Journée technique des gestionnaires de risque du Limousin 17/2/2011 Clinique des Emailleurs ANALYSE DES CAUSES Approche méthodologique Anne Bardet EPSILIM Mise en oeuvre Catherine Buge, Christelle Nozières Clinique des EMAILLEURS CB / CN / AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011
Plan Approche Cas d utilisation Identifier les causes à postériori Identifier les causes à priori Exemples de mise en oeuvre Application des «5 Pourquoi» Application de l arbre des causes Méthode de l arbre des causes Conclusion AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 2
Approche méthodologique AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 3
Deux cas d application les causes réelles, à postériori Démarche factuelle les causes potentielles, à priori Démarche prospective AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 4
Identifier les causes à postériori SIGNAL D ALERTE Champs à explorer Accidents INVESTIGATION ANALYSE DE CAUSES Presqu accidents Dysfonctionnements Incidents sans conséquence Plaintes, AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 5
Quelques outils Les 5 «POURQUOI» Les «6M» et ISHIKAWA L arbre des causes La méthode ALARM AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 6
Méthode des 5 pourquoi Objectif: Remonter à la cause originale d'un phénomène en ne se contentant pas de la première explication venue, liée au symptôme, mais en «creusant» la réflexion avec un questionnement approfondi. AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 7
Méthode des «6M» et ISHIKAWA Objectif: Identifier les facteurs susceptibles d influer sur le processus de travail en les regroupant par familles «M comme» main d oeuvre, matériel, matière, méthode, milieu, management (voire médicament) AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 8
Méthode des «6M» Les causes-racines: elles sont identifiées par rapport : - à la main d oeuvre (professionnels de toute catégorie, y compris hiérarchie, directs, indirects, motivation, formation, absentéisme, expérience) - au matériel (équipement, machines, petit matériel, capacité, âge, nombre, maintenance) - à la matière (consommables, pièces, ensembles, fournitures, identification, stockage, qualité, manutention, éléments transformés par le processus) - à la méthode (façon de faire orale, écrite, procédures, instructions, manuels) - au milieu (environnement physique, conditions, ambiance, relations, fournisseurs, marché, législation ) - au management (système, opérationnel ) AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 9
ISHIKAWA: une représentation ( 石 川 馨 ) AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 10
Méthode de l arbre des causes (élaborée par l INRS) Objectif: rechercher l ensemble des causes d accident en considérant celui-ci comme l aboutissement d un enchaînement de faits AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 11
Méthode de l arbre des causes (élaborée par l INRS) Méthodologie appliquée: - recueil des faits en termes concrets et objectifs - construction de l arbre des causes en partant du fait ultime avec deux questions: o«qu a-t il fallu pour que ce fait apparaisse?» o «Est-ce suffisant ou a-t il fallu autre chose? - vérification de la logique de l arbre - choix des actions à mener: choisir d éliminer un fait revient à éviter l accident AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 12
Méthode ALARM Association of Litigation And Risk Management (développée par Charles Vincent et son équipe, conçue pour les activités cliniques hospitalières, inspirée du modèle de REASON Objectif: Produire un protocole d enquête et d analyse des incidents graves en identifiant notamment les causes latentes de l organisation et de la gouvernance entrainant les erreurs patentes des équipes. AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 13
Méthode ALARM Causes-racines identifiées par rapport : - au contexte institutionnel - aux facteurs organisationnels et de gestion - aux facteurs liés à l environnement de travail - aux facteurs d équipe - aux facteurs individuels - aux facteurs liés à la tâche AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 14
Identifier les causes à priori Quelques outils L observation instantanée et l analyse de déroulement La visite de risques AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 15
L analyse de déroulement par observation Objectif: Détecter les principaux causes d accident d une activité (ou d un processus) par observation directe dans l exercice de l activité AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 16
