Innervation du muscle multifide lombaire

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Innervation du muscle multifide lombaire Par FERRER Mélissa LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Pr. Antoine HAMEL, Pr. Kevin BUFFENOIR-BILLET Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN 1

UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d ANATOMIE, d IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2013-2014 UNIVERSITE DE NANTES Innervation du muscle multifide lombaire Par FERRER Mélissa LABORATOIRE D ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. O. HAMEL Enseignants : Pr. R. ROBERT Pr. O. ARMSTRONG Pr. A. HAMEL Dr. S. PLOTEAU Référents : Pr. Antoine HAMEL, Pr. Kevin BUFFENOIR-BILLET Laboratoire : S. LAGIER Y. BLIN 2

Remerciements Au Professeur Kevin Buffenoir-Billet, pour m avoir proposé ce sujet passionnant et pour avoir répondu présent à chaque fois que j eus besoin d aide. Tout ce temps consacré à m aider, de mes dissections jusqu à la rédaction de mon mémoire, m a encouragée à mener à terme mes travaux. Au Professeur Olivier Hamel, pour m avoir rendu service lors de notre deuxième année d étude : les leçons que j en ai tirées me seront utiles tout au long de mon exercice professionnel. Je suis également reconnaissante pour les conseils apportés à la vue de mes dissections qui m ont permis d avancer, ainsi que pour la considération et l attention portées à l égard des élèves dans le cadre d un master à la hauteur de sa réputation. Au Professeur Jean-Michel Rogez, pour nous avoir initiés à sa passion devenue la nôtre, et pour nous avoir fait comprendre que dans cette discipline tout s explique. Aux Professeurs d Anatomie de Nantes, pour permettre à des étudiants de mener des travaux de recherche dans le domaine qu ils affectionnent. Au Docteur Pierre-Marie Longis, pour m accueillir en salle sur des opérations remarquables, et pour m avoir aidée à trouver des images de radio-anatomie. Aux Orthopédistes du service et leurs Internes, pour leur disponibilité et leur pédagogie. À mes camarades du laboratoire, en particulier à Pauline et Amélie, pour leur soutien moral. À Messieurs Stéphane Lagier et Yvan Blin pour leur collaboration technique. À mes proches, pour leur soutien. À mes deux nièces, Inès Gassama et Maxine Pamen-Ferrer, avec tout mon amour et ma fierté. 3

Au Professeur Antoine Hamel, Au cours des trois dernières années, vous nous avez préparés à un métier difficile qui ne laisse aucune place à l approximation, grâce à la précision dont vous avez fait preuve lors de l exercice de vos fonctions. Vous fûtes ainsi l un des piliers de notre formation de premier cycle, de par la qualité de vos enseignements et l étendue de vos connaissances. Exigent à l égard de vos élèves, vous avez su nous faire progresser plus rapidement qu aucun autre enseignant. Je n oublierai pas l attention portée sur mon travail, et la raison qui m a poussée à choisir cette région. Je suis convaincue que vos méthodes concourront, en temps voulu, à faire de nous de meilleurs praticiens. Voyez en ces quelques lignes, Monsieur, l expression de mon sincère respect. 4

Sommaire Introduction 6 Matériels et méthodes o Matériels 7 o Méthodes 7 Résultats o Plans de dissection de la superficie à la profondeur 9 o Les rameaux dorsaux lombaires 14 o Trajets nerveux 17 o Terminaisons 20 o Variation anatomique 23 o Radioanatomie 24 Discussion o Anatomie fonctionnelle : le nerf inter-épineux et le muscle multifide 25 o Comparaison de voies d abord de laminectomie lombaire 25 Références 28 Résumé 29 5

