Fonction lactotrope et axe H-h

Fonction lactotrope et axe H-h - Pièges ( 24-8h - Faux positifs = pulsatilitée (x2 en 20 min), variations physiologiques (x2 ( min - Augmentation (<x2 en 20 repas protéique, excercice physique, stress, palpation des seins, rapport sexuel... > contrôles +++ - variablilité intertechniques - macroprolactine >> surestimation

Fonction lactotrope et axe H-h ( statique (exploration - Prolactine Quand? Matin 8-10h a jeun (pas de proteines depuis la veille), après 20 min de repos, pdt phase folliculaire Comment? Tube sec (serum), hétérogène, stable Dosage? Sandwich Acm (capture) et formes circulantes >> Résultats < 30 ng/ml?( mui/l comparer les techniques entre elles (favoriser ( techniques pb des macroprolactines (comparaison

Les peptides gonadiques AMH (Hormone anti Müllérienne) et Inhibine B peptide de la famille du TGFb *garçon, produite par cellules de Sertoli = développement sexuel *fille, produite par la granulosa en corrélation au nbre de follicules antraux AMH : reflète aussi la qualité folliculaire diminue avec age, ne varie par au cours du cycle, insensible aux gonadotrophines dosage plus facile mais long En pratique à J3-5 sur tube sec (serum), stable, sandwich Acm, 2 trousses ( 2-3 augmente dans OPK (x ( ng/ml N = 4 ng/ml, seuils ( <0,8 et >8

Exploration gonadique: l oestradiol - E2 plasmatique gonades, surrénales, conversion périphérique fille = follicule et corps jaune ( pg/ml sécrétée des la puberté (>5 ( dominant cyclique (Augm reflete la croissance du follicule ovulation = chute E2 chute à ménopause (< 10 pg/ml) > E1 - Variations pathologiques ( gynécomastie ) garçon = augmentation fille = augmentation dans insuffisance ovarienne - Variations iatrogènes et pièges traitement et variablilité intertechniques

Exploration gonadique: l oestradiol E2 Quand? à J3 pour réserve ovarienne, suivi des des stimulations Comment? Tube sec (serum), stable ( gamme Dosage? Compétition Ac polyclonaux lapin (std spectro de masse en +++lsf, en pma 10 pg/ml: pour j3, vérifier désensibilisation (< 50 pg/ml) ( pg/ml large gamme de mesure pour les stimulations (linéaire 3000 sensibilité, reproductible, rapide Interférences selon médicament et techniques Résultats seuil (qtité E2/foll mature)? selon les techniques cinétique

E2 Ne pas changer de technique Au cours du suivi!

Exploration gonadique: La progestérone Progestérone - fille (non enceinte = refletdu corps jaune) secrétée des la puberté en phase lutéale subit les variations de la LH - variations physiologiques > 0,5 ng/ml des que LH augmente > 3 ng/ml = ovulation phase lutéale = 10 à 20 ng/ml associer courbe thermique grossesse - variations patholologiques insuff luteale (<10 ng/ml) ménopause, periménopause surrénales: garçon, fille si élevée en phase folliculaire => faire 17 OHP

La progestérone - Pièges - variations nycthémérales >> entre 8-10h - A distance traitement > augmentation des dérivés > réaction croisée > surévaluation - Associer la LH pour situer -variablilité intertechniques Attention aux cinétiques et seuil

progestérone > 3 ng/ml = ovulation???

Exploration du corps jaune: La progestérone Quand? le matin pour détecter ovulation ( t C pour évaluer la qualité du corps jaune (2 dosages les 2j suivant le decalage TE grossesse Comment? tube sec, stable Dosage? compétition, Ac polyclonaux de lapin, idem à E2 réactions croisees (médicaments) +++lsf, en PMA <1 ng/ml sensible, rapide et reproductible Résultats à interpréter en fonction du cycle, de l'écho

Les androgènes - Physiologie production gonadique dès la puberté, surrénalienne, et conv periphérique gonades : T et D4 +- 17 OHP surrénales: SDHEA et 17OHP, D4 - Quand? Garçon: hypogonadisme fille: à J3 si hirsutisme, OPK, troubles du cycle ou de l ovulation ( statique -Comment? tube sec (sérum), stables (explo technique sensible (T), D4 +-, SBG ( OHP - Pièges? Iatrogène, variation circadienne (17 -Variations pathologiques T et D4 N +- SDHEA > hirsutisme T+D4+LH augmentées mais FSH N > OPK T+D4 très augmentées +- 17OHP > bloc ou tumeur, lutéome

