LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE ADHESION PERP Vie Plus

Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié 38100 GRENOBLE tél : 04 38 38 10 00 / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS 09 05 1884) RCS Grenoble 513 913 657- TVA IC : FR9151391365700021 Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L.530-1 et L.530-2 du code des assurances capital social 1250 CNIL n 1771577 APE 7022Z SIRET 513 913 65700021 LISTE DES ELEMENTS A NOUS RETOURNER POUR VALIDER VOTRE ADHESION PERP Vie Plus Dossier d'adhésion : un exemplaire du «bulletin d'adhésion», complété et signé un chèque de versement à l'ordre de «SURAVENIR» le RIB de votre compte courant si vous optez pour une épargne programmée : le mandat de prélèvement Les documents liés à notre statut de courtier en assurance : La «fiche d'informations client» complétée, paraphée et signée Le «rapport de courtage en assurance» complété, paraphé et signé Justificatifs d'identité : Merci de nous envoyer 2 justificatifs différents Premier justificatif au choix : Carte nationale d'identité en cours de validité (recto-verso) ou passeport en cours de validité (page avec photo, cordonnées et signature) Deuxième justificatif au choix et différent du premier : Carte nationale d'identité ou passeport ou permis de conduire ou livret de famille ou extrait complet d'acte de naissance Justificatif de domicile au nom du souscripteur : facture d'eau, de gaz, d'électricité ou de téléphonie fixe de moins de 3 mois, ou dernier avis d'imposition sur le revenu ou dernière taxe d'habitation A noter : si vous nous fournissez votre avis d'imposition sur le revenu nous serons en mesure de vérifier que votre versement est bien effectué dans les limites du plafond de versement annuel PERP. A défaut cette vérification vous incombe. Adresse d'envoi des documents : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié 38100 GRENOBLE Pour toute question ou en cas de souscription spécifique nos conseillers sont à votre disposition : par téléphone : 04 38 38 10 00 / par mail : info@conseilspatrimoineservices.fr

Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié 38100 GRENOBLE tél : 04 38 38 10 00 / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS 09 05 1884) RCS Grenoble 513 913 657- TVA IC : FR9151391365700021 Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L.530-1 et L.530-2 du code des assurances capital social 1250 CNIL n 1771577 APE 7022Z SIRET 513 913 65700021 PERP Vie Plus : exemples d'unités de Compte éligibles Voici quelques exemples de supports Unités de Compte disponibles sur le PERP Vie Plus. Les rendements sont tous nets de frais de gestion du fonds mais bruts de frais de gestion du contrat. La liste complète des supports éligibles est consultable dans l'annexe financière du contrat. Exemples de supports disponibles (classés du moins risqué au plus risqué) : Nom du fonds (code ISIN) Eurose (FR0007051040 ) Carmignac Patrimoine (FR0010135103) DNCA Evolutif (FR0007050190) CPR Croissance Réactive (FR0010097683) Carmignac Investissement (FR0010148981) 2014 2013 2012 2011 2010 Niveau de risque * 4,23 % 10,86 % 10,14 % -0,91 % 4,52 % 3 8,81 % 3,53 % 5,42 % -0,76 % 6,93 % 4 2,81 % 18,10 % 9,26 % -6,51 % 4,72 % 5 14,68 % 11,54 % 10,34 % 3,23 % 11,98 % 5 10,39 % 14,27 % 8,9 % -9,95 % 15,76 % 5 * l'échelle du «profil de risque et de rendement» va de 1 (le moins risqué / potentiel de rendement faible) à 7 (le plus risqué / potentiel de rendement élevé). Chiffre au 31/12/2014. Rappels : Cette liste n'est en aucun cas une recommandation d'investissement : il vous revient de déterminer, avec notre aide bien entendu, si l'investissement de tout ou partie de votre capital sur des supports Unités de Compte est adapté ou non à votre profil d'épargnant et à votre projet. Il convient de prendre connaissance de la notice AMF et de la fiche DICI de chaque OPCVM préalablement à tout investissement. Pour plus d'informations : http://www.amf-france.org/ Les performances passées ne préjugent pas des performances futures, celles-ci n'étant pas constantes dans le temps. Le capital investi en Unités de Compte n'est pas garanti. Nos conseillers sont à votre disposition au 04 38 38 10 00 pour en discuter.