Introduction La portion lombaire du muscle multifide est actuellement au centre de plusieurs sujets d étude, qu elles soient interventionnelles ou observationnelles. L exploitation de ces études suppose une bonne connaissance de l anatomie de ce muscle, et en particulier de son innervation. Le muscle multifide lombaire, qualifié de spino-transversaire par une équipe australienne, est le plus volumineux muscle para-vertébral de la région lombaire. De sa morphologie métamérisée découle son innervation dont la particularité est d être répartie de manière uni-segmentaire [4]. Non content d être un excellent extenseur du rachis lombaire, il joue un rôle majeur dans la stabilité de celui-ci lors des mouvements de rotation axiale du rachis thoraco-lombal [5]. Embryologiquement, la formation du rameau dorsal lombaire est consécutive à la migration dorsale de la portion épimérique d un myotome lombaire (à l origine des muscles intrinsèques du dos) [3]. La branche médiale de ce rameau innervera les structures molles de la gouttière para-vertébrale, et en particulier le muscle multifide, la branche intermédiaire prendra en charge le muscle longissimus du thorax, tandis que la branche latérale se destinera au muscle ilio-costal des lombes [1]. Les neurochirurgiens disposent actuellement pour leurs laminectomies de deux voies d abord majeures du rachis lombaire : l abord inter-myolamaire nécessitant la désinsertion médiale des muscles para-vertébraux, et l abord mini-invasif dit transmusculaire décrit initialement par Wiltse [6-8] consistant à passer entre les fibres du muscle multifide lombaire. Les données de la littérature ne faisant acte d aucune description comparative des lésions nerveuses engendrées lors de ces deux procédures, et après constatation de douleurs postopératoires accrues lors de l abord intermyolamaire par rapport à l abord mini-invasif, cette étude a été menée afin de fournir des bases anatomiques à la comparaison des deux voies d abord. Ces travaux de dissection ont donc pour objectif de mettre en évidence l innervation du muscle multifide dans sa portion lombaire, afin de comparer deux voies d abord de laminectomie lombaire : la voie mini-invasive de Wiltse et la voie inter-myolamaire. 6

Matériels et méthodes I. Matériels o Sujets Sujet n 1 femme de 83 ans et 3 mois - formolée côtés droit et gauche Sujet n 2 homme de 77 ans et 0 mois frais côtés droit et gauche Sujet n 3 femme de 73 ans et 11 mois formolée côtés droit et gauche o Instruments - manche de bistouri n 4 et lames 23 - pinces à disséquer - ciseaux - burin et marteau - pince gouge - scies II. Méthodes o Préparation des sujets formolés Après amputation des membres, les sujets 1 et 3 sont placés en décubitus ventral. L incision est réalisée sur la ligne médiane en regard du processus épineux de la neuvième vertèbre thoracique jusqu en regard de la quatrième vertèbre sacrée. Puis l incision est élargie en H et la dissection est réalisée plan par plan. o Préparation du sujet frais Le sujet 2 est placé en décubitus dorsal et une incision en H est réalisée de l appendice xiphoïde jusqu à la symphyse pubienne. La cavité péritonéale et l espace rétro-péritonéal sont retirés pour donner accès à la paroi postérieure de l abdomen. Le rachis est scié au niveau de la douzième vertèbre thoracique, les membres inférieurs sont amputés, puis le muscle grand psoas est retiré. Le sujet 2 est initialement étudié en abord antérieur : les corps vertébraux sont retirés ainsi que le ligament longitudinal postérieur afin d avoir accès à la dure mère et au départ des racines spinales. Une fois les muscles carré des lombes et inter-épineux enlevés, les rameaux dorsaux peuvent être mis en évidence. À droite le bloc pédiculo-transverse des vertèbres lombaires est coupé. Ensuite la branche médiale des rameaux dorsaux est suivie en abord postérieur. 7

o Dissection de la branche médiale du rameau dorsal lombaire La branche médiale est identifiée lors de son passage à la face latérale du massif articulaire de la vertèbre lombaire sous-jacente. Elle est ensuite suivie jusqu au ligament mamillo-accessoire, qui sera sectionné avec précaution afin de ne pas endommager le nerf. Pour mettre en évidence le trajet de la branche médiale du rameau dorsal jusqu à sa terminaison en regard du ligament inter-épineux, il convient de préconiser des petites incisions musculaires répétées. En effet, ce nerf changeant de plan antéro-postérieur, sa dissection requiert une démarche lente mais peu invasive. Ainsi, la branche médiale du rameau dorsal et ses rameaux sont suivis millimètre par millimètre. 8