Bilan hormonal chez l'adulte ( statique (exploration - chez la femme FSH, LH E2, Prog +-AMH +- PRL ( hirsutisme T, D4, SDHEA (si - chez l'homme FSH, LH T +- PRL E2 17 OHP ( hyperandrogénie ) 17 OHP hcg

Causes hormonales d'infertilité - Atteinte H-h = hypogonadisme hypogonadotrope ( Kallman-Morsier ) congénital = deficit en Gn RH acquis = h = hyperprolactinémie, hémochromatose H = tumeurs, infections, infiltrations, avp fonctionnels = anorexie, corticothérapie - Dysfonctionnement gonadique = hypogonadisme hypergonadotrope congénital = Klinfelter, *Turner ( chimiothérapie acquis = toxique (tabac, HCS *dysovulations, OPK, * fille

Les Anovulations Classification OMS(J3) E2 FSH/LH Androgènes Echographie Type I ( centrale (aménorrhée N ou N ou N IIa ( folliculaire (dysmaturation N N N N IIb ( OPK ) N III ( ovarienne (insuffisance N ou N

Les hypogonadismes Hypogonadisme hypogonadotrope Hypogonadisme hypergonadotrope Retard pubertaire simple E2 / T* N ou SDHEA N ou N N FSH N ou LH N ou AMH* N Test hcg* Basse ou nulle Basse ou nulle N ou Test LHRH * garçon prébubère Pubère explosif Impubère ou prébubère

L'Assistance Médicale à la Procréation ( FIV+IIU+TE (AMP =

La première consultation Gynécomastie Hypogonadisme Examen clinique Interrogatoire Sérologies Aménorrhée 1 aire Impuissance Spermogramme Courbe ménothermique HSG Origine excrétoire ou secrétoire Anormal Normal Normale Corps jaune Anormale Test de Hühner anormal normal Ac +- bacterio Anéjaculation Spermatozoides immobiles Glaire anormale Aménorrhée 2 aire

Bilan biologique pré AMP - Examen clinique - Anamnèse - Courbe t C - Echographie - Hysteroscopie, HSG ( J3 ) - Hormones - Spermogramme - Test de Hühner - Hormones - Sérologies HIV, hépatites B et C Syphilis, Chlamydiae + toxoplasmose et rubéole

Bilan hormonal feminin standard ( d'appel (sans signe E2 J2-4 réserve ovarienne < 50 pg/ml FSH J2-4 réserve ovarienne < 10 UI/l LH J2-4 OPK < 10 UI/l J14 Ovulation > 20 UI/l Prog J14 ovulation > 3 ng/ml J21-22 corps jaune >10 ng/ml AMH J2-4 réserve et qualité folliculaire, OPK 0,8-8 ng/ml Prol J hypophyse < 30 ng/ml

Statut folliculaire ovarien et facteurs prédictifs - Age: Diminution du capital de follicules et Altération qualité ovocytaire - Hormones: FSH: concentrations élevées et répétées élevé E2 AMH effondrée - Marqueurs morphologiques: CFA CFA effondré (< 3) CFA > 12 = risque d'opk et HSO Rien n est rédibitoire!!!! ( 2005 (Ebrard-Charra S 2005; Johnson NP 2006; Yih MC 2005; Galey-Fontaine

Différentes techniques ( SS ) Stimulation Simple but: optimiser le nombre d ovocytes fécondables ( pilule à qui: conjoint peu fertile, anovulation, dysovulation (post pas réglementée ( IIU ) Insémination Intra Utérine OATS modérées, glaire et col an, troubles sexuels ( FIV ) Fécondation In Vitro pathologies tubaires, endométriose, echec IIU ( ICSI ) Injection Intracytoplasmique de spz OATS sévères, azoospermie excrétoire, échec de FIV Stimultation stimulation mono folliculaire Multi folliculaire

Différents cycles d'amp - cycle spontané = pour «optimiser» les chances de grossesses > programmer relations sexuelles, inséminations IIU - cycle stimulé = augmenter le recrutement folliculaire soit mono ou paucifolliculaire par stimulation ovarienne simple (SS) pour IIU, soit recrutement multifolliculaire avec ponction d'ovocytes puis fecondation in vitro (FIV classique ou ICSI) et transfert d'embryon (TE), soit pour don d'ovocytes, diagnostic préimplanatoire - cycle artificiel = pour préparer endometre à accueillir embryon (AE)

