PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX LIE AUX CHAMBRES IMPLANTABLES XXI Congrès National de la Société Française d Hygiène Hospitalière Atelier - Rencontre avec l expert «Dispositif intra-vasculaire implanté» Bordeaux Les 2,3 et 4 juin 2010 Mme Albert.O (Paris); Mme Landriu. D (Paris); Mme Segot-Chicq.S (Bordeaux) 1
Plan Quatre thèmes Épidémiologie et mécanismes d infection Choix du matériel Technique de pose et de retrait de l aiguille La ligne veineuse (gestion et manipulation) et la réfection du pansement Surveillance, traçabilité et éducation Entre chaque thème, des points clés seront cités afin de lancer les discussions 2
Épidémiologie et mécanismes d infection 3
Définition (1) Les chambres à cathéter implantable (CCI) sont des dispositifs d accès veineux de longue durée situés directement sous la peau Principales indications Chimiothérapie anticancéreuse Antibiothérapie de longue durée Produits altérant les veines Transfusions répétées Nutrition parentérale 4
Descriptif (1) Chambre d injection (NF S 94-370-1) Septum : membrane en silicone auto-obturante Permettant en moyenne 2000 ponctions Réservoir en titane Système de verrouillage qui fixe le cathéter à la chambre Extrémité libre placée dans une veine centrale Radio-opaque, et compatible avec la pratique d imagerie par résonance magnétique (IRM) Elle peut être simple ou double selon les indications 5
Descriptif (2) 2 matériaux: le silicone ou le polyuréthane Propriétés en terme de tolérance Diminution du risque d adhérence Différentes formes et tailles Pédiatrique, adulte Adapté à la corpulence du patient Diamètre du cathéter Fonction des choix thérapeutiques 6
+ fréquent Descriptif (3) Sites d implantation Veine jugulaire interne ou sous-clavière avec implantation thoracique -fréquent Voie fémorale (en cas de contre indication aux voies supérieures ) Voie iliaque Voie intra-artérielle (in situ à un organe, chimiothérapie locale) Voie intra-péritonéale Voie intra-rachidienne (traitement antalgique arachnoïdien) 7
Descriptif (4) Critères d exclusion àla pose (temporaire ou définitif): Zones infectées ou brûlées États septiques Troubles majeurs de la coagulation Métastases cutanées Zones préalablement irradiées 8
Implantation thoracique 9
Risques encourus Risques infectieux Hématome Thrombose veineuse Dysfonctionnement avec absence de reflux sanguin Extravasation de produit Déplacement du matériel Embolie gazeuse Pneumothorax Phlébite du membre supérieur 10
Principales portes d entrée Colonisation endoluminale (Pavillon, raccords..) Contamination extra luminale: (pose de l aiguille, pansement) Contamination extra-luminale Lors de la pose chirurgicale: ISO Voie hématogène Foyer infectieux 11
Germes en cause Staphylococcus aureus Staphylococcus épidermidis Candida albicans Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii 12
Facteurs de risque Patient Age, gravité, dénutrition, immuno-dépression foyer infectieux à distance, brûlure, trachéotomie Flore cutanée Conditions de pose, pose de l aiguille pansement Risque infectieux Cathéter Durée+, type, site anatomique, biomatériaux Utilisation Nombre de manipulations+++ Type de solutés 13
Densités d'incidence (DI) des infections pour 1000 Jours- KT ( 316 CCI) St Louis - 2007 Facteurs de risques des ILC DI pour 1000 Jours-KT (Durée de la CCI): 0,27 J-KT D.I. Jours-KT Jours d'utilisation de la CCI: 2,27 J-KT J-KT 5 4,8 5 J-KT 3 2,5 2 2,7 4 3 2 1,5 1 0,5 0 0,4 0,07 TS VIH Hémato Rôle du terrain 0,7 1 0 TS VIH Hémato Rôle des manipulations 14