DOCUMENT A NOUS RETOURNER Conseils Patrimoine Services (SARL) 8 rue Général Ferrié 38100 GRENOBLE ttél : 04 38 38 10 00 / mail : info@conseilspatrimoineservices.fr Conseil en Investissement Financier membre ANACOFI CIF association agréée AMF Courtier en assurances IOBSP (ORIAS 09 05 1884) RCS Grenoble 513 913 657- TVA IC : FR9151391365700021 Garantie financière et assurance de responsabilité civile conforme aux art. L.530-1 et L.530-2 du code des assurances capital social 1250 CNIL n 1771577 APE 7022Z SIRET 513 913 65700021 RAPPORT DE COURTAGE EN ASSURANCE STATUT DU CONSEILLER Courtier en assurance inscrit à l'orias sous le n 09 05 1884 (www.orias.fr), positionné dans la catégorie "B" selon l'article L.520-1 II 1, n'étant pas soumis à une obligation contractuelle de travailler exclusivement avec une ou plusieurs entreprise d'assurance. RAPPEL DE VOTRE DEMANDE Vous avez souhaité recevoir de la documentation concernant le PERP Vie Plus. Rappel de votre objectif: (Fiche Informations page 4) compléter dès à présent vos revenus compléter dans l'avenir vos revenus accumuler une somme afin de réaliser un projet précis :... accroitre votre capital sans but spécifique autre :... Profil de risque choisi : (Fiche Informations page 5) conservateur prudent équilibré dynamique audacieux RAPPEL DES CARACTERISTIQUES DU PERP VIE PLUS Un assureur fiable Vie Plus est une filière de Suravenir. Suravenir, appartient au Crédit Mutuel Arkea. La compagnie gère au total près de 25 milliards d'euros pour le compte de 2,4 millions de clients. Un large choix de supports d'investissements performants Un fonds en Euros performant: Vous disposez sur ce contrat d'un fonds en Euros à capital garanti très performant. Vous trouverez ci-dessous son rendement net de frais de gestion sur les 5 dernières années : Performance du fonds en Euros Moyenne 5 ans 2014 2013 2012 2011 2010 3,06 % 3,00 % 3,00 % 3,00 % 3,00 % 3,30 % Plus de 70 Unités de Compte pour diversifier : Que vous cherchiez des supports actions, obligations, matières premières ou flexibles vous trouverez sur ce contrat tout ce dont vous avez besoin. Les supports proposés sont gérés par les sociétés de gestion les plus prestigieuses : Carmignac Gestion, DNCA Finance, EDRAM (Rothschild), Financière de l'echiquier, Paraphe :

Différentes possibilités de gestion pour votre contrat : Je choisis moi même l'allocation d'actifs sans l'aide de Conseils Patrimoine Services Je souhaite recevoir une proposition d'allocations d'actifs et pour cela je retourne ce document et la «fiche d'informations client» à Conseils Patrimoine Services (sans le dossier de souscription du contrat qui sera à envoyer complété une fois l'allocation d'actifs choisie). Je préfère déléguer la gestion de mon contrat à des professionnels et j'opte pour la gestion pilotée «à horizon» La phase de rente : possibilité de récupérer 20 % de votre capital (de nombreux PERP ne l'ont pas encore prévu) différentes options de sortie en rente : rente simple, annuités granties, réversion, à choisir au moment de la transformation en rente sur la période 2009 2013 les rentes servies sur ce PERP ont été revalorisées en moyenne de 3,78 % chaque année >>> les assurés ont donc réellement gagné du pouvoir d'achat sur cette période 0 % de frais sur arrérages de rentes Des frais négociés par notre cabinet : 0% de frais sur tous les versements libres ou programmés (au lieu de 3,90 %) frais de gestion du fonds en Euros : 0,68% / an frais de gestion des Unités de Compte : 0,96% / an frais d'arbitrage : 0,50 % de la somme arbitrée AVERTISSEMENTS Il est rappelé que seules les sommes investies sur le fonds en Euro bénéficient d'une garantie en capital. Votre conseiller se tient à votre disposition pour vous assister dans le choix de votre allocation d'actifs et / ou dans la rédaction de votre clause bénéficiaire. Comme vous avez fait vous même une demande de documentation en ligne sur ce contrat spécifiquement nous partons du principe que vous connaissez le fonctionnement du PERP ainsi que sa fiscalité. Si ce n'était