Résultats I. Plans de dissection de la superficie à la profondeur o Rapports postéro-latéraux Le fascia thoraco-lombal encerclait étroitement les muscles para-vertébraux lombaires. Son feuillet superficiel épais et nacré, tirait sa résistance de l obliquité différente de ses fibres. Ce feuillet était perforé latéralement par les rameaux cutanés des artères lombales. Son ablation mit en évidence les muscles érecteurs du rachis de la région lombaire, constituant le principal rapport postérieur et latéral du muscle multifide. Ces muscles étaient : médialement le muscle longissimus du thorax et latéralement le muscle ilio-costal des lombes. Pour parvenir au plan du muscle multifide, la dissection des muscles érecteurs du rachis était une étape délicate au cours de laquelle une attention particulière devait être portée à la face latérale des massifs articulaires des vertèbres lombaires afin de ne pas endommager les branches médiales des rameaux dorsaux. DPI LT IC Crânial Latéral OE fgmd FTL GMx A B Figure 1 : A. Vue dorsale du feuillet superficiel du fascia thoraco-lombal (FTL). GMx : muscle glutéus maximus, fgmd : fascia du muscle glutéus medius, OE : muscle oblique externe de l abdomen, DPI : muscle dentelé postérieur et inférieur B. Ablation du feuillet superficiel du fascia thoraco-lombal et du muscle dentelé postérieur et inférieur. LT : muscle longissimus du thorax, IC : muscle ilio-costal des lombes. 9

Ventral Latéral muscle grand psoas corps vertébral muscle carré des lombes muscle multifide feuillet profond du FTL muscles érecteurs du rachis feuillet superficiel du FTL Figure 2 : Schéma d une coupe transversale passant par le corps vertébral de la vertèbre L3 montrant la région paravertébrale. FTL : fascia thoraco-lombal. o Le muscle multifide Le muscle multifide lombaire était composé de cinq faisceaux constituant un ensemble homogène. Son volume augmentait dans le sens crânio-caudal pour atteindre son maximum au niveau de la jonction lombo-sacrée, qu il pontait. Chaque faisceau était constitué de deux types de fibres musculaires : les fibres courtes et les fibres longues. Les fibres courtes étaient plus profondes et équivalaient aux muscles rotateurs du segment thoracique. Elles s inséraient à la face postérieure de chaque lame vertébrale. Elles se terminaient à la face supéro-dorsale du tubercule mamillaire de la deuxième vertèbre lombaire sous-jacente. Les fibres laminaires issues des métamères L4 et L5 se terminaient respectivement sur le processus articulaire de la vertèbre S1, et à la face dorsale du sacrum (au-dessus du premier foramen sacré). Les fibres longues étaient plus superficielles et constituaient la majeure partie du muscle. Elles s inséraient sur chaque processus épineux lombaire par un tendon commun avant de diverger caudalement et latéralement pour se terminer sur les processus mamillaires, le sacrum ou la crête iliaque. Ces cinq faisceaux s organisaient dans le plan frontal de telle sorte que les premiers fussent en position latérale par rapport aux derniers. 10

Crânial Latéral ligament inter-épineux muscle multifide lombaire muscle inter-épineux Figure 3 : Schéma du muscle multifide lombaire à gauche, et des branches médiales des rameaux dorsaux lombaires à droite. 11

Crânial Latéral muscle multifide lombaire ligament sur-épineux muscle glutéus maximus Figure 4 : Photo d une vue postérieure du muscle multifide lombaire. 12

o Gouttière para-vertébrale Le muscle multifide lombaire se logeait dans la gouttière para-vertébrale : dans l espace ménagé entre les processus épineux (médialement), les lames, et les processus transverses (ventralement) des vertèbres lombaires. Sur le plan ligamentaire, des structures importantes participaient à la délimitation de cette gouttière : - le ligament sur-épineux, très solide, était tendu entre les extrémités des processus épineux - le ligament inter-épineux était tendu du bord inférieur d un processus épineux au bord supérieur du processus épineux sous-jacent - le ligament inter-transversaire était tendu entre les extrémités des processus transverses Les muscles inter-épineux étaient des rapports médiaux du muscle multifide : ils s inséraient sur les processus épineux des vertèbres lombaires, de chaque côté des ligaments inter-épineux. Les muscles inter-transversaires étaient tendus du bord inférieur d un processus transverse au bord supérieur du processus transverse sous-jacent. Ces muscles étaient les rapports latéraux des rameaux dorsaux lombaires. Figure 5 : Photo des rapports osseux des trois premières branches médiales des rameaux dorsaux lombaires, jusqu à leur terminaison en nerf inter-épineux. bm : branche médiale. Crânial Dorsal bm L1 rameaux articulaires capsule articulaire bm L2 nerfs interépineux bm L3 13

