Hugues De Lachevrotière Janvier 2012 Objec&fs Savoir faire un examen du rachis dorsolombaire Et comprendre ce que l on fait! Savoir reconnaître les principales pathologies 1
Plan Anatomie Examen physique Théorie Quelques pathologies Examen physique - Pratique Lombalgie Très fréquent! Jusqu à 84% des gens = Lombalgie à un moment de leur vie Étude en Saskatchewan: 50% rapportaient lombalgie légère à modérée dans les dernier 6 mois 11% lombalgie sévère 2
Lombalgie = impact important Étude américaine: 72% des patients ayant consultés pour lombalgie = abandon activités pour cette raison 60% étaient incapable de faire une de leur AVQ 46% ont abandonnés leur vie sexuelle en raison de leur lombalgie Rappel d anatomie 3
Lordose cervicale Cyphose dorsale Lordose lombaire 4
(jaune) 5
Ligament longitudinal postérieur Ligament inter-épineux Ligament supraépineux Ligament jaune Crête iliaque Épine iliaque postéro-supérieure Articulation sacro-iliaque Muscles (Grand dorsal) (Muscle dentelé postéroinférieur) (Muscle érecteur du rachis) 6
Mouvements colonne L examen physique 7
1. Observation Arrière Scoliose Déformation Rotation Asymétrie musculaire Apophyse épineuses Latérale Cyphose et lordose Posture Membres inférieurs Pied tombant Posture 8
Mouvements actifs Flexion Symétrie ROM Si limité, sec douleur? Raideur? Extension Flexion latérale Rotation (dorsolombaire) 9
Examen neuro MI ROT Sensibilité Forces Tripode (en position assise) Lasègue Dermatomes 10
Forces et réflexes Réflexe rotulien: L3-L4 Réflexe achilléen: L5-S1 L5: Dorsiflexion du 1 e orteil Forces Faire marcher sur la pointe des pieds Principalement S1 Faire marcher sur les talons Principalement L5 Pour isoler S1 davantage Sur une seule jambe, demander au pt de se mettre sur pointe du pied à plusieurs reprise 11
Forces Test Tredelenburg Re: Muscle moyen fessier = pas contraction Innervation L5 Lasègue (plus tard lorsque patient en position couchée) Avec renforcement Positif si sciatalgie entre 10 et 60 degrés 12
Lasègue inversé (Femoral stretch Test) ou Manœuvre Ely Test racine L2- L3- L4 13
Palpation Idéalement en position couchée sur le ventre Pas toujours possible si souffrant A/n crête iliaque = L4 Rechercher résistance, spasme musculaire, douleur Apophyses épineuses, articulations intervertébrales Facettes et muscles paravertébraux en latéral Musculature paralombaire Pincé roulé Région sacro- iliaque Articulations sacro- iliaque et ligaments ilio- lombaires Muscles et fascia fessiers Dont «trigger points» 14
Test mobilité sacro- iliaque Mettre pouce sur les épines iliaques postéro- supérieures Faire lever un genou au pt Normalement Pouce contralatéral devrait monter légèrement Anormal Absence de mobilité Peut démontrer une dysfonction des sacro- iliaques Test FABER Mise tension sacroiliaque Tenter de reproduire douleur du pt Jambe en Flexion, ABduction et External Rotation Possibilité aussi de faire abduction forcée des sacro- iliaque 15
Test de Schober Marque a/n épine iliaque postéro- supérieures 10 cm plus haut Schober modifié = 21 cm ou plus Pause 16
Structures douloureuses Noyau pulpeux Anneau fibreux Articulations facettaires Ligaments Muscles Structures nerveuses Synovium Diagnos&c différen&el Mécanique (97%) Entorse lombaire (70%) Arthrose et arthrose facettaire (10%) Hernie discale (4%) Sténose spinale (3%) Écrasement vertébral ostéoporotique (4%) Spondylolisthesis, spondylolyse (2%) Fx traumatique(<1%) Maladie congénitale(<1%) Cyphose, scoliose sévère Origine disque vertébral Instabilité présumée Uptodate 17
Spondylolyse Spondylolisthesis Grade I - 1 percent to 25 percent slip Grade II - 26 percent to 50 percent slip Grade III - 51 percent to 75 percent slip Grade IV - 76 percent to 100 percent slip Diagnos&c différen&el - suite Maladies viscérales (2%) Ex: prostatite, PID, PNA, pancréatite Arthrite inflammatoire (0.3%) Spondylite ankylosante Psoriasis Syndrome Reiter Maladie inflammatoire de l intestin Uptodate 18
À ne pas manquer Homme 72 ans Lombalgie aigüe Début en pelletant Légère douleur abdo, mais constipé depuis 3 jours Reste s/p P5, installé dans la salle d attente (18h) 21h35 Sa femme vient chercher l infirmière AAA car pt = inconscient après la défaite crève cœur du Canadiens À ne pas manquer Homme 23 ans Lombalgie depuis 2 semaines 3 consultations pour ce motif Radiographies lombaires, FSC normales Que voulez- vous savoir? Drogues IV Ostéomyélite, Disciite 19
À ne pas manquer Néoplasies Primaires Métastases osseuses Myélome multiple Lymphome, leucémie Rétropéritoine Trauma significatif ou trauma > 50 ans Perte poids inexpliquée Fièvre inexpliquée Immunosuppression ATCD néoplasie Drogues IV Ostéoporose Âge > 70 ans Déficit neurologique focal progressif ou incapacitant Durée > 6 semaines 20
Spondylite ankylosante Quelques no&ons Maladie inflammatoire chronique Prévalence Population générale 0-1.4% HLA- B27 + : 5-6% Lombalgie chronique (>3 mois): 5% Risque augmenté (5-16%) si parent 1 e degré atteint Pic 20-30 ans UptoDate / Le Rhumatologue Spondylite ankylosante Douleur type «inflammatoire» Début < 40 ans Début insidieux S améliore avec l exercice Pas amélioré avec le repos Douleurs nocturnes diminuant le AM 21
Spondylite ankylosante Touche principalement le squelette axial Douleur lombaire et sacro- iliaque / douleur fessière Raideur progressive Ankylose, pont fibreux ou osseux se formant a/n ligaments, articulations Touche aussi Épaules, hanches, articulations costo- vertébrales, manubrio- sternales, sterno- claviculaires et costochondrales (diminution expansion thoracique) Enthésites Arthrite périphérique Extra- articulaire (ex: uvéite) 22
Spondylite ankylosante Éléments à rechercher à l E/P Augmentation de la distance mur / occiput Normalement 0 cm Mesure de l expansion thoracique Normale plus de 5 cm Clairement anormale si < 2.5cm Schober Spondylite ankylosante Examens diagnos&ques RX colonne lombo- sacrée Colonne «bambou» Signe une maladie de longue date IRM sacro- iliaque Rechercher sacro- iliite TDM lombo- sacré Examen adéquat, mais irradiation a/n pelvien HLA- B27 Diminution de la suspicion si neg 23
Spondylite ankylosante Pronostic Ankylose progressive du rachis Fx mauvais pronostics Atteinthe hanche VS > 30 Faible réponse AINS Ankylose rachis lombaire Dactylites ou oligoarthrites Début avant âge 16 ans Spondylite ankylosante Traitement AINS Physiothérapie et programme exercice et flexibilité de façon précoce http://www.nass.co.uk/public/exercises.htm Anti- TNF Référence en rhumato Retarde progression Chirurgie PRN 24
Pra&que de l examen Références (et images) Clinical Sports Medecine, Brukner et Khan Netter Bates UpToDate Le Rhumatologue, juillet 2010 25