pas le cas votre conseiller se tient bien entendu à votre disposition pour vous apporter tous les éclaircissements dont vous pourriez avoir besoin. Nous joignons par ailleurs à ce rapport notre «Fiche Technique» du PERP. Vous trouverez en annexe la notice légale du contrat valant conditions générales. Nom et prénom du client signataire :... Reçu le : à : Signature client : Cadre réservé au conseiller : placement adapté, dossier validé placement non adapté, dossier refusé pas de conseil, le client a souhaité choisir seul Un double signé par votre conseiller vous sera retourné. Date, nom et signature du conseiller :

PERP Vie Plus Contrat d assurance de groupe de type multisupport n 2139 BULLETIN D ADHÉSION Document fourni par TousLesPlacements.com, un site édité par Conseils Patrimoine Services. Pour plus d'informations: 04 38 38 10 00 Le (la) soussigné(e), ci-après désigné(e) adhérent(e), demande son adhésion au Plan d Épargne Retraite Populaire de groupe de type multisupport PERP Vie Plus souscrit par l AER (Association d Épargne pour la Retraite - 1 rue Louis Lichou - 29480 Le Relecq-Kerhuon) auprès de la société d assurance Suravenir. ADHÉRENT Monsieur Madame Nom : Nom de naissance : Prénom(s) : Adresse : Code postal : Ville : Pays : Résidence fiscale : Date de naissance : / / Département de naissance : Ville de naissance : Tél. domicile : Pays de naissance : Tél. portable : Email : Situation professionnelle : actif étudiant/apprenti/élève demandeur d emploi autre inactif Profession (si demandeur d emploi, profession antérieure) : Code CSP correspondant à la profession (1) : RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES (1) Exercez-vous, ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre État que la France? Oui Non Si oui, quelle fonction? dans quel pays? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre État que la France? Oui Non Si oui, quelle fonction? dans quel pays? Quel est votre lien avec cette personne? Dans le cas d un oui à l une et/ou à l autre des deux questions, l adhésion au contrat PERP Vie Plus ne sera effective qu après validation par Suravenir du dossier d adhésion. SITUATION FAMILIALE Marié(e) Célibataire Pacsé(e) Veuf(ve) Divorcé(e) Si marié(e), indiquez le régime matrimonial : Nombre d enfants à charge : CAPACITÉ JURIDIQUE Mineur : sous administration légale pure et simple sous administration légale sous contrôle judiciaire sous tutelle Si mineur ou majeur sous tutelle ou curatelle, indiquez les nom et prénom et l adresse du (des) représentant(s) légal(aux) : Nom : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Majeur : TRANCHE DE REVENUS ANNUELS DU FOYER Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k Supérieurs à 150 k sous tutelle sous curatelle sous sauvegarde de justice PATRIMOINE DU FOYER Moins de 50 k 50 à 100 k 100 à 150 k 150 à 750 k 750 à 1 500 k Supérieur à 1 500 k Réf. document : 3707-4 (09/2015) - 1/4 - Exemplaire Assureur OBJECTIF PRINCIPAL DU CONTRAT (UN SEUL CHOIX POSSIBLE) Valorisation d un capital Préparation à la retraite Revenus/Rentes Autres (à préciser) :

CARACTÉRISTIQUES DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PERP VIE PLUS DATE PRÉVISIONNELLE DE DÉPART À LA RETRAITE La date prévisionnelle de départ à la retraite de l adhérent est le / / (À défaut de précision, la date prévisionnelle de départ à la retraite sera calculée par Suravenir sur la base de l âge légal de départ à la retraite en fonction de la réglementation en vigueur au moment de l adhésion). VERSEMENT INITIAL (1) Cocher cette case s il s agit d un transfert en entrée vers le PERP (dans ce cas, ne pas renseigner de montant pour le versement initial). Montant brut : (minimum 45 ) 0 0 Frais à l entrée : % (3,90 % maximum) soit : (à défaut de précision, les frais du contrat seront appliqués) Versement net : Réglé par : chèque (libellé à l ordre exclusif de Suravenir) virement (Compte Crédit Mutuel Arkéa - IBAN : FR76 1558 9297 5304 5439 9654 218 / / BIC : CMBRFR2BARK) prélèvement sur le compte bancaire suivant : Pour tout versement, merci