FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION À TITRE DE TRAVAILLEUSE OU TRAVAILLEUR SOCIAL

Formulaire de demande d inscription à titre de travailleuse ou travailleur social Certificat d inscription général de travailleuse ou travailleur social Combinaison de titres et d expérience pratique 250, rue Bloor est, bureau 1000 Toronto ON M4W 1E6 Tél. : 416-972-9882 Nº sans frais : 1-877-828-9380 Téléc : 416-972-1512 www.ocswssw.org Partie I Vous devez utiliser le présent formulaire si vous réunissez les titres et une expérience pratique qui sont essentiellement équivalents aux qualités requises pour obtenir un diplôme en travail social dans le cadre d un programme de travail social agréé par l Association canadienne d écoles de service social. VEUILLEZ LIRE LE GUIDE D INSCRIPTION AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE DE DEMANDE D INSCRIPTION Veuillez inscrire clairement toutes les réponses en caractères d imprimerie. Remplissez toutes les sections du formulaire de demande d inscription. Si une section ne s applique pas, inscrivez S.O. Les demandes d inscription incomplètes ne peuvent pas être traitées et seront renvoyées. Envoyez par la poste à l Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l Ontario le formulaire de demande d inscription dûment rempli et signé et tout autre formulaire supplémentaire, s il y a lieu. Les formulaires photocopiés ou envoyés par télécopieur ou courriel ne seront pas acceptés. 1. Langue de communication préférée : Français Anglais 2. Identification personnelle Inscrivez votre nom en caractères d imprimerie exactement comme vous désirez qu il figure sur votre certificat d inscription. Nom de famille : Prénom : Second prénom : Énumérez les autres noms sous lesquels vous êtes ou avez été connu(e). Nom(s) précédent(s) : Nom(s) professionnel(s) : Autre : Date de naissance : MOIS JOUR AN Homme Femme 3. Adresse domiciliaire et information sur la personne-ressource Rue : Appart./Bâtiment : Boîte postale : Localité : Province / État : Code postal : Pays : JANVIER 2015 1

Tél. domicile (avec code régional) : Téléc. domicile (avec code régional) : Courriel domicile : Tél. cellulaire (avec code rég.) : FACULTATIF 4. Adresse professionnelle et information sur la personne-ressource Si vous avez plusieurs lieux de travail, veuillez indiquer votre lieu de travail principal. Nom de la société ou de l employeur : Rue : Appart./Bâtiment : Boîte postale : Localité : Province / État : Code postal : Pays : Téléphone professionnel (avec code régional) : Poste : Télécopieur professionnel (avec code régional) : Courriel professionnel : 5. Langue Pour pouvoir vous inscrire à l Ordre, vous devez démontrer que vous pouvez parler et écrire assez couramment en français ou en anglais. Le français est-il votre principale langue de communication? Oui Non L anglais est-il votre principale langue de communication? Oui Non Avez-vous fait vos études en techniques de travail social en français? Oui Non Avez-vous fait vos études en techniques de travail social en anglais? Oui Non Fournissez-vous actuellement vos services de travail social principalement en français? Oui Non Fournissez-vous actuellement vos services de travail social principalement en anglais? Oui Non 6. Citoyenneté (n en choisir qu une seule) Je suis : citoyenne/citoyen canadien; ou résidente/résident permanent du Canada; ou autorisé(e) en vertu de la Loi sur l immigration (Canada) à exercer les techniques de travail social (REMARQUE : Joindre au présent formulaire une photocopie de l autorisation); ou aucun des cas ci-dessus veuillez préciser : 7. Divulgation de renseignements figurant au tableau à des fins de recherche Je consens à la divulgation de renseignements me concernant et qui figurent au Tableau de l Ordre à une personne ou un organisme à des fins de recherche. OU Je ne consens pas à la divulgation de renseignements me concernant et qui figurent au Tableau de l Ordre à une personne ou un organisme à des fins de recherche. JANVIER 2015 2

