Problème rotulien Les problèmes rotuliens sont dominés par 3 pathologies : Le syndrôme rotulien. L instabilité de la rotule (luxation). L arthrose de la rotule. 1. Le syndrôme rotulien : C est l ensemble des phénomènes douloureux liés à l articulation de la rotule avec le fémur (articulation fémoro-patellaire). Quels sont les symptômes? Ils sont très variés. Il peut s agir : D une douleur en position immobile : en particulier en position assise, avec le besoin de bouger régulièrement, de plier ou d allonger le genou. Mais aussi en station debout prolongée. D une douleur en se relevant d une position assise, avec l impression que la rotule reste «collée», puis la douleur cède après quelques pas. D une douleur à l effort, avec l impression que le genou est rouillé. D une impossibilité de s accroupir. La douleur se situe plutôt devant le genou, au niveau de la rotule et sur les côtés, parfois prenant tout le genou. Le syndrôme rotulien typique touche essentiellement la jeune fille à l adolescence, et la femme de 50 ans. Pourquoi apparaît un syndrôme rotulien? Il survient en général après un changement de rythme physique (choc, traumatisme du genou, surentraînement, changement de chaussures, intervention chirurgicale, changement de poste.). Il se produit alors un déséquilibre entre les muscles extenseurs du genou (quadriceps) et les fléchisseurs (ischio-jambiers). Les ischio-jambiers deviennent plus forts que le quadriceps qui doit tirer plus fort sur la rotule lors des mouvements du genou, ce qui augmente la pression sur le cartilage rotulien : le cartilage rotulien devient sensible, la contraction du quadriceps sur
le genou plié provoque la douleur : le quadriceps ne peut fonctionner normalement et s atrophie progressivement aggravant le déséquilibre. Quel est le traitement? Le bilan radiographique peut mettre en évidence des anomalies morphologiques qui ne sont pas toujours en cause! Le seul traitement est la rééducation qui doit s acharner à améliorer la raideur des ischio-jambiers par des étirements, et le travail du quadriceps en isométrique (travail du muscle sans mobilisation du genou). Comment éviter la récidive? Evitez tout d abord les gestes qui font mal. Portez éventuellement une genouillère de recentrage rotulien. Marchez le genou verrouillé en extension active et complète : o seule l extension complète permet de mettre au repos la rotule. o Permet de faire travailler le quadriceps en isométrique. o Etire les muscles ischio-jambiers. o Evite les dérobements du genou. Méfiez-vous des escaliers. Faut-il continuer le sport? Il faut poursuivre les activités physiques en favorisant la natation avec battements de crawl, et reprendre ses activités progressivement +++, en restant sous le seuil de la douleur. Il vaut mieux éviter la brasse, les longues randonnées en montagne (descente douloureuse), le vélo. 2. Instabilité de la rotule : Rappel anatomique : La rotule est un petit os, mobile lorsque le quadriceps est relâché, qui se trouve devant le genou. Il a une face articulaire recouverte de cartilage s articulant avec la trochlée fémorale, et une face non articulaire que l on peut sentir sous la peau. Elle s attache en haut sur le quadriceps, et en bas au tendon rotulien. Il s agit d une sorte de poulie qui augmente la force du muscle quadriceps lors des mouvements d extension du genou.