Les cibles thérapeutiques Agonistes et antagonistes du GnRH ( CC ) anti E2 gonadotrophines

Cycles stimulés sans ponction

les inducteurs de l'ovulation à action centrale les anti oestrogènes ( 50mg citrate de clomifène (Clomid, Pergotine en cp structure proche du DES avec ½ vie de 5j Principe: suppression le rétro controle negatif de E2 > secrétion FSH et LH Mécanisme: compétition avec E2 et le déplace de son récepteur A qui? ( IIU en 1 ere intention dans induction mono folliculaire sans ponction (SS, (OPK (anovulations, dysovulations et CI cancers hormono dépendants, tumeurs H-h, kystes ovariens,

les inducteurs de l'ovulation à action centrale En pratique: bilan initial = axe H-h ok et E2 pas effondré, 1à 2cp /j de j2 à j6 du cycle, pas plus de 6 cycles Monitorage: ( poso J6 (mono foll; pas de recrutement ou croissance > aug la échographique ( E2 pas biologique (reprise FSH, LH des 2 j de traitement; Résultats >70% des grossesses au bout de 3 cycles Effets secondaires alteration glaire cervicale et endomètre lutéinisation précoce ou élevé dans j post traitement tolérance

les inducteurs de l'ovulation à action centrale la pompe à GnRH ( Lutrelef ) Gonadoréline Pompe programmable recharchable SC ou IV Principe: mimer la physiologie > secrétion FSH et LH > mono ovulation A qui? aménorrhées hypothalamiques CI : pathologies H-h Comment? Suivi comme un cycle spontané, +-monitorage

les inducteurs de l'ovulation à action périphérique Les gonadotrophines Principe: ( maturation recrutement et croissance du follicule (> E2 Mécanime: stimulation du récepteur à la FSH selon le seuil de sensibilité du follicule A qui? ( délicats ) - recrutement mono foll en SS: 1 ere intention ou apres CC, OPK fécondables > optimiser le nombre de ovocytes - recrutement multi folliculaires en FIV Sous monitorage échographique et biologique > adapter posologie et déclencher ovulation

les inducteurs de l'ovulation à action périphérique Les différentes gonadotrophines *hmg (human menauposal gonadotropin) = Menopur melange de FSH, LH extraites d'urine > pb de standardisation *FSH purifiée = Fostimon *FSH recombinante = Gonal F, Puregon > standardisées mais chères ( coût selon équipes, pas de différence en terme de résultats (confort, ( basse *LH recombinante = Luveris (quand LH Posologie et protocole d'utilisation variables selon indications, les formes

Stimulation par gonadotrophines *protocole step down = posologie decroissante physiologique = dose élevée (recrutement) puis + faible dès que le foll ( croissance selectionné apparait ( bonne pb: la dose seuil pour recruter? Puis ne pas trop diminuer? Monitorage ++ ( OPK ex 225-300 UI au début puis 150 jusqu'à j7 de stim (+ si IO, - si *protocole de step up = posologie croissante pas physiologique > risque de HSO et trouble de la maturation foll > moins bon 75 UI 7j > augmentation par paliers de 75UI avec monitorage obtention d'un follicule de 10mm et E2 > 200 pg/ml) > maintien de la dose et surveillance tous ( pg/ml les 2j de la croissance du jusqu'à sa maturité (16mm, 300 *protocole séquentiels et coasting

Protocole stimulation simple 1 er j des règles Biochimie E2: cinétique LH et Prog: ovulation Monitorage (tous les ( 2j IIU (+ ( declenchement Relations sexuelles E2 pg/ml (300-1000) hcg J1 J6 J8 J17 +12j Stimulation Echographie 1 à 2 foll 15mm Endo >7mm Gonadotophines (50-100 ( UI/j +- citrate de clomifène

E2 et monitorage E2 pg/ml 400 10-12j Déclenchement pic LH dominance 250 100 recrutement pas d'aromatisation sélection Pente proportionnelle au nombre de follicules ( x2/2j ) Pente liée à la qualité ( recruté(s du (ou des) follicule(s) Limites? Croissance du foll 2mm/j -imprécision sur la mesure -extrapolation sur V de croissance -critère de maturité: 15-20 mm -E2: 300-400 pg/ml? 8-10 12-13 17 Taille foll mm