8. Titres Certificat d études L Ordre exige la vérification de votre diplôme et de tous les cours que vous désirez être pris en considération. Il incombe à l auteur(e) de la demande de veiller à ce que l établissement d enseignement supérieur envoie tous les relevés de notes, ainsi que les relevés de cours complétés que vous aimeriez qui soient pris en considération. Les relevés de notes doivent être envoyés directement à l Ordre de la part de l établissement d enseignement par Postes Canada. Diplôme obtenu : Date de la remise du diplôme : JOUR MOIS AN Nom tel qu il figure sur le titre : Nº de carte d étudiant(e) : N ID de l étudiant : Nom et adresse de l établissement : Diplôme obtenu : Date de la remise du diplôme : JOUR MOIS AN Nom tel qu il figure sur le titre : Nº de carte d étudiant(e) : N ID de l étudiant : Nom et adresse de l établissement : 9. Contenu des cours du programme de diplôme Pour déterminer si vous réunissez les titres et une expérience pratique qui soit essentiellement équivalents aux qualités requises pour obtenir un diplôme en travail social dans le cadre d un programme de travail social agréé par l Association canadienne des écoles de service social, l Ordre exige une description détaillée des cours de votre programme pour lesquels vous avez obtenu des crédits. Vous devez soumettre une description officielle des cours /calendrier de cours pour les cours complétés et confirmés sur votre relevé de notes. Veuillez indiquer le numéro de la page du calendrier de cours qui correspond aux cours décrits sur votre demande d inscription. D une façon générale, le registrateur ne croit pas que les cours peuvent être utilisés pour satisfaire à plus d un domaine. Veuillez vous reporter au Guide d inscription pour avoir une description des critères qui seront utilisés pour faire cette évaluation. A) Un minimum de 40 % des crédits de cours pour votre diplôme doivent être en arts, humanités et sciences sociales. L Ordre fera référence à votre relevé de notes. Utilisez l espace ci-dessous pour fournir des commentaires additionnels. JANVIER 2015 3

B) Contenu de cours dans douze domaines d études. Dans le diplôme ou dans une combinaison d éducation et de formation acceptable obtenues en dehors de ce diplôme, il doit y avoir un contenu jugé équivalent de façon minimale à dix cours universitaires dans les domaines d études suivants. Le Guide d inscription vous sera utile pour avoir une description du critère utilisé pour faire cette évaluation. Vous pouvez joindre des pages additionnelles à votre demande d inscription. i) Connaissances liées au développement et au comportement de la personne dans le milieu social. Le contenu peut seulement être démontré par le biais au minimum d un cours universitaire complet, ou de deux cours semestriels individuels. JANVIER 2015 4

ii) Connaissances de l histoire du travail social et de l aide sociale ainsi que de la politique sociale au Canada. Le contenu peut seulement être démontré par le biais au minimum d un cours universitaire complet, ou de deux cours semestriels individuels. JANVIER 2015 5

iii) Connaissances des origines et dimensions des problèmes sociaux dans la société canadienne. Le contenu peut seulement être démontré par le biais au minimum d un cours universitaire complet, ou de deux cours semestriels individuels. JANVIER 2015 6

iv) Connaissances des multiples bases théoriques et conceptuelles des connaissances et de la pratique du travail social. Le contenu peut seulement être démontré par le biais au minimum d un cours universitaire complet, ou de deux cours semestriels individuels. JANVIER 2015 7

v) Compréhension des origines, des buts et des pratiques du travail social. Le contenu peut seulement être démontré par le biais au minimum d un cours universitaire complet, ou de deux cours semestriels individuels. JANVIER 2015 8

vi) Compréhension des valeurs et de la déontologie du travail social et aptitude à les appliquer dans des situations professionnelles. Le contenu peut être démontré par le biais d un cours universitaire, ou par le biais d une éducation/formation obtenues en dehors du programme menant à un grade. JANVIER 2015 9

