Version 3 L objectif de ce document est de centraliser les réponses de la CPAM aux questions soulevées par les EHPAD relative à la réglementation, la tarification (option tarifaire), la mise en place du téléservice Application Gestion des EHPAD Les questions doivent être impérativement adressées par e-mail à l adresse suivante : relation.etablissement@cpam-nimes.cnamts.fr BORDEREAU DE SUIVI Comment doit-on compléter le bordereau de suivi de la consommation médicale et de l activité des professionnels de santé? Il s'agit au travers de ce bordereau de suivre l ensemble des dépenses de soins de ville intégrées dans le forfait de soins de l'établissement. A cet effet, la déclaration en ligne doit être réalisée : - sur le nombre et les montants versés aux professionnels libéraux et ce en fonction de l'option tarifaire choisie. - sur les médicaments uniquement pour les établissements disposant d'une PUI. - sur les dispositifs médicaux : matériel médical amortissable, petit matériel et fournitures médicales et ce en toutes situations (Option tarifaire partielle ou totale, avec ou sans PUI) ACTES DE DIALYSE Les actes de dialyse réalisés en EHPAD par les infirmiers libéraux sont-ils exclus du forfait de soins? Ces actes sont pris en charge sur l'enveloppe des soins de ville et donc exclus du périmètre du forfait de soins des EHPAD. Décret n 1602 du 21/11/2011 relatif à la prise en charge des actes de dialyse péritonéale réalisés par les infirmiers libéraux en EHPAD. Circulaire DSS/MCGR/2011/421 du 24 novembre 2011 relative aux conditions de prise en charge des actes de dialyse péritonéale réalisés par les infirmiers libéraux en EHPAD.pdf 1
Les mouvements des résidents temporaires et en accueil de jour doivent-ils être saisis dans l applicatif Gestion des EHPAD? Depuis le 13 juin 2012, le téléservice permet la prise en compte de l'hébergement temporaire. A cet effet, les établissements doivent procéder à la déclaration en ligne des résidents permanents et temporaires. Les accueils de jour sont toujours exclus du périmètre dans cette version de l application, ainsi pour cette catégorie de résidents, il vous appartient de continuer à adresser à la CPAM les documents suivants : - tableau trimestriel de répartition des effectifs - liste trimestrielle et semestrielle des mouvements. Comment saisir le mouvement de sortie définitive lorsque le résident décède au cours d une hospitalisation et pour lequel un mouvement de sortie provisoire a été renseigné? Dans le cas de sortie provisoire pour hospitalisation avec décès au cours de cette hospitalisation, il convient de créer sur la sortie provisoire une date de retour égale à la date du décès puis de créer un second mouvement avec une sortie définitive à la date du décès. Comment saisir l organisme d affiliation lors de la création d un résident? La création de résident implique une validation de la Caisse pivot qui complète à cet effet les informations relatives au régime, au code organisme et au code gestion. NB : nous attirons votre attention sur le fait qu il est préférable lors de la création de la fiche d un résident de mentionner le NIR du résident bien que cette information soit facultative. 2
THEMES QUESTIONS REPONSES ET PRECISIONS OXYGENOTHERAPIE Suite à la réintroduction des dispositifs médicaux dans les forfaits de soins EHPAD, les bombonnes d oxygénothérapie pour les patients en insuffisance respiratoire sont-ils compris dans le forfait de soins? La liste des dispositifs médicaux inclus dans le forfait de soins des EHPAD est réglementairement fixée par l arrêté du 30/05/2008. Les appareils générateurs d aérosol figurant sur cette liste, ils sont donc compris dans le forfait des EHPAD. En revanche, n étant pas inscrits sur cette liste, les forfaits d oxygénothérapie (les appareils générateurs d aérosol et les forfaits d oxygénothérapie sont deux prestations distinctes) ne sont pas inclus dans le forfait des EHPAD. En application de l article L314-8 du code de l action sociale et des familles, et comme précisé par le Guide des références juridiques produits de santé, dans les Unités de Soins et de Longue Durée, tous les dispositifs médicaux remboursables sont inclus dans la dotation «soins». EAUX GELIFIEES Les eaux gélifiées sont-elles à la charge de l établissement ou du résident? En vertu de l arrêté du 30/05/2008, les dispositifs médicaux compris dans le forfait de soins des EHPAD non pourvus d une pharmacie à usage intérieur, sont ceux limitativement énumérés dans l annexe de cet arrêté et «inscrits en outre sur la liste des produits et prestations remboursables» (LPP). Or, au regard de la LPP, l eau gélifiée n est pas un produit remboursable par l assurance maladie. Par conséquent, l eau gélifiée n est pas comprise dans le forfait de soins des EHPAD et reste donc à la charge du résident. 3