Cycles stimulés avec ponction

Trois temps... ( RH 1) Désensibilisation (agonistes ou antagonistes du Gn ( gonadotrophines 2) Stimulation (cf 3) Déclenchement

les agonistes du GnRH Agonistes du GnRH ( GnRH mol de synthèse de ½ vie qq heures et action continue (# pulsatile ( Synarel ) Triptoréline (Décapepetyl), Leuproréline (Lucrin), Nafaréline Principe: axe au repos > plus de pics LH endogènes > repos > gonadotrophines: aug le recrutement foll, n d'ovocytes, d'embryons et tx d'implantation Mécanisme d'action : d'abord la liberation LH FSH (effet flare up) 48h puis désensibilisation des cellules hypophysaires par internalisation du R GnRH > chute de LH et FSH > ovaires au repos > stimulables 2 protocoles :

- Protocole agoniste long Bilan E2 < 50 pg/ml FSH, LH < 1UI/L 1 er j des règles Biochimie E2: cinétique LH et Prog monitorage 3) Déclenchement 4) Ponction 5) Transfert hcg 10 à 14j 10 à 14 j 1000pg/ml) 2j 2-3j 12 j Echographie ( 3-9mm (n foll 1) désensibilisation J1 J3 J6 J8 J10... J13 J15 J17 Echographie ( rfsh ) 2) stimulation (E2> 5 foll >15 mm 3 foll >18 mm E2+ Prog

Protocole agoniste court 1 er j des règles Biochimie E2: cinétique LH et Prog monitorage Déclenchement Ponction Transfert hcg désensibilisation ( rapide (analogue 10 à 14 j 2j 2-3j 12 j J1 J3 J6 J8 J10... J13 J15 J17 Echographie ( rfsh ) stimulation (E2> 1000pg/ml) 5 foll >15 mm 3 foll >18 mm E2+ Prog <8: ne grandiront pas 8-13= +++ >13 : danger

les antagonistes du GnRH molécule de synthèse à action continue Cétrorélix (Cétrotide), Ganirélix (Orgalutran), en SC Principe: suppression des pics LH endogènes Mécanisme d'action : inhibiteurs compéetitifs de la GnRH > chute immédiate de LH et FSH - pas d'effet flare up ( ovulation - réversible par agoniste en excès (pour declencher ( agonistes - effet biologique bref et dose dépendant (# ( 0,25mg ) Dès fin de phase folliculaire, protocoles dose unique (3mg) ou multidoses

Protocole antagoniste 1 er j des règles Biochimie E2: cinétique LH et Prog monitorage (E2> 1000pg/ml 5) Transfert 4) Ponction 3) Déclenchement 10 à 14 j 2j 2-3j 12 j hcg J1 J2 J6 à J8 J10 J12 J17 12j Echographie 2) antagoniste 5 foll >15 mm 3 foll >18 mm ( rfsh ) 1) stimulation

Déclenchement de ovulation Principe: activation du R LH/CG sur thèque ovarienne > ponction 36h après Molécules: hcg (Gonadrotrophine chrorionique endo); rhcg (Ovitrelle 250); LH (Luvéris); agonistes du GnRH Protocoles selon réponse à stimulation hcg (5000-10000 UI) CI E2> 4000 pg/ml ou + de 20 foll /ovaire > risque d'hso

Syndrome d Hyperstimulation Ovarienne ( SHO ) < 5 % des stimulations dont 75% des cas observés en FIV - 2 formes: Précoce (- grave) = post déclenchement, liée à intensité de stimulation > Tardive et + grave = 10 j post déclenchement > imprévisible - clinique -Douleurs abdodminales + troubles digestifs+ épanchements > 3eme secteur -Echographie: gros ovaires avec nombreux corps jaunes + ascite -mécanismes: hyperlutéinisation et angiogénèse locale > systémique -facteurs prédictifs: jeune, maigre, avec OPK, nombreux follicules (n=10 > 10 mm) et E2 croissance rapide (> 3000 pg/ml) -cat: arret, traitement symptomatique