de bien vouloir préciser l origine des fonds : épargne déjà constituée réalisation d actifs héritage/donation intérêts/dividendes/stock-options gain aux jeux indemnisation/dommages & intérêts autres (préciser) : Pour les montants supérieurs ou égaux à 150 000, merci de joindre un justificatif (1). CHOIX DU MODE DE GESTION DE LA RÉPARTITION DES SUPPORTS D INVESTISSEMENT DE VOTRE CONTRAT Choisir une seule option parmi celles proposées. Je choisis la gestion libre pour déterminer librement les supports sur lesquels je souhaite investir et opte pour le cadre suivant : avec sécurisation progressive du capital (par défaut si aucune des 4 cases n est cochée), sans sécurisation progressive du capital (dans ce cas, prendre connaissance du texte ci-après et l accepter). Je choisis la gestion pilotée, demande et accepte une gestion automatisée de la répartition des supports d investissement de mon contrat, et notamment les arbitrages qui en résultent. J opte pour le profil suivant (le détail des profils est donné en fin de notice) : gestion pilotée sécurisée, conforme à la sécurisation progressive du capital, gestion pilotée dynamique, dérogeant à la sécurisation progressive du capital (dans ce cas, prendre connaissance du texte ci-après et l accepter). Dérogation à la sécurisation progressive du capital. Conformément à la possibilité qui m est donnée par l article R. 144-26 du Code des assurances, j accepte expressément que l organisme d assurance gestionnaire du plan d épargne retraite populaire auquel j ai adhéré n applique pas aux droits que je détiens au titre de ce plan la règle de sécurisation progressive telle que le prévoit ledit article. J ai parfaitement conscience que ma demande peut avoir pour conséquence une diminution significative de la rente qui me sera versée lors de la liquidation de mes droits si l évolution des marchés financiers d ici là a été défavorable. RÉPARTITION DU VERSEMENT INITIAL En cas de choix de la gestion libre uniquement. Je répartis mon versement initial sur les supports suivants (2) : Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, la répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle détaillée dans le tableau ci-dessous. Durée séparant la date d arrêté des comptes du PERP de la date de mise en service de la rente Pourcentage minimum du capital et des versements investis sur le fonds en euros Moins de 2 ans 90 % Entre 2 et 5 ans 80 % Entre 5 et 10 ans 65 % Entre 10 et 20 ans 40 % Plus de 20 ans Libre Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en % Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en % Total : 100 % BÉNÉFICIAIRES (1) Cochez une seule option parmi les trois proposées. L adhérent désigne comme bénéficiaire(s) en cas de décès avant la date de mise en service de la rente : son conjoint non séparé de corps ou la personne avec laquelle il a conclu un pacte civil de solidarité (PACS) en vigueur à la date du décès, à défaut ses enfants nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales, à défaut ses héritiers en proportion de leurs parts héréditaires y compris les légataires universels. dans le cadre d une rente temporaire d éducation, ses enfant nés ou à naître, mineurs à la date du décès. autres bénéficiaires à désigner ci-dessous (si nécessaire, joindre un papier libre daté et signé) : Nom Prénom Date de naissance Lieu de naissance Adresse Quote-part (%) Quote-part (%) dans le cadre d une rente temporaire d éducation (pour des bénéficiaires mineurs à la date du décès) %* % %* % %* % %* % * À défaut, le conjoint de l adhérent. Total des quotes-parts inscrites dans les 2 colonnes : 100 % Réf. document : 3707-4 (09/2015) - 2/4 - Exemplaire Assureur