II. Les rameaux dorsaux lombaires Les racines de la queue de cheval cheminaient dans le canal vertébral en suivant un trajet vertical. Ces racines nerveuses étaient accolées deux à deux par une fine couche de pie-mère : ces binômes correspondaient à la racine ventrale motrice et dorsale sensitive d un hémi-métamère médullaire. Celles-ci sortaient du canal vertébral en traversant la partie crâniale d un foramen inter-vertébral, avant de s unir en amont du ganglion spinal pour donner naissance à la racine spinale. La racine spinale avait un trajet très court vers le bas et vers le dehors, puis elle se terminait en deux rameaux : ventral et dorsal. Les rameaux ventraux des racines spinales lombaires s entremêlaient entre les deux faisceaux du muscle grand psoas et étaient ainsi à l origine du plexus lombal. Les rameaux dorsaux, plus grêles, passaient au-dessus du processus transverse de la vertèbre sousjacente avec une direction postérieure et caudale. Ils étaient à cet endroit un rapport médial intime des muscles inter-transversaires. Ces rameaux se divisaient alors en trois branches (médiale, latérale et intermédiaire), excepté au niveau du métamère L5 où les rameaux dorsaux se terminaient en deux branches uniquement (médiale et intermédiaire). La division des rameaux dorsaux admettait des variations interindividuelles importantes, mais il est cependant possible d en donner une description modale (cf figure 6). L innervation du muscle multifide était issue des branches médiales des rameaux dorsaux. Ainsi, ces branches ont été suivies jusqu à leur terminaison. Dorsal bm bm Latéral bl bi PM bi bl GS Figure 6 : Schéma des rameaux dorsaux lombaires en vue supérieure : la disposition modale des rameaux L1 et L2 à gauche, et des rameaux L3 et L4 à droite. bm : branche médiale, bi : branche intermédiaire, bl : branche latérale, PM : processus mamillaire, GS : ganglion spinal. 14

Crânial Latéral bl bi bm dure-mère bl bi bm Section du pédicule de la vertèbre L3 bl bi bm Figure 7 : Photo d une vue antérieure des rameaux dorsaux L1 à L3 droits. bm : branche médiale, bi : branche intermédiaire, bl : branche latérale. 15

Figure 8 : Photo d une vue ventrale du rameau dorsal L4 droit Crânial Médial Section du pédicule vertébral L4 bm bl bi 16

III. Trajets nerveux o De L1 à L4 Après avoir croisé la racine du processus transverse de la vertèbre sous-jacente, la branche médiale du rameau dorsal cheminait à la face latérale de son massif articulaire. On nota la présence de rameaux destinés à la capsule de l articulation zygapophysaire crâniale. Puis la branche médiale du rameau dorsal prenait une direction médiale pour passer en avant d une arcade fibreuse, tendue du processus mamillaire au processus accessoire de la vertèbre lombaire : le ligament mamillo-accessoire. Ce ligament était fin mais solide, et permettait d accoler le nerf contre la vertèbre. Une fois arrivées au sein de la gouttière para-vertébrale, les branches médiales des rameaux dorsaux empruntaient des trajectoires particulières afin d innerver leur faisceau du muscle multifide, s insérant sur le processus épineux de la vertèbre du même métamère. En effet, la branche médiale L1 pénétrait très rapidement dans le premier faisceau du muscle multifide, tandis que les branches médiales L2 à L4 contournaient ventralement les faisceaux issus des métamères sus-jacents pour pénétrer au sein de celui de leur métamère d origine. Ces nerfs libéraient alors de multiples branches motrices très fines et de directions diverses (vers le haut ou vers le bas voire vers l arrière). o De L5 Au niveau de L5, la branche médiale du rameau dorsal cheminait à la face supérieure de l aileron sacré, puis longeait la face latérale du massif articulaire de S1 où elle libérait des branches destinées à la capsule de l articulation inter-apophysaire. Lors de son trajet à la face dorsale du sacrum, dirigé vers le bas et le dedans, elle contournait les quatre premiers faisceaux du muscle multifide à leur face ventrale, pour atteindre le cinquième et dernier faisceau. 17