En résumé Traitement Indications Avantages Inconvénients FIV Antagoniste Agoniste long Agoniste court Hyperrépondeuses pas flare up, HSO ni picpb synchronisation (OPK à risque ( HSO immédiat, réversible traitt court dépletion LH, FSH Normorépondeuses OPK Mauvaises répondeuses ( E2<1000pg/ml,5>n) pas de pic LH, cohorte synchrone pas de pic LH,court recrutement ++ lourd, cher déprivation E2 gg, lg terme? HSO Stim Gonadotrophines Pompe Dysovulations ( OPK (echec CC, Anovulations H-h +- cher, simple spécifique HSO cher CC Anovulations (E2+), OPK simple, pas cher effet anti E2 LH, tolérance

- Protocole TEC 1 er j des règles Monitorage E2, LH, Prog Transfert hcg J1 J9 J14 J17-18 12 j Provames Échographie (endomètre et ovaire) Utrogestan

Quelques cas pratiques

Cas n 1 DEC E2 pg/ml 800 OD (8) 3 OG 13,12,10,8,7,6 700 E 10 mm 600 500 400 300 200 100 * * * * * 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 J E2 82 148 269 552 978 406 LH 0.4 0.5 0.6 1.6 5.2 1.1 Prog 0.5 0.6 0.5 1 0.9 2.9

Stim hors FIV 1 E2 pg/ml 4000 3500 3000 OD (9) 5 OG (10) 3 9 (12) 4 2500 2000 1500 1000 500 Ménopur 75 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 236 LH 2.7 Prog 1.3

Stim hors FIV 2 32ans pas de J3, SS pour dysovulation E2 pg/ml 4000 3500 3000 2500 OD 8 OG 15; 13 E 5.1 2000 1500 1000 500 Purégon 50 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 192 LH 6.3 Prog 0.9

Stim hors FIV 3 E2 pg/ml 4000 3500 3000 2500 OD 14,11, <6 OG 10; <6 E 4 2000 1500 1000 500 CC 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 577 LH 23.1 Prog 0.9

Stim en FIV 1 E2 pg/ml 4000 3500 3000 OD 14,13, 12, 11,10 OG (14) 3 ; 8; 7 2500 2000 1500 1000 500 + Ménopur 300 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 880 LH 1 Prog 0.9

Stim en FIV 2 E2 pg/ml 4000 3500 3000 OD (17) 4,15, 12 OG (16) 3 ; 2500 2000 1500 1000 500 + rfsh 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 500 2500 LH 4 0.4 Prog 0.3 0.7

Stim en FIV 3 E2 pg/ml 4000 3500 3000 OD (14) 4,13, 12,11 OG (12) 3 ; (11) 6 2500 2000 1500 1000 500 + rfsh 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 1064 LH 6 Prog 0.8

Stim en FIV 4 E2 pg/ml 4000 3500 3000 OD (8) 2,7, 6 OG 7,5,4,3 2500 2000 1500 On continue 1000 500 + rfsh 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 85 212 631 LH 0.7 0.3 0.5 Prog 1 0.9 0.6

Stim en FIV 5 E2 pg/ml 4000 3500 3000 2500 2000 OD 5, 6 OG 6,4,3 OD 9, 11 OG 9,8, 1500 1000 500 + rfsh Augmente 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 J E2 55 106 158 LH 1.2 0.9 Prog 0.8 1.1 1.3 1

Le monitorage de l'induction ovarienne Traitement Biologie Echographie Antagoniste Agoniste long Agoniste court E2 ( E2 (Bilan désensibilisation = suivi dès J6 cinétique E2 (300 pg/ml /foll) ( surveillance (+- LH + Prog = n et taille Bilan puis multi folliculaire suivi dès J6 tous les 2 j n > 3 2 mm/j 15-18 mm Gonadotrophines Pompe CC suivi dès J6 +- 200 < E2 < 1000 pg/ml* pas nécessaire* ( ovulation * si IIU (LH+Prog = pauci folliculaire suivi dès J6 tous les 2j n < 3 > 16 mm

Conclusion : les difficultés du monitorage - Quelques exemples * nombre élevé de follicules matures intermédiaires : entre 12 et 15 mm : confrontation à l oestradiolémie ; si > 500 pg/ml) : d HSO et gg. * si follicule sélectionné > 18 mm et oestradiolémie < 200 pg/ml.. Erreur de dosage?d unités? Follicule de mauvaise qualité? Lh basse? * J3 :. Connaître ses techniques. Établir ses valeurs seuil Confronter les résultats biologiques à l échographie

Merci S Epelboin, N Demeideros, V Blanchet, C Davy, J Guibert, E Nataf, M Savale, J Belaish, C Chapron, Y Fulla, J Taieb, D Evain Brion, E Clauser..