OPTIONS DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PERP VIE PLUS MISE EN PLACE ET RÉPARTITION DES VERSEMENTS PROGRAMMÉS (1) (Veuillez compléter, par ailleurs, le mandat de prélèvement ci-joint et joindre un relevé d identité bancaire sur lequel apparaissent les codes IBAN et BIC (ou SWIFT)). Montant brut : Frais sur versements : 0 % (maximum 3,90 %) soit : 0 (à défaut de précision, les frais du contrat seront appliqués) Versement net : Périodicité : mensuelle (minimum 30 ) trimestrielle (minimum 90 ) semestrielle (minimum 180 ) annuelle (minimum 360 ) Jour de versement (3) : 1 er 8 20 dernier jour du mois/trimestre/semestre/année. Je choisis un ajustement annuel du montant de mes versements programmés. Si vous avez choisi la gestion pilotée, vos versements programmés seront répartis selon le profil de gestion choisi. Si vous avez choisi la gestion libre et souhaitez une répartition différente de celle de votre versement initial, veuillez indiquer ci-dessous le(s) support(s) d investissement (2) (4) de vos versements programmés. Dans le cadre de la sécurisation progressive du capital, votre répartition entre le fonds en euros et les unités de compte doit respecter celle détaillée dans le tableau de la partie répartition du versement initial du bulletin d adhésion. Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en % Nom du support Code ISIN (12 caractères) Répartition en % Total : 100 % VALEUR DE TRANSFERT DE VOTRE ADHÉSION AU CONTRAT PERP VIE PLUS (1) La valeur de transfert de l adhésion est égale à la somme des valeurs de transfert de chaque support d investissement. Compte tenu du caractère multisupport du contrat et d un versement réalisé sur une ou plusieurs unités de compte, il n existe pas de valeurs de transfert minimales exprimées en euros de la totalité du plan de l adhérent. Les valeurs de transfert indiquées ci-dessous sont données à titre d exemple et ne prennent pas en compte les éventuels versements ou arbitrages ultérieurs. SUPPORT EN EUROS Pour un versement réalisé sur le fonds en euros, la valeur de transfert est égale au montant revalorisé conformément au point 3 (5). À titre d exemple, le tableau ci-après décrit l évolution, sur les huit premières années, de la valeur de transfert exprimée en euros. Ces valeurs, qui tiennent compte des frais annuels de gestion, ne constituent cependant que des minima auxquels s ajoute la participation aux bénéfices. Complétez la colonne 1 du tableau suivant : (A) : part du versement initial brut versée sur le fonds en euros, exprimée en euros (B) : part du versement initial net versée sur le fonds en euros, exprimée en euros Au terme de l année 1 2 3 4 5 6 7 8 Cumul des primes brutes (A) = = (A) = (A) = (A) = (A) = (A) = (A) = (A) Cumul des primes nettes (B) = = (B) = (B) = (B) = (B) = (B) = (B) = (B) Valeurs minimales garanties 0,993200 0,986446 0,979738 0,973076 0,966459 0,959887 0,953360 0,946877 Les valeurs de transfert ci-dessus ne tiennent pas compte des frais de transfert, ni de l éventuelle quote-part de moins-value qui pourra être constatée par Suravenir sur les actifs représentatifs du fonds en euros du plan (cf. point 10.a (5) ). SUPPORT EN UNITÉS DE COMPTE Pour un versement réalisé sur les unités de compte, la valeur de transfert exprimée en euros est égale au produit du nombre d unités de compte détenues par la valeur liquidative de l unité de compte (UC). La valeur liquidative retenue pour le calcul en cas de transfert vers un autre PERP, est la première valeur déterminée suivant la date de réception par l assureur de l acceptation du transfert par l organisme gestionnaire du contrat d accueil, sauf cas particulier(s) précisé(s) dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI), ou, le cas échéant, dans la note détaillée ou, selon le support, dans l annexe complémentaire de présentation du support concerné, remis à l adhérent lors de l adhésion ou lors d un premier investissement sur le support concerné. Dans tous les autres cas (conversion en capital en cas de primo accession à la propriété, conversion en capital de 20 % maximum de la valeur du plan, rachat exceptionnel, décès, conversion en rente), la valeur liquidative retenue pour le calcul est la première valeur déterminée après la date de réception par Suravenir de la demande de l adhérent accompagnée de l ensemble des pièces justifiant du cas de sortie. Exemple de calcul au terme de la première