Référentiels Evaluation des Pratiques Professionnelles dans le établissements de santé Evaluation de la Qualité de l utilisation et de la surveillance des chambres implantables. ANAES.2000 Recommandations pour la réduction du risque infectieux lié aux chambres à cathéters implantables, 2001, C-CLIN SUD- OUEST. Le cathétérisme veineux: guide des bonnes pratiques 2001-C-CLIN PARIS NORD MMWR- «Guidelines for the Prévention of Intravascular Cathéter Relate Infe» 2002 15
Choix du matériel Technique de pose et de retrait de l aiguille 16
Aiguilles spécifiques de «Huber» Droite et biseautée Evite l effet de carottage Diamètre adapté 22G (0,7mm) injection simple à faible débit Préserve l intégrité du septum et l étanchéité de la chambre 20G (0,9mm) pour l alimentation parentérale 19G ( 1,1mim) pour le sang Longueur (de 15mm à 38 mn) Epaisseur de la chambre (réservoir) Corpulence du patient 17
Matériel sécurisé Recommandations du «GERES» Système de sécurité irréversible une fois activé: 9 modèles sont cités Evite l effet rebond, prévient le risque AES Geste aisé, de préférence uni-manuel Indicateur visuel ou sonore de sécurité Système de protection Pinces, spatule, doigtier, orthèse 18
Pose de l aiguille de «Huber»(1) Tenue professionnelle propre Cheveux attachés Masque chirurgical pour l opérateur et le patient Désinfection des mains par friction avec PHA Gants stériles Champ stérile 19
Pose de l aiguille de «Huber»(2) Contrôler l absence de signes locaux inflammatoires Si utilisation d une crème anesthésiante Conditionnement unitaire Réaliser une étape de détersion avant application de la crème Temps de contact à respecter Antisepsie en 5 temps Repérer la chambre entre ses doigts 20
Pose de l aiguille de «Huber»(3) Introduire l aiguille perpendiculairement jusqu au fond de la chambre Ne pas écraser la pointe de l aiguille sur le fond de la chambre Orienter le biseau de l aiguille vers la lumière du cathéter Varier les points de ponction Rechercher un reflux sanguin Vérifier la perméabilité 21
Orientation du biseau de l aiguille de «Huber» 22
Retrait de l aiguille de «Huber»(1) Dès la fin du traitement et/ou au plus tard tous les 8 jours pour les traitements continus : Désinfection des mains par friction avec PHA Gants non stériles Système de sécurité Formation à la pratique du mécanisme de sécurité Pression positive Application d un antiseptique Pose d un pansement absorbant (24h) 23
Retrait de l aiguille de «Huber»(2) Rinçage final Seringue de 10 ml Sérum physiologique Rinçage pulsé (2 à 3 saccades) Rotation à 360 de l aiguille Faire tourner l aiguille lors du rinçage pulsé afin de bien rincer l intérieur de la chambre Retrait en pression positive = Retrait de l aiguille en simultané 24
Retrait de l aiguille de «Huber»(3) Mauvaise pratique au retrait Injecter Clamper Puis retirer l aiguille Geste à risque qui entraine un reflux sanguin à l extrémité du cathéter 25
Points «clé» Connaissance du matériel (taille, diamètre, indication) Choix d un dispositif de sécurité Antisepsie en 5 temps, gamme alcoolique Piquer perpendiculairement jusqu à la butée de l aiguille Tourner le biseau de l aiguille vers la lumière du cathéter Rinçage pulsé Pression positive 26
La ligne veineuse (gestion et manipulation) et la réfection du pansement 27
Tubulure : Après chaque produit passé PHA Compresses + antiseptique Tubulure de seringue électrique : 24h Ligne Veineuse: 96h + 1 er robinet changé avec l aiguille Masque PHA Gants stériles Compresses + antiseptique 28
Ligne veineuse et tubulures Changer la ligne veineuse toutes les 96h Changer la tubulure Toutes les 24h Soluté lipidique (nutrition parentérale ) Tubulure de seringue électrique Systématiquement après Produit sanguin ou dérivé de sang Perfusion de produit passé en discontinu 29