L analyse de déroulement par observation Méthodologie appliquée : Réaliser l observation Décrire l activité par un logigramme (enchainement d étapes successives, de taches) logigramme Identifier les risques associés à chaque étape ou tache Analyser la criticité du risque Identifier les actions de prévention déjà mises en place AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 17
Causes potentielles de survenance d accident sur une activité de soins «Prise de sang par épicranienne sécurisée» Dépose conteneur 0,7L+ support / table au chevet du patient oui Utilisation de gants? Enfilage des gants Conteneur mal positionné, conteneur trop plein non Absence de gants facteur aggravant Préparation aiguille épicranienne+ tubulure / tulipe Mise en place du garot Désinfection Insertion de l aiguille dans la veine Remplissage des tubes Aiguille sortie du bras lors de l introduction du tube dans la tulipe Patient agité, tentant d intervenir sur le garrot ou l aiguille Retrait du garot Extraction de l aiguille A l extraction de l aiguille Compression (Main gauche) Activation système de sécurité (Main droite) Place dans le conteneur? non Dépose matériel dans le plateau Après arrêt saignement si port de gants, retrait des gants oui Dépose tulipe + épicranienne dans conteneur «mobile» Système de sécurité mal engagé,aiguille sur le plateau Evacuation compresse Souillée, gants Système de sécurité difficile à actionner d une seule main Pose du pansement Après arrêt saignement si port de gants, retrait des gants Retour plateau dans la salle de soins Evacuation compresse Souillée, gants Enfilage des gants Pose du pansement Dépose tulipe + épicranienne dans conteneur 4L Dépose conteneur dans la salle de soins Piqûre lors de l insertion (effort) Stockage déchets AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 18
La visite de risques Ex: circuit du médicament Objectif: Améliorer la sécurité sur l ensemble des étapes du circuit du médicament, depuis la prescription jusqu à l administration. AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 19
La visite de risques Ex: circuit du médicament Méthodologie appliquée: Couplage de questionnaires et d observation d organisation pour appréhender: - le fonctionnement et l étude des barrières déjà en place - la perception des professionnels concernés sur la sécurité du circuit du médicament - les erreurs de dispensation et d administration lors de la visite - l analyse de scénarios d incidents / accidents pour identifier les défauts de barrière du système AB Analyse des causes - JTGDR 17/2/2011 20
Exemples de mise en oeuvre à la Clinique des EMAILLEURS CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 21
Application des «5 Pourquoi» Analyse d un AES Février 2010 Problématique: En déposant l aiguille dans le container dasri posé sur le chariot, la victime s est piqué la main qui maintenait le container Remarques : La victime ne portait pas ses EPI (gants) : la piqure était profonde et les EPI n auraient pas était suffisants (gants non adaptés) CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 22
Description des faits Méthode QQOQCP QUI : Z (SFE), Docteur X, Docteur Y (Déclaration) QUAND : le Dimanche 07 février à 10h00 OU : Dans le couloir maternité en sortant d une chambre QUOI : Piqûre de la main avec une aiguille COMMENT : En déposant l aiguille dans le container DASRI posé sur le chariot, la victime s est piquée la main (qui maintenait le container DASRI) POURQUOI : d après la victime : 1- Elle a tourné la tête au moment d insérer l aiguille 2- La victime reconnait une fatigue psychologique CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 23
Analyse du premier facteur contributif Pourquoi s est elle piquée la main? Interpellée par le docteur et tenait le container de la main gauche Pourquoi l interpellation l a déconcentré? Elle ne l a pas vu arriver Pourquoi ne l a-t-elle pas vu arriver? Le docteur était hors de son angle de vision Pourquoi était-il hors de son angle de vision? Son chariot était en travers du couloir Pourquoi le chariot était il en travers? Précipitation à terminer les soins avant la visite des gynécologues CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 24
Analyse du second facteur contributif Pourquoi s est elle piquée la main? La main gauche tient le container DASRI Pourquoi la main gauche tenait le container DASRI? Le Container n est pas fixé Pourquoi le container n est pas fixé? Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés Pourquoi Les systèmes de fixation ne sont pas adaptés? La taille des containers peuvent être différentes, il n existe pas de système validé (selon les étages fixation par garrot, coincement, posé...) Pourquoi pas d uniformisation? Achat considéré comme non prioritaire CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 25
