UTILISATION DES PRODUITS DE CONTRASTE Olivier Clément QuickTime et un décompresseur TIFF (LZW) sont requis pour visionner cette image. Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris
FREQUENCES Nbre Examen % Injectés Nbre Ex injecté Scanner 11 M 45% 5 M IRM 5 M 30% 1,5 M Ratio Gd/I 45% 30%
Etude de Katayama PDC Ionique de Haute Osmolalité PDC non Ionique et de Basse Osmolalité Nombre de patients inclus 169 284 168 363 Nombre Total de Réactions 12,66 % 3,13 % (%) Sévère 0,22 % 0,04 % Très Sévère 0,04 % 0,004 % Décès 0,0006 % 0,0006 %
Fréquence des Décès Produit de Contraste Nombre Fréquence (par millions) Intervalle de confiance à 95 % Haute Osmolalité 3 / 257 059 11,7 2,4 34,1 Basse Osmolalité 1 / 256 443 3,9 0,1 21,7
Réactions aux Agents de Contraste CŒUR NEURO RESPIRA TOIRE CUTANÉ DIGESTIF RENAL Immédiates Angor Epilepsie Asthme Rash Nausées Vaso-vagal Urticaire (< 1 h) Asthme Oedeme Laryngé Nausées Vomisse ments Tardives (< 1 sem)) Charge Osmotique Charge Osmotique Œdème Pulm Allergie Type 4 Insuffi sance Rénale
REACTIONS IMMEDIATES NON ALLERGIQUES Malaise vagal (pouls lent), hypoglycémie Angor Œdème Pulmonaire Crise convulsive Extravasation Traitement approprié
REACTIONS IMMEDIATES ALLERGIQUES Signes Cutanés Digestifs Respiratoires Cardio-vasculaires (pouls rapide) Choc Anaphylactique?
REACTIONS RETARDEES Néphropathie Thyroïde Femme enceinte Allaitement Extravasation
Causes Activation de substances vasoactives (histamine, tryptase, complément, leucotriènes) Mécanisme de Lalli Chemotoxicité: hypertonicité, ionicité Mécanisme allergique
Fiches de Recommandations Comité Interdisciplinaire de Recherche et de Travail sur les Agents de Contraste en Imagerie Recommandations pour la pratique clinique En ligne : www.sfrnet.org (français et anglais)
Fiches SFR CIRTACI BUT: guideline Situations cliniques fréquentes (Rein, Diabète, Jeûne, Extravasation, Allaitement, Grossesse) Consensus professionnel : groupe de travail interdisciplinaire
Fiches Publiées en Ligne Prévention de l insuffisance rénale Diabète Jeûne Extravasation Allaitement Grossesse
Fiches récentes PdC et Thyroïde Allergic Reactions Fibrose systémique néphrogénique
Points Clés : REIN Facteurs de risque Clearance creatinine < 30 ml/min : pas injection Clearance entre 30 et 60 : hydrater
Points Clés : REIN Facteurs de risque Diabète avec insuffisance rénale Deshydratation Médicaments (AINS, chimiothérapie)
Formule de Cockcroft Cl créat (ml/min) =1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez l homme Cl créat (ml/min) = 0,85 x 1,23 x (140-âge) x poids / créat plasm (µmoles/l) chez la femme
Toxicité rénale : Facteurs de risque Facteurs de risques liés à l examen Répétition de l'examen (moins de 5 jours entre deux injections) Dose élevée de produit de contraste Injection intra-artérielle
Toxicité Rénale : Prévention AVANT Peser rapport bénéfice/risque Tenir compte des néphrotoxiques Intervalle de 3J entre deux examens Si créat > 200 µmol/l ou Clearance <30, prendre avis néphrologique
Toxicité Rénale : Prévention PENDANT : HYDRATER soit per os : 2 litres d eau dont un de type Vichy ou Badoit pendant les 24 heures précédant et pendant les 24 heures suivant l injection de PCI soit parentérale si impossible per os : 100 ml/h de sérum salé isotonique ou de sérum bicarbonaté isotonique pendant les 12h précédant et pendant les 12 heures suivant l injection de PCI