Lors des mouvements de flexion-extension du genou, la rotule glisse dans un rail représenté par la trochlée fémorale. rotule dans son rail fémoral L instabilité de la rotule est caractérisée par le fait qu au cours de la flexion du genou, la rotule ne s engage pas ou s engage mal dans ce rail fémoral, ou qu elle quitte ce rail, entraînant une luxation de la rotule. L instabilité peut être variée, allant de la simple gêne à la luxation récidivante invalidante de la rotule, voire à la luxation permanente. luxation toujours en dehors de la rotule
quelles sont les causes de l instabilité rotulienne? les premiers symptômes apparaissent en générale entre 10 et 18 ans, et se retrouve des 2 côtés dans 40% des cas. Il existe parfois un caractère héréditaire. Des causes anatomiques, pouvant être mises en évidence par la radiographie standard ou le scanner, peuvent être mise en évidence : La dysplasie de trochlée : le rail du fémur est trop court ou pas assez creusé. Une rotule haute. Une distance entre le fond de le trochlée et la tubérosité tibiale (distance TAGT) élevée : se traduit par un trajet en baillonnette de la rotule. La bascule rotulienne externe de la rotule en extension. L hyperantéversion des cols du fémur. Le genu valgum (jambes en X). La rotation externe dans le genou. Le récurvatum. Quelles peuvent être les conséquences d une instabilité rotulienne? La luxation rotulienne : il s agit d un déboitement bien ressenti par le patient, survenant au début lors d un traumatisme du genou (en valgus-flexion-rotation externe). La douleur est aigüe, vive, très importante. Une bosse apparait sur le côté externe du genou. Le seul moyen de soulager le patient est de remettre en place la rotule : le genou doit être remis en extension complète, et la rotule repoussée vers l intérieur. La luxation récidivante : le patient se déboite souvent la rotule, entraînant une grosse appréhension à la reprise de ses activités. Il connait en général le moyen de remettre sa rotule en place. Les fractures ostéochondrales : lors de la luxation de rotule, celle-ci peut se heurter violemment au rebord externe de la trochléé fémorale, et perdre un bout d os et de cartilage. La
fracture ostéochondrale est visible à la radiographie standard et nécessite une opération pour le refixer. fragment ostéochondral Lésions cartilagineuses rotuliennes : il s agit de véritables fractures du cartilage rotulien sous formes de fissures, en rapport avec les microtraumatismes lors du mauvais engagement de la rotule dans la trochlée. Lésions d arthrose : Elles apparaissent vers 45-50 ans et se caractérisent par la mise à nu de l os de la rotule par disparition du cartilage. Quels sont les traitements envisageables? Le traitement fonctionnel : Il est très efficace sur l instabilité. Le port d une genouillère avec évidement rotulien, la rééducation avec renforcement et étirement du quadriceps permet la reprise des activités sportives, sauf si le quadriceps est siège d une malformation. Le traitement chirurgical : Transposition de la tubérosité tibiale :
Cette intervention consiste à déplacer vers l intérieur la partie osseuse du tibia où s attache le tendon rotulien : cela a pour effet de recentrer la rotule en face de la trochlée. Abaissement de la tubérosité tibiale : Si la rotule est haute, ils agit de la même intervention que la transposition en abaissant la rotule. Geste sur la trochlée : Il s agit de relever le bord externe de la trochlée pour obtenir un effet de butée : Gestes sur les parties molles : Réalisation d une libération de l aileron rotulien externe, retension voire plastie de l aileron rotulien interne : ces gestes sont rarement isolés et souvent associés aux gestes osseux. 3. L arthrose rotulienne : Qu est-ce que l arthrose rotulienne? Il s agit d une usure de l articulation entre la rotule et le fémur. Elle se traduit radiographiquement par une disparition complète du cartilage : La majorité des arthroses rotuliennes sont associées à des arthroses des compartiments fémoro tibiaux. Elles sont rarement isolées.
Quelles en sont les causes? Elle est souvent primitive, sans cause identifiée, mais peut être secondaire à des fractures de rotules, des luxations récidivantes ou des instabilités rotuliennes, des déviations des membres inférieurs, des troubles de rotation des membres inférieurs Comment se manifeste-t-elle? La douleur est plutôt devant le genou, apparaissant surtout à la station assise prolongée, à la montée-descente des escaliers. Elle gêne peu la marche en terrain plat. Elle s accompagne parfois de sensation d insécurité, de psudoblocages et de gonflements. Quel en est le traitement? Il est avant tout médical et kinésithérapique car elle est longtemps bien supportée. En cas d échec du traitement médical, il peut vous être proposé un lavage arthroscopique (nettoyage de l articulation), une section de l aileron rotulien externe associée à une recoupe du bord externe de la rotule (patellectomie partielle). Si l arthrose est isolée, et si la gène est très importante, on peut vous proposer une prothèse fémoro-patellaire : Elle consiste à garnir le fond de la trochlée d'un implant métallique reproduisant une gorge régulière et de sceller, sur la face postérieure de la rotule, un médaillon en polyéthylène qui va s'articuler avec le premier. Les résultats sont très bons à court terme et à moyen terme mais on ignore encore le taux d'usure à long terme. Si il existe le moindre doute d arthrose sur un autre compartiment du genou et si la gène est importante, une prothèse totale de genou est alors l indication de choix.