Crânial Dorsal Figure 9 : Photo d une vue latérale de la branche médiale du rameau dorsal L1 droit : ses multiples branches pénètrent très rapidement dans le premier faisceau du muscle multifide afin d innerver les fibres musculaires. Processus mamillaire de la vertèbre L2 rameaux moteurs section du processus transverse de la vertèbre L2 branche médiale L1 muscle multifide 18

rameau dorsal L5 branche médiale L5 section de la crête iliaque branche intermédiaire L5 Crânial Figure 10 : Photo d une vue latérale de la branche médiale du rameau dorsal L5 droit. Ventral 19

IV. Terminaisons Les branches médiales des rameaux dorsaux de L1 à L4 terminaient leur trajectoire, par une branche dite inter-épineuse, dans l espace inter-épineux délimité entre la première et la deuxième vertèbres lombaires sous-jacentes. Cette branche inter-épineuse donnait deux rameaux : un superficiel moteur et un profond sensitif. Le rameau profond libérait des branches perforantes destinées au ligament inter-épineux adjacent ; tandis que le rameau superficiel donnait des branches motrices innervant le muscle inter-épineux correspondant. À titre d exemple, le nerf inter-épineux L1 se terminait par un rameau superficiel innervant le muscle inter-épineux L2-L3, et un rameau profond destiné au ligament inter-épineux L2-L3. La branche médiale du rameau dorsal L5 se terminait au sein du cinquième faisceau du muscle multifide en donnant quatre ou cinq branches motrices. 20

Crânial Ventral rameau moteur nerf interépineux LIE rameau sensitif Figure 11 : Photo d une vue latérale de la branche médiale du rameau dorsal L1 droit : sa terminaison en nerf inter-épineux est mise en évidence, en particulier les branches perforantes destinées au ligament inter-épineux L2-L3. LIE : ligament interépineux. 21

Crânial Dorsal processus mamillaire de la vertèbre L4 rameau sensitif bm L3 LIE rameau moteur Figure 12 : Photo d une vue latérale de la branche médiale du rameau dorsal L3 gauche, montrant sa terminaison en nerf inter-épineux. bm L3 : branche médiale L3, LIE : ligament inter-épineux. 22

V. Variation anatomique Les deux branches médiales L4 du sujet frais, dont la cinquième vertèbre lombaire avait subi une sacralisation bilatérale, se terminaient au sein du quatrième faisceau du muscle multifide par quatre branches motrices. Aucune branche inter-épineuse n a été observée à ce niveau chez le sujet frais. Crânial Ventral Figure 13 : Photo d une vue latérale de la branche médiale du rameau dorsal L4 droit, montrant sa terminaison motrice pour le quatrième faisceau du muscle multifide. branches terminales motrices branche médiale L4 section de la crête iliaque 23

Ventral VI. Radio-anatomie Gauche A B Figure 14 : Scanners passant par la vertèbre L5 A. Image normale d une patiente de 40 ans B. Image d un patient atteint d une scoliose sur infirmité motrice d origine cérébrale néonatale : l infiltration du muscle multifide est contemporaine de son amyotrophie. Le muscle multifide est un muscle volumineux très bien visible au scanner. À la hauteur de la vertèbre L5, sa densité peut aisément être comparée à celle des muscles de l éventail des fessiers. Il est physiologique sur le scanner d observer une zone hypo-dense interposée entre la lame vertébrale et le muscle multifide : elle correspond à une fine couche de tissu adipeux dans laquelle cheminent des éléments vasculo-nerveux. Cependant lors de lésions nerveuses, qu elles soient centrales ou périphériques, la perte de trophicité du muscle multifide peut être responsable de son amyotrophie qui se traduit au scanner par une infiltration graisseuse intra-musculaire (zones hypo-denses). 24

