Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous
La Région Poitou-Charentes a fait de la santé une de ses priorités pour garantir à tous, particulièrement aux jeunes, l accès à la prévention et aux soins. Parce qu il est important de commencer sa sexualité en étant bien informé, Parce qu il est essentiel de continuer à prévenir les infections sexuellement transmissibles, Parce que les grossesses adolescentes et les interruptions volontaires de grossesse sont encore trop fréquentes, La Région favorise l information, l écoute et l accompagnement et vous donne accès à une contraception anonyme, gratuite et proche de vous. Que vous soyez garçon ou fille, vous êtes concerné(e) par cette aide de la Région. Ségolène Royal Présidente de la Région Poitou-Charentes Ancienne Ministre, Députée Honoraire
Infirmier(e) de l établissement ou autre personne 1 en charge de la diffusion : remise du «Pass contraception» 2 3 Médecin généraliste, gynécologue, pédiatre ou sage-femme : 1ère consultation médicale Laboratoire de biologie médicale ou infirmier(e) libéral(e) : prise de sang et analyses médicales (si besoin) 4 5 6 Guide d étapes pour les filles Pharmacie : délivrance de contraceptifs Médecin généraliste, gynécologue, pédiatre ou sage-femme : 2ème consultation médicale (visite de contrôle, pose/retrait de dispositifs contraceptifs... si besoin) Pharmacie : renouvellement des contraceptifs
Informations & conseils Parce qu il n y a pas de bonne contraception sans prévention efficace des infections sexuellement transmissibles, notamment le SIDA, la Région met à votre disposition, gratuitement, des préservatifs masculins et féminins. N hésitez pas à en demander à votre infirmier(e) scolaire ou à la personne en charge de la diffusion du «Pass contraception» ainsi qu auprès de l animateur culturel de votre établissement. Dans votre démarche d accès à la contraception : vous pouvez solliciter l aide de l infirmier(e) scolaire ou de la personne en charge de la diffusion du «Pass contraception» dans votre établissement ; nous vous conseillons de vous assurer, lors de la prise de rendezvous avec des professionnels de santé, qu ils accepteront le «Pass contraception» ; vous remettez aux professionnels de santé les coupons correspondants faisant office de paiement ; vous ne déboursez aucune somme d argent ; vous vous engagez à être la seule utilisatrice du «Pass contraception» qui vous a été remis ; pour toute information sur le dispositif, n hésitez pas à contacter la Région Poitou-Charentes au 05 49 38 48 04 et/ou à consulter le site internet www.poitou-charentes.fr (rubrique famille, santé & handicap)
_AR Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous Attestation de remise du Pass contraception infirmier(e) de l établissement ou autre personne en charge de la diffusion [ Le verso de ce coupon doit être complété par la personne remettant le Pass contraception puis retourné à la Région. ] à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Informations sur la remise du Pass contraception Lieu de délivrance : Etablissement scolaire Nom de l établissement :................................................................................................................................................. Préciser : lycée EREA MFR CFA Autre, préciser :............................................................................................................................................................................... Commune :................................................................................................................................................................................................................................................ Département :...................................................................... Pass délivré par : Infirmier(e) scolaire Nom :.......................................................................................................... Autre, préciser :............................................................................................................................................. S P É C I M E N Informations sur la bénéficiaire Date de naissance (mois/année) :................ /................ Commune de résidence :......................................................................................................... Date de délivrance du Pass :................ /................ /................ Signature :
1 ère consultation médicale _C1 médecin généraliste, gynécologue, pédiatre, sage-femme Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous [ Le verso de ce coupon doit être complété par le professionnel de santé puis retourné à la Région dans les 3 mois après la consultation. Pour le 1er remboursement, joindre un RIB. ] Coupon faisant office de paiement et de facture à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Informations sur le professionnel de santé et la consultation Nom / Prénom :............................................................................................................................................... Médecin généraliste Gynécologue Pédiatre Sage-femme Commune / Code postal :........................................................................................................................... N d identification professionnel :..................................................................... N SIREN/SIRET :..................................................................................................... Date de la consultation :................ /................ /................ Montant facturé :..................... Actes techniques réalisés : oui non Si oui, préciser :.............................................................................................................................................. Prescriptions effectuées : Contraceptif : oui non Prise de sang et analyses médicales : oui non Informations sur la bénéficiaire Date de naissance (mois/année) :................ /................ Commune de résidence :.................................................................................................................................................................... Signature et cachet du professionnel de santé : S P É C I M E N Le dispositif assure uniquement la prise en charge d une consultation par un professionnel de santé conventionné dans le secteur 1 pour un montant maximum de 28. En cas de réalisation d actes techniques de pose, de changement ou de retrait de dispositifs contraceptifs, le montant maximum pris en charge par la Région est porté à 42. Les médicaments d accompagnement ne sont pas pris en charge. La dispensation des contraceptifs ainsi que la réalisation d une prise de sang et d analyses médicales ne pourront se faire que sur présentation d ordonnances nominatives. Le dispositif vise à assurer la gratuité de la contraception dans des cas médicaux simples. En cas d antécédents personnels et/ou familiaux de la patiente, les coûts inhérents aux examens médicaux et/ou à une surveillance médicale particulière ainsi que tout autre prescription ne pourront être pris en charge par la Région. Il conviendra alors de conseiller à la jeune fille de reprendre contact avec l infirmier(e) scolaire ou la personne ayant assuré la diffusion du «Pass contraception» pour un accès à la contraception dans le cadre du système de droit commun. La facture doit être complète pour que le remboursement puisse être effectué par la Région.
_PS Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous Prise de sang Laboratoire de biologie médicale, infirmier(e) libéral(e) [ Le verso de ce coupon doit être complété par le laboratoire ou l infirmier(e) libéral(e) puis retourné à la Région dans les 3 mois après le prélèvement. Pour le 1er remboursement, joindre un RIB. ] Coupon faisant office de paiement et de facture à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Prise de sang réalisée par un(e) infirmier(e) libéral(e) Nom / Prénom :.......................................................................................... Commune / Code postal :...................................................................... N d identification professionnel :....................................................... N SIREN/SIRET :....................................................................................... Date du prélèvement :................ /................ /................ Montant facturé :..................... (TTC) Nom du laboratoire chargé des analyses :............................................................................................................................................................................ Signature et cachet de l infirmier(e) : S P É C I M E N Prise de sang réalisée dans un laboratoire Nom du laboratoire :.................................................................................. Commune / Code postal :........................................................................ N d identification professionnel :......................................................... N SIREN/SIRET :................................................................................. Date du prélèvement :................ /................ /................ Montant facturé :..................... (TTC) Signature et cachet du laboratoire : La Région prend en charge une prise de sang pour un montant maximal de 6 selon les tarifs en vigueur. La réalisation de ce prélèvement ne pourra s effectuer que sur présentation d une ordonnance nominative accompagnée de ce coupon. Lors du ramassage de l échantillon par le laboratoire, merci de joindre l ordonnance nominative ainsi que le coupon spécifique inclus dans le «Pass contraception». La facture doit être complète pour que le remboursement puisse être effectué par la Région.
_AM Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous Analyses médicales Laboratoire de biologie médicale [ Le verso de ce coupon doit être complété par le laboratoire puis retourné à la Région dans les 3 mois après les analyses. Pour le 1er remboursement, joindre un RIB. ] Coupon faisant office de paiement et de facture à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Informations sur le laboratoire et les analyses Nom du laboratoire :.......................................................................................... Commune / Code postal :...................................................................... N d identification professionnel :....................................................... N SIREN/SIRET :....................................................................................... Date des analyses :................ /................ /................ Montant des analyses facturées :................................ (TTC) Signature et cachet du laboratoire : S P É C I M E N La réalisation des analyses médicales ne pourra se faire que sur présentation d une ordonnance nominative accompagnée de ce coupon. La Région prend en charge les analyses médicales dans la limite maximale de 20. La confidentialité étant garantie, les résultats doivent être envoyés uniquement au professionnel de santé prescripteur et en aucun cas faire l objet d un envoi au domicile de la jeune fille. La facture doit être complète pour que le remboursement puisse être effectué par la Région.