En vertu de l arrêté du 26/11/2007, la spécialité VISUDYNE entre dans la catégorie - des médicaments d exception - des médicaments soumis à prescription restreinte : sa prescription est réservée aux ophtalmologistes et nécessite une surveillance particulière pendant le traitement. En application de l article R163-2 du code de la sécurité sociale, un médicament d exception est un médicament particulièrement coûteux qui ne peut pris en charge que s il est prescrit pour les indications prévues par la fiche d information thérapeutique. MEDICAMENTS COUTEUX Le médicament VISUDYNE, médicament au coût élevé entrant dans la catégorie des produits d exception est-il intégré dans la dotation globale de l établissement ou peut-il être pris en charge en soins ambulatoires? Selon l article R5121-77 du code de la santé publique, les médicaments soumis à prescription restreinte sont : - 1 Les médicaments réservés à l usage hospitalier - 2 Les médicaments à prescription hospitalière - 3 Les médicaments à prescription initiale hospitalière - 4 Les médicaments à prescription réservée à certains spécialistes - 5 Les médicaments nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement Toutefois, aux termes de l arrêté du 05/06/2009, le forfait de soins des EHPAD disposant d une pharmacie à usage intérieur, qu il soit global ou partiel, comprend tous les médicaments remboursables, à l exclusion des médicaments réservés à l usage hospitalier en application du 1 de l article R5121-77 du code de la santé publique. Dès lors qu ils ne sont pas réservés à l usage hospitalier, les médicaments d exception tels que VISUDYNE doivent donc être inclus dans la dotation des EHPAD, et ne peuvent pas faire l objet d une prise en charge directe par l assurance maladie. 4
En vertu de l article R314-158 du code de l action sociale et des familles (CASF), les prestations fournies par les EHPAD comportent un tarif journalier afférent à l hébergement, un tarif journalier afférent à la dépendance, et un tarif journalier afférent aux soins. CERTIFICAT DE DECES Le certificat de décès est-il à la charge de l établissement? Selon l article R314-161 du CASF, le tarif journalier afférent aux soins recouvre les prestations médicales et paramédicales nécessaires à la prise en charge des affections somatiques et psychiques des personnes résidant dans l'établissement. L article R314-167 du CASF précise que lorsque l EHPAD a opté pour un forfait global de soins, les honoraires des médecins généralistes libéraux sont compris dans le tarif journalier de soins. Néanmoins, il ressort des articles R314-105 VII et R314-187 du CASF que dans les cas où elles ne sont pas susceptibles d être prises en charge par l assurance maladie ou par un autre organisme public, les prestations de soins restent à la charge des résidents. Or, conformément à l article L321-1 du code de la sécurité sociale, seuls les actes curatifs, palliatifs et certains actes préventifs peuvent être pris en charge par l assurance maladie. Par ailleurs, en application de la circulaire ministérielle du 27/05/1992, la délivrance d un certificat médical ne correspond pas à la définition de la consultation fixée par la Nomenclature. Ainsi, la délivrance d un certificat de décès par un médecin libéral n est pas une prestation prise en charge par l assurance maladie et reste donc à la charge de la famille du résident. 5