Discussion I. Anatomie fonctionnelle : le nerf inter-épineux et le muscle multifide lombaire o Le nerf inter-épineux Le nerf inter-épineux est un nerf mixte, dont le contingent moteur prend en charge le muscle interépineux et le contingent sensitif se destine au ligament inter-épineux. Cette sensibilité ligamentaire s avère être de natures proprioceptives consciente et inconsciente. Elle permettrait de manière inconsciente d informer le cervelet de l état de tension du ligament interépineux afin d évaluer le degré de flexion du rachis lombaire. Cette voie empruntant le tractus spinocérébelleux dorsal participerait ainsi à la lutte contre les déséquilibres. De plus, cette sensibilité proprioceptive permettrait consciemment de transmettre la palesthésie et, d une moindre mesure, le sens arthrocinétique. Cette voie emprunte les cordons dorsaux de la moelle spinale pour atteindre le thalamus contro-latéral. Cependant, les informations proprioceptives véhiculées par le nerf inter-épineux puis par la branche médiale du rameau dorsal, peuvent être transmises aux deutoneurones constituant la voie spinothalamique controlatérale afin de signaler une sensation douloureuse de type somatique au thalamus. o Le muscle multifide lombaire Le muscle multifide semble jouer un rôle majeur dans la stabilité du rachis lombaire lors de la rotation axiale du rachis thoraco-lombaire [5]. Son implication directe dans le mouvement de rotation axiale du rachis lombaire est rendue peu probable par la modestie de la composante horizontale du vecteur force du muscle multifide. De fait, cette composante ne suffit pas à engendrer une force de cisaillement du disque intervertébral, nécessaire à la rotation axiale lombaire après l impaction de l articulation inter-apophysaire [2]. En revanche, la stabilité du rachis thoraco-lombaire lors des mouvements de rotation axiale dépend des muscles para-vertébraux comme le muscle multifide. En effet, les meilleurs rotateurs axiaux du rachis thoracique, sont les muscles de la paroi antéro-latérale de l abdomen. Or, lors de leur contraction ils ont également une action non désirée de flexion du tronc. La flexion lombaire sera contrée par le tonus du muscle multifide, qui lutte ainsi contre les mouvements «anormaux» [2]. II. Comparaison de voies d abord de laminectomie lombaire Trois abords postérieurs du rachis lombaire sont à ce jour décrits : l approche de Watkins qui consiste à passer entre les muscles carré des lombes ventralement et érecteurs du rachis dorsalement, l approche de Wiltse se servant du plan de clivage entre les muscles longissimus du thorax latéralement et multifide médialement afin de passer entre les fibres de ce dernier, et enfin l approche inter-myolamaire nécessitant la désinsertion médiale des muscles para-vertébraux. Les procédures indiquées pour les laminectomies sont les voies inter-myolamaire et mini-invasive de Wiltse. 25

o Procédures chirurgicales Lors d un abord inter-myolamaire les processus épineux des vertèbres lombaires sont mis à nu par la désinsertion au bistouri des muscles para-vertébraux et en particulier le muscle multifide lombaire. Cette procédure relativement invasive peut engendrer entre autres des lésions des ligaments interépineux et sur-épineux. Après avoir rabattu la masse musculaire, les lames vertébrales sont accessibles de manière relativement simple et intuitive. L abord mini-invasif fut décrit initialement par le Dr Wiltse dans son aspect technique [7-8], puis par une équipe française dans ses aspects anatomiques [6]. Celui-ci consiste à trouver, grâce aux artères perforantes le traversant, le plan de clivage entre les muscles longissimus du thorax latéralement et multifide médialement. À l aide de l index, la masse musculaire des érecteurs du rachis peut être rabattue latéralement afin de découvrir les massifs articulaires lombaires. La particularité de cet abord, lui valant d être qualifié de transmusculaire, réside dans sa trajectoire : à l aide du doigt un chemin est ménagé entre les fibres du muscles multifide lombaire afin de donner accès aux lames vertébrales. L utilisation de cette procédure requiert cependant une meilleure maitrise de l anatomie de la région lombaire. o Lésions nerveuses Lors de la voie inter-myolamaire le nerf inter-épineux est sectionné par la lame de bistouri, tandis que la voie mini-invasive ne lèse très probablement que quelques branches motrices de la branche médiale du rameau dorsal. Latéral Ventral Figure 15 : Schéma comparatif des lésions nerveuses induites lors de la voie inter-myolamaire (à gauche) et de la voie miniinvasive (à droite). Sur cette coupe passant par le corps vertébral et le processus épineux L2, deux branches médiales sont sectionnées : l origine de la branche médiale L2 et le nerf inter-épineux de la branche médiale L1. 26