Veuillez fournir des détails si vous voulez que le registrateur examine l éducation et la formation obtenues à l extérieur du diplôme pour ce domaine d études. vii) Méthodes de pratique et compétences professionnelles exigées pour la pratique généraliste (p. ex., analyse de situations, établissement de relations responsables, interventions appropriées et évaluation de ses propres interventions en travail social) à un niveau initial de compétence. Le contenu peut être démontré par le biais d un cours universitaire, ou par le biais d une éducation/formation obtenues en dehors du programme menant à un grade. JANVIER 2015 10

Veuillez fournir des détails si vous voulez que le registrateur examine l éducation et la formation obtenues à l extérieur du diplôme pour ce domaine d études. viii) Aptitude à entreprendre une enquête systématique et une évaluation critique se rapportant aux connaissances et à la pratique du travail social. Le contenu peut seulement être démontré par le biais au minimum d un cours universitaire complet, ou de deux cours semestriels individuels. JANVIER 2015 11

ix) Conscience de soi en termes de valeurs, de croyances et d expériences qui ont une influence sur les connaissances et la pratique du travail social. Le contenu peut être démontré par le biais d un cours universitaire, ou par le biais d une éducation/formation obtenues en dehors du programme menant à un grade. JANVIER 2015 12

Veuillez fournir des détails si vous voulez que le registrateur examine l éducation et la formation obtenues à l extérieur du diplôme pour ce domaine d études. x) Connaissances permettant d exercer la profession en étant sensible à la diversité des régions géographiques et des populations sur le plan ethnique, culturel et racial. Le contenu peut être démontré par le biais d un cours universitaire, ou par le biais d une éducation/formation obtenues en dehors du programme menant à un grade. JANVIER 2015 13

Veuillez fournir des détails si vous voulez que le registrateur examine l éducation et la formation obtenues à l extérieur du diplôme pour ce domaine d études. JANVIER 2015 14

xi) Connaissances permettant d exercer la profession en étant sensible aux groupes opprimés dans la société canadienne. Le contenu peut être démontré par le biais d un cours universitaire, ou par le biais d une éducation/formation obtenues en dehors du programme menant à un grade. JANVIER 2015 15

Veuillez fournir des détails si vous voulez que le registrateur examine l éducation et la formation obtenues à l extérieur du diplôme pour ce domaine d études. xii) Compréhension suffisante des autres activités et professions connexes pour faciliter la collaboration interprofessionnelle. Le contenu peut être démontré par le biais d un cours universitaire, ou par le biais d une éducation/formation obtenues en dehors du programme menant à un grade. JANVIER 2015 16

Veuillez fournir des détails si vous voulez que le registrateur examine l éducation et la formation obtenues à l extérieur du diplôme pour ce domaine d études. 10. Vous pouvez indiquer d autres cours en travail social non compris dans les catégories précédentes ou de la formation professionnelle pertinente qui était d une durée de plus de deux jours et avait une composante évaluative. Veuillez indiquer le titre de l événement, l endroit, la date, l heure et la durée. Veuillez également soumettre avec votre formulaire de demande des copies de certificats d achèvement ou d autres pièces justificative qui confirment votre présence à l événement. 11. Expérience pratique dans le rôle de travailleuse ou travailleur social Avez-vous exercé le rôle de travailleuse ou travailleur social au cours des cinq années précédant immédiatement la date de cette demande? Oui Non Si vous avez répondu Non, téléchargez, complétez, signez, datez et soumettez avec votre demande le Formulaire supplémentaire au sujet de la compétence à exercer le rôle de travailleuse ou travailleur social combinaison de titres et d expérience pratique. Si votre réponse est Oui, veuillez fournir les renseignements suivants au sujet de l exercice de votre rôle de travailleuse ou travailleur social en commençant avec votre employeur actuel ou le plus récent: Nom de l employeur : Adresse d affaires de l employeur : Dates d emploi : du : JOUR MOIS AN au : JOUR MOIS AN JANVIER 2015 17