_DC Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous Délivrance de contraceptifs Pharmacie [ Le verso de ce coupon doit être complété par la pharmacie puis retourné à la Région dans les 3 mois après la délivrance. Pour le 1er remboursement, joindre un RIB. ] Coupon faisant office de paiement et de facture à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Informations sur la pharmacie et les contraceptifs délivrés Nom de la pharmacie :............................................................................................................................................... Commune / Code postal :........................................................................................................................... N d identification professionnel :..................................................................... N SIREN/SIRET :..................................................................................................... Date de délivrance :................ /................ /................ Type de contraceptif délivré : Contraceptif oral Anneau vaginal Patch contraceptif Implant contraceptif Stérilet Montant du contraceptif délivré :..................... (TTC) PÉCIMEN Signature et cachet de la pharmacie :S Le dispositif assure uniquement le remboursement des contraceptifs cités. Les autres modes de contraception ainsi que les médicaments d accompagnement ne sont pas pris en charge. La dispensation des contraceptifs en pharmacie ne pourra se faire que sur présentation d une ordonnance nominative accompagnée de ce coupon. En lien avec le Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens et les syndicats de pharmaciens, la Région prend en charge les contraceptifs à hauteur maximale de 15 par mois pour les contraceptifs oraux, le patch contraceptif et l anneau vaginal (soit un maximum de 45 pour 3 mois) et à hauteur maximale de 140 pour l implant contraceptif et le stérilet. La facture doit être complète pour que le remboursement puisse être effectué par la Région. La Région pourra solliciter l avis du Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens afin de vérifier la cohérence entre les coûts soumis au remboursement à la Région et les produits délivrés. Ce dernier pourra dès lors engager le Pharmacien Inspecteur Régional à réaliser un contrôle, si besoin.
2 ème consultation médicale _C2 Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous Médecin généraliste, gynécologue, pédiatre, sage-femme [ Le verso de ce coupon doit être complété par le professionnel de santé puis retourné à la Région dans les 3 mois après la consultation. Pour le 1er remboursement, joindre un RIB. ] Coupon faisant office de paiement et de facture à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Informations sur le professionnel de santé et la consultation Nom / Prénom :............................................................................................................................................... Médecin généraliste Gynécologue Pédiatre Sage-femme Commune / Code postal :........................................................................................................................... N d identification professionnel :..................................................................... N SIREN/SIRET :..................................................................................................... Date de la consultation :................ /................ /................ Montant facturé :..................... Actes techniques réalisés : oui non Si oui, préciser :.............................................................................................................................................. Prescriptions effectuées : Contraceptif : oui non Prise de sang et analyses médicales : oui non Informations sur la bénéficiaire Date de naissance (mois/année) :................ /................ Commune de résidence :.................................................................................................................................................................... Signature et cachet du professionnel de santé : S P É C I M E N Le dispositif assure uniquement la prise en charge d une consultation par un professionnel de santé conventionné dans le secteur 1 pour un montant maximum de 28. En cas de réalisation d actes techniques de pose, de changement ou de retrait de dispositifs contraceptifs, le montant maximum pris en charge par la Région est porté à 42. Les médicaments d accompagnement ne sont pas pris en charge. La dispensation des contraceptifs ainsi que la réalisation d une prise de sang et d analyses médicales ne pourront se faire que sur présentation d ordonnances nominatives. Le dispositif vise à assurer la gratuité de la contraception dans des cas médicaux simples. En cas d antécédents personnels et/ou familiaux de la patiente, les coûts inhérents aux examens médicaux et/ou à une surveillance médicale particulière ainsi que tout autre prescription ne pourront être pris en charge par la Région. Il conviendra alors de conseiller à la jeune fille de reprendre contact avec l infirmier(e) scolaire ou la personne ayant assuré la diffusion du «Pass contraception» pour un accès à la contraception dans le cadre du système de droit commun. La facture doit être complète pour que le remboursement puisse être effectué par la Région.