o Force et limites Cette étude nous donne un argument de compréhension des plaintes fonctionnelles postopératoires des patients opérés par laminectomie selon une des deux voies d abord étudiées. En effet, la douleur accrue des patients ayant subi l abord inter-myolamaire peut être corrélée à la section du nerf inter-épineux chargé de transmettre la sensibilité proprioceptive du ligament interépineux correspondant. Au contraire, la voie mini-invasive n engendre que des lésions nerveuses mineures potentiellement récupérables. Cependant, seules les lésions nerveuses furent explorées au cours de cette étude, délaissant ainsi des éléments importants tel que le rôle du muscle multifide dans la stabilité du rachis lombaire ou encore l impact des lésions vasculaires. Il est aujourd hui admis que le point d application des forces du muscle multifide lombaire se situe au niveau de son origine : le processus épineux de la vertèbre lombaire. Etant donné que la voie intermyolamaire consiste à libérer ces processus épineux de leurs insertions musculaires, il est probable de constater chez les patients opérés une perte de fonction du muscle multifide. Comme évoqué précédemment, le rôle de ce muscle dans la stabilité du rachis lombaire est important et de telles lésions pourraient être à l origine d instabilités en position de charge. Il serait donc intéressant d étudier les caractéristiques de la douleur postopératoire de ces patients afin de déterminer la part qui incombe aux lésions nerveuses et celle attribuée aux lésions musculaires. Ainsi une douleur accentuée lors des mouvements de rotation axiale du tronc serait favorable à l hypothèse d une instabilité. De plus, les lésions vasculaires induites lors de ces procédures peuvent être à l origine d un trouble de la cicatrisation des tissus mous lésés, responsable d une douleur rachidienne. Enfin, les saignements sont visiblement moins importants lors de l abord mini-invasif, ce qui laisse penser que les lésions vasculaires sont moindres. Pour explorer ces vaisseaux, une étude anatomique avec injection des artères lombaires serait adéquate. 27

References 1. Bogduk N, Wilson AS, Tynan W (1982) The human lumbar dorsal rami. J Anat 134(Pt 2):383-97 2. Bogduk N (2013) Clinical and radiological anatomy of the lumbar spine. Elsevier ltd, Oxford 3. Larsen WJ, Dhem A (2003) Human embryology. De Boeck DL, Bruxelles 4. Macintosh JE, Valencia F, Bogduk N, Munro RR (1986) The morphology of the human lumbar multifidus. Clin Biomech 1(4):196-204 doi: 10.1016/0268-0033(86)90146-4 5. Macintosh JE1, Bogduk N. (1986) The biomechanics of the lumbar multifidus. Clin Biomech 1(4):205-213. doi: 10.1016/0268-0033(86)90147-6. 6. Vialle R1, Wicart P, Drain O, Dubousset J, Court C (2006) The Wiltse paraspinal approach to the lumbar spine revisited: an anatomic study. Clin Orthop Relat Res 445:175-80 7. Wiltse LL, Bateman JG, Hutchinson RH, Nelson WE (1968) The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. J Bone Joint Surg 50(5):919-26 8. Wiltse LL (1973) The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine. Clin Orthop Relat Res Mar-Apr;(91):48-57. 28

INNERVATION DU MUSCLE MULTIFIDE : Laboratoire d anatomie - Faculté de médecine de Nantes BUT : Cette étude anatomique fut menée afin de comparer les lésions nerveuses induites lors de deux voies d abord de laminectomie : la voie inter-myolamaire et la voie mini-invasive de Wiltse. MATERIELS ET METHODES : Cette étude a été réalisée sur la base de six dissections, effectuées sur trois sujets de 73ans à 83 ans. Les dissections ont été effectuées plan par plan en abord postérieur jusqu au plan du muscle multifide. Sur le sujet frais, les rameaux dorsaux lombaires ont été identifiés à leur origine en abord antérieur. RESULTATS : L innervation du muscle multifide lombaire, issue de la branche médiale des rameaux dorsaux, a la particularité d être répartie de manière unisegmentaire. Ces branches médiales se terminent par le nerf inter-épineux, dont le contingent moteur innerve le muscle inter-épineux, et le contingent sensitif se destine à la proprioception du ligament inter-épineux CONCLUSION : L étude de l innervation du muscle multifide lombaire a permis de mettre au point sa systématisation, offrant ainsi une base anatomique pour la compréhension de ses applications cliniques actuelles. En effet, la connaissance des lésions nerveuses induites lors de ces procédures chirurgicales donne un premier élément de compréhension des algies postopératoires accrues lors de la voie inter-myolamaire. Mots clés : multifidus, rameau dorsal, nerf inter-épineux, abord de Wiltse, abord intermyolamaire 29