Heures travaillées par semaine : Nom/Titre du poste : Fonctions du poste et responsabilités : Avez-vous été supervisé(e) par une travailleuse ou un travailleur social dans ce poste? Oui Non SI OUI Nom de la superviseure / du superviseur de travail social : Titres et qualités de la superviseure / du superviseur de travail social : Nombre d heures de supervision par une travailleuse ou un travailleur social par semaine : Nom de l employeur : Adresse d affaires de l employeur : Dates d emploi : du : JOUR MOIS AN au: JOUR MOIS AN Heures travaillées par semaine : Nom/Titre du poste : Fonctions du poste et responsabilités : Avez-vous été supervisé(e) par une travailleuse ou un travailleur social dans ce poste? Oui Non SI OUI Nom de la superviseure / du superviseur de travail social : Titres et qualités de la superviseure / du superviseur de travail social : Nombre d heures de supervision par une travailleuse ou un travailleur social par semaine : JANVIER 2015 18

Veuillez joindre des pages additionnelles selon les besoins. Si vous avez exercé le rôle de travailleuse ou travailleur social dans un cabinet privé, veuillez fournir les renseignements suivants au sujet de votre pratique privée, en commençant par la pratique actuelle ou la plus récente : Nom de la pratique privée : Adresse d affaires de la pratique privée : Dates de la pratique privée : du: JOUR MOIS AN au: JOUR MOIS AN Nature et objectifs de la pratique privée : Nombre moyen de clients par mois : Avez-vous été supervisé(e) par une travailleuse ou un travailleur social dans ce poste? Oui Non SI OUI Nom de la superviseure / du superviseur de travail social : Titres et qualités de la superviseure / du superviseur de travail social : Nombre d heures de supervision par une travailleuse ou un travailleur social par semaine : Ajoutez une carte d affaires originale, du papier à correspondance officielle ou toute autre preuve originale confirmant la pratique privée. Veuillez joindre des pages additionnelles selon les besoins. TOUS LES AUTEURS DE LA DEMANDE : Téléchargez et complétez la section I du Formulaire de confirmation de la durée de la pratique et de la supervision et faites parvenir ce formulaire à votre employeur actuel et à vos employeurs précédents ou à vos superviseurs pour qu ils puissent confirmer que vous répondez aux exigences notées ci-dessus. Le formulaire doit être retourné à l Ordre directement par l employeur ou le superviseur par Postes Canada. 12. Éthique professionnelle a. Avez-vous jamais été déclaré(e) coupable de faute professionnelle, d incompétence ou d incapacité ou de toute autre faute similaire, notamment de faute professionnelle, d incompétence ou d incapacité par une association professionnelle ou un autre organisme qui assume une responsabilité d autoréglementation, que ce soit en Ontario ou dans toute autre compétence territoriale, en ce qui concerne l exercice du travail social, des techniques de travail social ou de toute autre profession. Oui Non b. Faites-vous actuellement l objet d une instance concernant une faute professionnelle, une incompétence ou une incapacité ou de toute autre instance similaire, notamment d une instance concernant une faute professionnelle, une incompétence ou une incapacité introduite par une association professionnelle ou tout autre organisme qui assume une responsabilité d autoréglementation, que ce soit en Ontario ou dans toute autre compétence territoriale, se rapportant à l exercice du travail social, des techniques de travail social ou de toute autre profession? Oui Non JANVIER 2015 19