_RC Pass contraception anonyme, gratuit et proche de vous Renouvellement des contraceptifs Pharmacie [ Le verso de ce coupon doit être complété par la pharmacie puis retourné à la Région dans les 3 mois après la délivrance. Pour le 1er remboursement, joindre un RIB. ] Coupon faisant office de paiement et de facture à retourner à : Région Poitou-Charentes - Direction Territoires, Santé, Handicap - 15, rue de l Ancienne Comédie - BP 575-86021 Poitiers cedex
Informations sur la pharmacie et les contraceptifs délivrés Nom de la pharmacie :............................................................................................................................................... Commune / Code postal :........................................................................................................................... N d identification professionnel :..................................................................... N SIREN/SIRET :..................................................................................................... Date de délivrance :................ /................ /................ Type de contraceptif délivré : Contraceptif oral Anneau vaginal Patch contraceptif Implant contraceptif Stérilet Montant du contraceptif délivré : PÉCIMEN..................... (TTC) Signature et cachet de la pharmacie :S Le dispositif assure uniquement le remboursement des contraceptifs cités. Les autres modes de contraception ainsi que les médicaments d accompagnement ne sont pas pris en charge. La dispensation des contraceptifs en pharmacie ne pourra se faire que sur présentation d une ordonnance nominative accompagnée de ce coupon. En lien avec le Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens et les syndicats de pharmaciens, la Région prend en charge les contraceptifs à hauteur maximale de 15 par mois pour les contraceptifs oraux, le patch contraceptif et l anneau vaginal (soit un maximum de 45 pour 3 mois) et à hauteur maximale de 140 pour l implant contraceptif et le stérilet. La facture doit être complète pour que le remboursement puisse être effectué par la Région. La Région pourra solliciter l avis du Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens afin de vérifier la cohérence entre les coûts soumis au remboursement à la Région et les produits délivrés. Ce dernier pourra dès lors engager le Pharmacien Inspecteur Régional à réaliser un contrôle, si besoin.
Des structures pour vous aider en Poitou-Charentes Les centres de planification et d éducation familiale (CPEF) : les consultations médicales, examens et prescriptions pour l accès à la contraception y sont gratuits et anonymes pour les mineures. Ces centres vous apportent écoute, information et conseils sur la sexualité, la contraception, l IVG et les infections sexuellement transmissibles. Pour trouver le centre le plus près de chez vous : En Charente : Angoulême : Centre de prévention d Angoulême 05 45 90 76 95 / Centre médico-social Petite Garenne 05 45 91 76 59 Cognac : Centre médico-social La Goutte de Lait 05 45 90 76 95 Confolens : Centre médico-social 05 45 84 13 75 St Michel : C.H. * Service gynécologie 05 45 24 40 67 Barbezieux : C.H. * Service gynécologie 05 45 78 78 00 Deux-Sèvres : Niort : Centre de prévention «L Agora Sud» 05 49 28 41 55 / C.H. * 05 49 78 34 96 Bressuire : Centre de prévention «L Agora Nord» 05 49 65 22 71 / C.H. * Nord Deux-Sèvres 05 49 68 30 01 Melle : Antenne médico-sociale 05 49 27 02 28 Parthenay : C.H. * Nord Deux-Sèvres 05 49 68 30 24 / Antenne médicosociale 05 49 64 41 11 Thouars : C.H. * Nord Deux-Sèvres 05 49 68 30 46 / Antenne médicosociale 05 49 68 07 33 Saint Maixent l Ecole : Antenne médico-sociale 05 49 76 22 92