Manipulations (1) Manipuler les raccords et désinfecter le site d injection avant toute injection avec des compresses imbibées d antiseptique alcoolique Mettre systématiquement un bouchon stérile après chaque manipulation Limiter les manipulations Au plus près du site d implantation Masque de type chirurgical Désinfection des mains par friction avec PHA Gants stériles Champ stérile Compresses imbibées d antiseptique alcoolique 30
Manipulations (2) Au niveau de la rampe Désinfection des mains par friction avec PHA Compresses imbibées d antiseptique alcoolique Rampe à distance de source de contamination Si protection au niveau de la rampe, des robinets, des connections, la changer toutes les 96h avec la ligne veineuse et systématiquement dès que souillée 31
Manipulations (3) Rinçage systématique après injection, perfusion, prélèvement sanguin, retour veineux.. Toujours utiliser une seringue de volume de 10 ml Ne pas utiliser le garde veine en place Réaliser un rinçage «pulsé» 3 injections successives d au moins 2 ml 32
Réfection du pansement (1) Choix du pansement En l absence de suintement, d hypersudation, appliquer un pansement transparent Ne pas mettre de compresses Ne pas mettre de bandelettes adhésives au niveau de l aiguille Doit permettre de visualiser le point de ponction à la recherche de signes infectieux 33
Réfection du pansement (3) Occlusif Ne pas superposer plusieurs pansements transparents l un sur l autre Se référer aux recommandations du fabricant Réfection tous les 5 à 8 jours Changement systématique dès que souillé, mouillé et décollé 34
Points «clé» Changement de la ligne veineuse toutes les 96h Rinçage systématique et minutieux entre chaque branchement, injection.. Friction avec un PHA Compresses imbibées d antiseptique alcoolique Pansement transparent Renouvellement dès que souillé, mouillé, décollé 35
Surveillance, traçabilité et éducation 36
Surveillance (1) Débit ralenti Déplacement de l aiguille Déplacement de la chambre urgence médicale Résistance à l injection Aiguille bouchée Chambre bouchée Ne jamais utiliser de seringue de faible débit (<10ml) Risque de rupture et de migration du cathéter 37
Chambre obstruée (Douard et al, CID 1999) MCD OA 2007 38
Surveillance (2) Signes inflammatoires locaux Suspicion d infection : appel médecin Douleur à l injection Appel médecin Œdème du membre supérieur +/- dyspnée Suspicion thrombose urgence médicale Diffusion du produit autour de la chambre Désunion, injection sous pression : nécrose urgence médicale 39
Traçabilité (1) Du matériel implanté Caractéristiques de la chambre Ex: modèle avec valve anti-retour intégrée ne permettant pas un prélèvement sanguin Profondeur, diamètre du cathéter Permet un meilleur choix de l aiguille De la localisation de l implantation Ex: au niveau sous-clavier Avoir la connaissance du risque de «pinch-off» (compression du cathéter entre la 1 ère côte et la clavicule) 40
Traçabilité (2) Sur la gestion durant l hospitalisation Injections, thérapeutiques, complications Sur le suivi à domicile Idem que durant l hospitalisation Habitudes de vie du patient Carnet de suivi 41
Education du patient et de ses proches (1) Carte de traçabilité A donner au patient Doit la porter sur lui A la surveillance du site implantable Si gonflement, douleur importante au niveau du site ou du bras Rougeur, induration, écoulement au niveau de la cicatrice, fièvre, frissons 42
Education du patient et de ses proches (2) Règles d hygiène corporelle à la maison Hygiène des mains Maintenir un pansement jusqu à l ablation des fils Ne pas mouiller le pansement lors des douches Utiliser de préférence un savon liquide Utiliser serviette et gant de toilette propre du jour 43
Points «clé» Surveillance et conduite à tenir Traçabilité Du matériel Des soins Transmission entre l hôpital et le libéral Éducation et formation au patient et ses proches Hygiène des mains Respect du pansement lors des douches 44