c. Avez-vous jamais été déclaré(e) coupable d une infraction pénale au Canada ou dans toute autre compétence territoriale en dehors du Canada? Oui Non d. Avez-vous jamais été déclaré(e) coupable d une infraction aux termes de la Loi réglementant certaines drogues et autres substances (Canada) et la Loi sur les aliments et drogues (Canada) ou de toute autre infraction se rapportant à votre aptitude professionnelle à exercer le travail social? Oui Non Si vous avez répondu Oui à l une ou l autre des questions ci-dessus, vous devez fournir des informations détaillées sur une feuille de papier distincte et la joindre au présent formulaire. Une réponse positive ne rend pas nécessairement la candidate ou le candidat inadmissible à l inscription à l Ordre. Ce dernier se réserve le droit de décider au cas par cas en ce qui concerne les retombées possibles de la conduite sur l exercice de la profession de travailleuse ou travailleur social. Si les renseignements fournis au présent point 12 changent une fois la demande d inscription faite mais avant qu un certificat d inscription ne vous ait été livré, vous devez immédiatement en informer le registrateur par écrit. 13. Catégorie de vote a) Êtes-vous présentement membre de l Ordre dans la catégorie de technicien en travail social? Oui Non b) Si vous avez répondu non à la question a), avez-vous présenté une demande pour devenir membre de l Ordre dans la catégorie de technicien en travail social? Oui Non c) Comme les membres ne sont habilités à voter que dans une seule catégorie de membres, si vous êtes inscrit dans les deux catégories, veuillez indiquer si vous préférez voter en tant que : Travailleuse/travailleur social Technicienne/technicien en travail social 14. Déclaration et autorisation Je déclare que tous les renseignements et documents fournis sont exacts. Je reconnais qu une déclaration ou observation fausse ou trompeuse concernant la présente demande d inscription peut entraîner la révocation de mon certificat d inscription à l Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l Ontario (l Ordre). J accepte de donner à l Ordre par écrit un préavis de 30 jours de tous changements relatifs aux informations contenues dans le présent formulaire. Par les présentes, j autorise l Ordre à prendre contact avec toute autorité, institution, association, organisation ou personne de toute compétence territoriale pour vérifier les renseignements donnés dans cette demande et j autorise une telle autorité, institution, association, organisation ou personne à communiquer à l Ordre toute information pertinente aux renseignements donnés dans la présente demande. Je reconnais que mon nom, ma catégorie de certificat d inscription, mes adresses professionnelles, mes numéros de téléphone professionnels et le nom de mon employeur ou de ma société, ainsi que toute autre information mentionnée dans la Loi de 1998 sur le travail social et les techniques de travail social sont des renseignements qui doivent être mis à la disposition du public. Je reconnais également que si je donne mon adresse domiciliaire comme adresse professionnelle, mon adresse domiciliaire sera une information mise à la disposition du public. Nom (en caractères d imprimerie) : Signature : Date de la demande d inscription : JOUR MOIS AN Si la divulgation de votre adresse professionnelle, de votre numéro de téléphone professionnel ou du nom de votre employeur ou entreprise risque de compromettre votre sécurité, veuillez en aviser le registrateur par écrit. Celui-ci déterminera s il est justifié de ne pas publier ces renseignements. De plus, si vous utilisez un pseudonyme dans l exercice de votre profession de travailleuse ou travailleur social pour protéger votre sécurité personnelle, veuillez en aviser le registrateur par écrit. Dans les deux cas, veuillez fournir des détails par écrit. JANVIER 2015 20

15. Frais de dossier et droits d inscription Droits d inscription : 275.00 $ Frais de dossier : 100.00 $ Total : 375.00 $ Veuillez noter ce qui suit : Les frais de dossier ne sont pas remboursables. Le paiement doit être versé intégralement et peut se faire par chèque, mandat ou carte de crédit. Les paiements postdatés (par chèque ou carte de crédit) ne sont pas acceptés. Des frais supplémentaires de 25 $ seront prélevés sur tout chèque/carte de crédit qui ne sera pas honoré. Veuillez inclure avec la demande d inscription un chèque ou mandat libellé à l Ordre des travailleurs sociaux et des techniciens en travail social de l Ontario pour le montant total et exact des frais de dossier et des droits d inscription. Montant du chèque ci-joint $ OU Veuillez donner les renseignements suivants concernant la carte de crédit VISA MASTERCARD Numéro de carte : Date d expiration : MOIS AN Montant autorisé : Nom tel qu il figure sur la carte de crédit : Signature du titulaire de la carte : JANVIER 2015 21