année pour un investissement net de frais sur versement(s) représentant 100 parts : 100 x (1 0,96 %) = 99,0400 UC. La valeur de transfert de l UC en euros au terme de la première année est donc de 99,0400 x valeur liquidative de l UC au 31 décembre. À titre d exemple, le tableau ci-après décrit l évolution, sur les huit premières années, de la valeur de transfert exprimée en nombre d unités de compte d un investissement net de frais représentant 100 parts. Ces valeurs de transfert tiennent compte des frais annuels de gestion. Complétez la colonne 1 du tableau suivant : (C) : part du versement initial brut versée sur les unités de compte, exprimée en euros (D) : part du versement initial net versée sur les unités de compte, exprimée en euros Au terme de l année 1 2 3 4 5 6 7 8 Cumul des primes brutes (C) = = (C) = (C) = (C) = (C) = (C) = (C) = (C) Cumul des primes nettes (D) = = (D) = (D) = (D) = (D) = (D) = (D) = (D) Nb d UC minimal garanti 99,0400 98,0892 97,1475 96,2149 95,2912 94,3764 93,4704 92,5731 Réf. document : 3707-4 (09/2015) - 3/4 - Exemplaire Assureur Les valeurs de transfert ci-dessus ne tiennent pas compte des frais de transfert, ni de l éventuelle quote-part de moins-value qui pourra être constatée par Suravenir sur les actifs représentatifs du fonds en euros du plan (cf. point 10.a (5) ) et des frais qui ne peuvent être déterminés lors de l adhésion. Les prélèvements effectués sur la provision mathématique du contrat ne sont pas plafonnés en nombre d unités de compte. Pour les supports en unités de compte, Suravenir ne s engage que sur le nombre d unités de compte mais pas sur leur valeur. La valeur de ces unités de compte, qui reflète la valeur d actifs sous-jacents, n est pas garantie mais est sujette à des fluctuations à la hausse ou à la baisse dépendant en particulier de l évolution des marchés financiers.

DÉCLARATION DE L ADHÉRENT / INFORMATIONS (1) Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la notice (Réf. 3705-4) comprenant la liste des unités de compte de référence et des caractéristiques principales de chaque support sélectionné dans le Document d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou la note détaillée ou, selon le support, dans son annexe complémentaire de présentation. Je reconnais également avoir été informé(e) du fait que les unités de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital versé. De ce fait, le risque des placements est assumé par l adhérent au contrat. Les performances de ces unités de compte en actions ou de toute autre nature doivent donc être analysées sur plusieurs années. J accepte d être informé(e) de la conclusion de mon contrat par remise d une lettre recommandée sous forme électronique. Je suis informé(e) pouvoir renoncer au présent contrat pendant 30 jours calendaires révolus à compter de la date à laquelle je suis informé(e) de la conclusion du contrat n 2139 matérialisée par la réception du certificat d adhésion. Cette renonciation doit être faire par lettre recommandée avec avis de réception envoyée à l adresse suivante : Suravenir - Service Gestion CGPI - 232 rue Général Paulet - BP 103-29802 Brest cedex 9. Elle peut être faite selon le modèle ci-après : Je soussigné(e) (nom, prénom et adresse de l adhérent) déclare renoncer à l adhésion au contrat n 2139 que j ai signée le et vous prie de bien vouloir me rembourser l intégralité des sommes versées dans un délai de 30 jours à compter de la réception de la présente lettre. Je reconnais également être informé(e) que toutes les garanties cessent à la date de réception par Suravenir de la lettre de renonciation. (Date et signature). Je demande l exécution immédiate de mon contrat avant l expiration du délai de renonciation de 30 jours prévu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative à la vente à distance. Les informations recueillies dans le présent acte, ainsi que toutes les informations saisies à son occasion ou extraites d informations déjà fournies sont nécessaires au traitement du dossier de l adhérent. À défaut, l adhésion