Le Dossier Local de Liaison (DLU) a été instauré par les circulaires ministérielles du 13/05/2008 et du 29/05/2008, dans le cadre du plan canicule, afin de disposer d un document synthétique sur la prise en charge médicale et paramédicale de chaque résident, et de rendre plus efficace l action de tout médecin intervenant en urgence dans un EHPAD. DOSSIER LIAISON URGENCE : DLU Qu est-ce que le DLU? Ce dossier, qui doit être accessible 24h/24h à tout médecin intervenant en urgence dans l EHPAD : - synthétise les informations indispensables à un diagnostic précis et à une prise en charge adaptée - est renseigné pour tous les résidents hébergés et fait l objet d une actualisation si nécessaire - ne constitue pas une fiche de liaison qui est un document rempli en urgence par le personnel soignant au moment d une hospitalisation Le médecin coordonnateur doit veiller à la mise à jour régulière du DLU par le médecin traitant. Comme précisé par la circulaire ministérielle du 22/04/2011, dans les EHPAD ne disposant pas de dossiers médicaux accessibles 24h/24h à un médecin intervenant en urgence, la mise en place du DLU est obligatoire. 6
PRISE EN CHARGE DES VACCINS CONTRE LA GRIPPE Comment pallier la difficulté rencontrée par les EHPAD pour récupérer les volets de prise en charge du vaccin contre la grippe et de la prescription de l injection du vaccin antigrippal, nécessaires au remboursement par l assurance maladie? L envoi des courriers relatifs à la campagne de vaccination contre la grippe démarre chaque année à partir du mois d août et s étend jusqu en octobre. A cet effet, à partir de novembre les EHPAD qui n ont pas pu récupérer auprès du résident ou de sa famille les volets de prise en charge doivent demander auprès de la caisse d affiliation du résident un duplicata sans attendre la date limite de la fin de la campagne. DISPOSITIFS MEDICAUX Comment les infirmières libérales qui interviennent en EHPAD peuvent-elles avoir connaissance de la liste des dispositifs médicaux? La liste des dispositifs médicaux est consultable sur Ameli.fr dans les pages locales du Gard - périmètre du forfait de soins. La durée d'archivage de 33 mois de consultation court à partir de la date de l'évènement (mouvement) doit-on comprendre date réelle de l'évènement ou date de l'enregistrement de l'évènement? La date réelle de l'évènement. Y a-t-il une déconnexion au bout d'un certain temps de non utilisation de l'outil? La session de l'établissement peut rester inactive 1 heure avant déconnexion. Le nombre de sessions qui peuvent être ouvertes pour un même établissement n'est pas limité. 7
Les infirmières intérimaires qui interviennent dans les EHPAD doivent-elles faire l'objet d'une déclaration sur le bordereau de suivi des dépenses? Le montant et le nombre d infirmières intérimaires (celles qui remplacent le personnel de la structure) ne doivent pas être reportés sur le bordereau de suivi mais au groupe 2 du compte budgétaire de l EHPAD. Peut-on récupérer la fiche d'un résident à partir de la base archive dès lors que le résident revient dans l'établissement après une longue période d'absence ou doit-on procéder à une nouvelle saisie des données? Si le résident se trouve dans la base archive avec un mouvement de sortie définitif "retour au domicile", il convient de recréer le résident. Les EHPAD doivent-ils continuer d'envoyer les tableaux trimestriels d'effectifs aux autres régimes? Dès lors que la Caisse pivot de l établissement n'est pas du Régime général, ces documents doivent continuer à être envoyés à l'organisme pivot. Pour tous les établissements dont la Caisse pivot est la CPAM, il convient de procéder à la déclaration en ligne de l'ensemble de vos résidents permanents et ce quel que soit leur régime d'appartenance. Dans les cas de sortie définitive pour décès, la date de sortie doit-elle être la date réelle du décès ou la date de la fin de facturation de la chambre au-delà du décès du résident? Afin d'éviter tout signalement et procédure d'indus, nous attirons votre attention sur la précision qui doit être apportée lors de vos déclarations quant aux dates des évènements d'entrée et sortie et notamment les dates de sortie définitive pour motif de décès. La date renseignée doit être la date réelle de décès. 8
Les EHPAD qui font partie de l'expérimentation sur la réintégration des médicaments doivent ils déclarer au même titre que les autres les montants relatifs aux médicaments sur le bordereau de suivi? Les EHPAD expérimentateurs doivent déclarer les montants des médicaments sur le bordereau de suivi. Le montant relatif aux dépenses de médicaments devant faire l objet d une déclaration sur le bordereau de suivi est-il un montant TTC ou HT? Le montant à déclarer est un montant TTC car le raisonnement porte sur le tout compris. Par ailleurs tous les médicaments doivent être déclarés, la notion de médicaments d urgence n existe pas. 9