Analyse du troisième facteur contributif Pourquoi la victime reconnait une fatigue psychologique? Pas de récupération mentale de sa semaine de travail Pourquoi la victime n a-t-elle pas récupéré? Formation le vendredi, travail du lundi au mercredi (8h00) et Dimanche et Samedi (12h00) Pourquoi avoir ce planning? Cinq sages femmes en formation, difficulté à les remplacer Pourquoi 5 sages femmes en formation? Formation dépendante du conseil de l ordre des sage-femmes CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 26
Actions décidées suite à l analyse Uniformisation de la taille des containers présents sur les chariots Achat de systèmes de fixation pour les containers sur chariot CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 27
Application des «5M» Présence de germes saprophytes en quantité excessive dans l environnement Problématique: Demande émanant du CLIN de réaliser l analyse des causes suite à constatation d une dérive dans la quantité de germes présents dans l environnement CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 28
Réalisation d un diagramme d Ishikawa METHODE MILIEU MATERIEL Pas adapté Contamination eau Stockage Mal appliqué Système traitement air Protocole Pas adapté Eau Utilisation Lavettes Enpoussièrement Prélèvement Nettoyage Texture Pas appliqué Pas connue Mobilier Usure Transport Ventilation chambres Chariot Fiche technique Moins performant Mauvaise dilution Stockage Stockage Technique Technique Péremption Mal utilisée Produit Préléveur ASH Boîte de gélose Temps entre préparation et utilisation Mauvaise utilisation Conditionnement Formation Pancarte incompréhensive Formation Remplacement Gants Revêtements Mouvement de personnes Fréquence MATIERE MAIN D'ŒUVRE Non respect de l'indertiction CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 29
Première cause retenue: Empoussièrement des chambres Contamination eau Eau MILIEU Système traitement air Enpoussièrement Mobilier Ventilation chambres CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 30
Les premières actions Suspicion sur le système de traitement de l air: Réalisation des prélèvements de surface dans deux chambres: -une avec le système de traitement de l air en fonctionnement -une avec le système de traitement de l air coupé CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 31
Les résultats L empoussièrement reste aussi important que le système de traitement de l air soit coupé ou pas Recherche d une nouvelle cause probable CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 32
Deuxième cause retenue: Technique de nettoyage Technique Technique Formation Préléveur ASH Formation Pancarte incompréhensive Remplacement Mouvement de personnes MAIN D'ŒUVRE Non respect de l'indertiction CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 33
Les actions de deuxième intention Demande, au prestataire, d analyser: -les techniques de nettoyage utilisées -la formation du personnel effectuant le nettoyage, notamment lors des remplacements CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 34
Les résultats Audit réalisé par l institut Pasteur sur les techniques de bio-nettoyage Mise en place d une nouvelle technique de bio-nettoyage Obtention de résultats satisfaisants CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 35
Application de l arbre des causes AES au bloc opératoire Problématique: Le médecin, en voulant faire un point d hémostase, a piqué l IBODE qui tenait les écarteurs CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 36
Application de l arbre des causes Mode opératoire pendant la suture IBODE tenait les écarteurs Patiente corpulente Nombreuses couches graisseuses Champs opératoire peu accessible IBODE avait les mains dans le champ opératoire Médecin pique l IBODE avec une aiguille souillée (AES) Césarienne en urgence à 13h00 IBODE n a pas déjeuné IDE fatiguée Taille maxi utilisée dans cette spécialité Ecarteurs non adaptés à une patiente corpulente Ecarteurs difficiles à maintenir en place IBODE concentrée sur les écarteurs IBODE n a pas vu le docteur s approcher avec le porte aiguille CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 37
Action en cours On peut supposer que la cause racine est due à la forte corpulence de la parturiente avec toutes les difficultés que cela entraîne au niveau du maintien des écarteurs face aux nombreuses couches graisseuses. Essai d écarteurs plus longs, provenant d une autre spécialité CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011 38
Conclusion CB / CN Analyse des causes JTGDR 17/2/2011