ne peut être réalisée ou les informations complètement traitées. Elles ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure à la société Suravenir ou (et) à ses mandataires et aux agrégateurs que pour les seules nécessités de la gestion ou pour satisfaire aux obligations légales ou réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès et de rectification dans les conditions prévues par la loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée par la loi du 6 août 2004. L enregistrement de la présente demande est confirmé par un certificat d adhésion. S il ne vous était pas parvenu dans un délai d un mois, nous vous remercions d en informer Suravenir. (1) Se reporter au document Comment remplir votre bulletin d adhésion?. (2) Se reporter à la Présentation des supports d investissement de la notice ainsi qu aux Documents d Informations Clés pour l Investisseur (DICI) ou, le cas échéant, aux notes détaillées ou, selon le support, à l annexe complémentaire de présentation, remis à l adhérent lors d un premier investissement sur le support concerné et disponibles auprès de votre intermédiaire. (3) Votre premier versement aura lieu le mois suivant la validation de votre demande. (4) Si vous dotez le contrat de versements programmés et de l option de rééquilibrage automatique, et si les versements programmés s effectuent sur au moins un support d investissement présent dans l option, le montant des versements effectués sur ce support sera pris en compte lors de l échéance de l option et pourra provoquer un (des) arbitrage(s). (5) Tous les points renvoient à la notice. LE PRÉSENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE. Fait en trois exemplaires à :, le Signature de l adhérent précédée de la mention Lu et approuvé Adhésion présentée par : Signature et cachet du conseiller / Code : Conseils Patrimoine Services 8 rue Général Ferrié 38100 Grenoble Tél: 04 38 38 10 00 code: 3489 Réf. document : 3707-4 (09/2015) - 4/4 - Exemplaire Assureur Vie Plus, filière de Suravenir dédiée aux CGPI : Tour Ariane - La Défense 9-5 place de la Pyramide - 92088 Paris La Défense Cedex. Suravenir - Siège social : 232 rue Général Paulet - BP 103-29802 Brest Cedex 9. Société anonyme à directoire et conseil de surveillance au capital entièrement libéré de 400 000 000 euros. Société mixte régie par le Code des assurances. SIREN 330 033 127 RCS Brest. Société soumise au contrôle de l Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (61 rue Taitbout - 75436 Paris Cedex 9).

MANDAT DE PRÉLÈVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez SURAVENIR à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de SURAVENIR. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée : - dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé, - sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Veuillez compléter les champs marqués * Nom / Prénom(s)* : Nom / Prénom(s) du débiteur Adresse* : Numéro et nom de la rue Code postal Ville Pays Coordonnées du compte* : Numéro d identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number) Code international d identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code) Nom du créancier : SURAVENIR Identifiant Créancier SEPA (I.C.S) : FR37ZZZ263184 Adresse : 232 rue Général Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement* : Paiement récurrent / répétitif (1) Paiement ponctuel (2) Signé à* : le* : / / Lieu Date Signature(s)* : Veuillez signer ici Les informations contenues dans le présent mandat, qui doit être complété, sont destinées à n être utilisées par le créancier que pour la gestion de sa relation avec son client. Elles pourront donner lieu à l exercice, par ce dernier, de ses droits d opposition, d accès et de rectification tels que prévus aux articles 38 et suivants de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. (1) Versements programmés pour les contrats Vie et Cotisations périodiques pour les contrats Prévoyance et les contrats Emprunteurs. (2) Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Prévoyance. (04/2014)