, du Logement, du Patrimoine et de l'énergie ; - vous pouvez avoir accès à vos données ou les faire rectifier le cas échéant ; - vous pouvez exercer ce droit (d'accès ou de rectification) auprès du service auquel vous adressez ce formulaire. 10.2. Voies de recours Que faire si, au terme de la procédure, vous n'êtes pas satisfait de la décision rendue? 1. Introduire un recours interne à l'administration. Adressez-vous à l'administration concernée pour lui exposer les motifs de votre insatisfaction ou exercez le recours administratif spécifique si celui-ci est prévu dans la procédure. 2. Adresser une réclamation auprès du Médiateur. Si au terme de vos démarches préalables au sein de l'administration vous demeurez insatisfait de la décision, il vous est possible d'adresser une réclamation auprès du Médiateur de la Wallonie et de la Fédération Wallonie-Bruxelles. Rue Lucien Namèche, 54 à 5000 Namur Tél. gratuit http://www.le-mediateur.be 2 Loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l'égard des traitements de données à caractère personnel.
Page 8/8 Enquête de satisfaction Le Gouvernement wallon souhaite simplifier vos démarches administratives. Si vous le souhaitez, vous pouvez nous donner votre avis sur le formulaire que vous venez de lire ou de compléter. Cela nous permettra d'améliorer la qualité de nos services. Quelle est votre tranche d'âge : moins de 30 ans 30-60 ans plus de 60 ans Vous êtes : un citoyen une entreprise un tiers (intermédiaire tel qu'architecte, avocat, comptable,...) un pouvoir local une association du non marchand une administration autre Le temps nécessaire pour le remplissage du formulaire vous paraît : raisonnable trop long Vous avez trouvé ce formulaire : clair et simple à remplir peu compréhensible et difficile à remplir Quelles seraient les 3 améliorations prioritaires à apporter à ce formulaire? réclamer moins de pièces justificatives changer l'ordre des questions faire des phrases plus simples améliorer l'aspect visuel permettre à une ou plusieurs personnes de signer électroniquement améliorer l'aide au remplissage (pré-remplissage, fenêtre d'explication, information préalable, glossaire,...) faciliter la sauvegarde du formulaire rassurer sur l'usage des données personnelles (être plus clair sur qui les utilise et qui peut en faire quoi) autre Précisez : Sélectionnez ci-dessous la situation qui vous correspond le mieux : Situation 1 : J'ai complété mon formulaire «à la main» ou «sur papier». Pourquoi n'avez-vous pas rempli le formulaire électroniquement? je ne savais pas qu'il existait une version électronique ou il n'en existe pas on me l'a donné en version papier je n'ai pas confiance en l'électronique c'est trop compliqué autre Précisez : Situation 2 : J'ai commencé à remplir mon formulaire électroniquement mais j'ai abandonné Pourquoi avez-vous abandonné? je ne voulais pas me créer un espace personnel je ne savais pas comment joindre les annexes nous étions plusieurs à devoir remplir le formulaire les pièces à joindre étaient hors format (plans,...) autre Précisez : Situation 3 : J'ai rempli et soumis mon formulaire électroniquement Seriez-vous d'accord de nous aider davantage en répondant à une enquête téléphonique? oui non Dénomination : Téléphone: MERCI pour votre participation!