Des structures pour vous aider en Poitou-Charentes *C.H. : Centre Hospitalier En Charente-Maritime : La Rochelle : C.H. * 05 46 45 52 24 Rochefort : C.H. * 05 46 82 20 05 Saintes : C.H. * 05 46 95 15 15 St Jean d Angély : C.H. * 05 46 59 50 18 Royan : Centre médico-social 05 46 39 60 63 Jonzac : C.H. * 05 46 48 75 41 Dans la Vienne : Poitiers : C.H. * Universitaire 05 49 44 44 56 / Antennes médicosociales : 21, rue Emile Roux 05 49 37 00 19 ; 14, place W. Cody 05 49 52 30 30 ; 20, rue de la Piquetterie 05 49 01 37 40 Châtellerault : Centre de planification 05 49 23 23 02 Montmorillon : C.H. * 05 49 83 83 83 Civray : activités de planification 05 49 87 33 28 Loudun : C.H. * 05 49 98 42 65 Les centres périnataux de proximité (CPP) : Ces centres assurent notamment des consultations de planification familiale. Avec le «Pass contraception», l accès à la contraception y est gratuit. En Charente : CPP de Ruffec C.H. * 05 45 29 50 85 CPP de Barbezieux C.H. * 05 45 78 78 05 En Charente-Maritime : CPP de Jonzac C.H. * 05 46 48 75 41 En Deux-Sèvres : CPP de Parthenay C.H. * Nord Deux- Sèvres 05 49 68 30 24 CPP de Thouars C.H. * Nord Deux- Sèvres 05 49 68 30 46 Dans la Vienne : CPP de Loudun C.H. * 05 49 98 43 66 CPP de Montmorillon C.H. * 05 49 83 83 83
Mouvement Français pour le Planning Familial : accueil, écoute, information et orientation sur la sexualité, la contraception, l IVG et les violences. Niort : permanence le lundi de 17h30 à 19h / 05 49 26 95 08 Poitiers : permanence le lundi de 18h à 20h / 05 49 47 76 49 Dépistage des infections sexuellement transmissibles : pour connaître le Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit le plus proche de chez vous : SIDA INFO SERVICE 0 800 840 800 (anonyme et gratuit, 24h/24) / www.sida-info-service.org Oubli de pilule, absence ou rupture de préservatif, que faire? Si le rapport sexuel date de moins de 72h, vous pouvez prendre la pilule du lendemain. Cette contraception d urgence est disponible dans toutes les pharmacies, les services des urgences des hôpitaux, les centres de planification et auprès de l infirmier(e) scolaire Plus d infos de votre établissement. Elle est gratuite pour toutes les mineures et peut-être délivrée sans autorisation parentale. Si le rapport sexuel date de moins de 48h, et qu il y a un risque de contamination par le virus du Sida, prenez contact, le plus rapidement possible avec Sida Info Service ou directement avec le service des urgences le plus proche de chez vous : un traitement peut vous être rapidement proposé ainsi qu un test de dépistage.
Plus d infos Lignes téléphoniques et sites Internet Centre d information régional sur la contraception et l IVG : permanence téléphonique confidentielle et anonyme : 05 49 44 46 46, du lundi au vendredi de 13h à 17h Fil Santé Jeunes : pour toute question et information sur la sexualité et la contraception - Appels anonymes et gratuits : 32 34 / 01 44 93 30 74 (coût d une communication ordinaire à partir d un portable) 7j/7, de 8h à minuit / www.filsantejeunes.com Site d information sur la contraception : www.choisirsacontraception.fr Mouvement français pour le planning familial : www.planning-familial.org Association française pour la contraception : www.contraceptions.org
Notes........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avec la participation : du Conseil Régional de l Ordre des Médecins, des Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins, des Conseils Départementaux de l Ordre des Sages-femmes, du Conseil Régional de l Ordre des Pharmaciens, des syndicats départementaux des pharmaciens d officine, des laboratoires d analyses de biologie médicale de Poitou-Charentes, des représentants des infirmiers libéraux, des représentants des personnels de santé scolaire et des autorités académiques Conception : Communication Région Poitou-Charentes 05 49 55 77 68 photos : Les Architectes Associés / Fotolia _ 2011 Contact : Région Poitou-Charentes Tél. 05 49 38 48 04 www.poitou-charentes.fr rubrique «famille, santé & handicap»