Toxicité rénale : Prévention APRES Doser la créatininémie 48 ou 72 heures après l examen
Acetylcysteine: Mucomyst Pas de preuve formelle dans la littérature
Points Clés : DIABETE Metformine doit être arrêtée 48 hrs après l injection Jeune Insuline
DIABETIQUE : PREVENTION Doser créatinine Pas d injection systématique Contraste non ionique basse osmolalité Pas de JEÛNE si IV: Hydrater Metformine arrêté le jour même Traitements par autres antidiabétiques poursuivis Insuline poursuivie
Points Clés : JEÛNE Pas de jeûne pour injections Intraveineuses PdC basse osmolalité
Points Clés : JEÛNE Vomissements > inhalation > Mendelsson FAUX Fausse route si anesthésie de l oropharynx Donc jeûne si anesthésie, pas pour injection IV
Points Clés : GROSSESSE Risque irradiation si utérus dans le champ Risque du produit de contraste Thyroïde du nouveau né si injection > 12 SA Prévenir équipe obstétricale
Points clés : ALLAITEMENT Passage dans le lait Demi vie 2 heures < 1 % excreté dans le lait maternel dans les 24 heures après administration < 1 % est absorbé par le tractus digestif de l enfant = 0,01 % DE LA DOSE MATERNELLE Pas de risque? Suspendre l allaitement 24 heures?
EXTRAVASATION Plus fréquent avec les injecteurs auto en CT 0,4 à 2 % des examens Gravité dépends du produit injecté, du volume (>30ml PHO, >100ml PBO) Dos de la main, dos du pied
EXTRAVASATION Examen + surveillance le lendemain Signes de gravité Pansement avec glace Chirurgie exceptionnelle
ALLERGIE Signes Cutanés Digestifs Respiratoires Cardio-vasculaires (pouls rapide) Choc Anaphylactique?
Classification de Ring et Messmer Grade Peau-Muqueuses Gastro-Intestinal Respiratoire Cardiovasculaire I -Erythème généralisé - Urticaire Aucun Aucun Aucun - Œdème de la face - Œdème muqueuses - Nausées - Toux - Tachycardie > 30 % II - Idem - importantes - Dyspnée - Hypotension à distance de (chute systolique > 30 l injection %) III - Idem - - Vomissements et/ou diarrhée IV - Idem - - Idem - - Bronchospasme - Cyanose - Arrêt respiratoire - Choc (PA syst<80 et FC >100 en l absence de beta bloquant) - Arrêt circulatoire
DANS TOUS LES CAS : Stopper l injection Appeler à l aide Noter l heure Prendre le pouls, la tension Vérifier la voie veineuse Donner de l oxygène (bon pour tous les cas: asthme, angor, vagal, anaphylaxie)
Choc Anaphylactique Traitement Sur le dos, surélever les jambes Oxygène (6-10 l/min) Perfuser - Cristalloïdes (sérum φ ou Ringer) 30 ml/kg IV - puis, Colloïdes 30 ml/kg IV Adrénaline - 0,1 mg IV répété toutes les 3 minutes - si pas d accès IV, donner la 1ère dose en SC 0,3 mg) - 0,01 mg/kg IV, max 0,3 mg chez l enfant
DEVANT UNE REACTION Traiter le patient Prélever 2 tubes (Histamine Tryptase) Consultation allergologie 6 semaines après >mise en place de l Observatoire de la SFR
L «Allergie à l iode» n existe PAS «C est le plus grand mythe de la médecine moderne» Allergie aux Fruits de mer (protéine du crustacé) Allergie aux antiseptiques cutanés: pas à l iode (polyvidone de la Bétadine) Réactions allergiques aux PdC iodés 3 choses différentes : PAS D ALLERGIE CROISEE
Il n y a pas d allergie à l iode, mais une réaction ou éventuellement une allergie à un produit de contraste iodé
TERMINOLOGIE ALLERGIE / ANAPHYLAXIE : = réaction immédiate, IgE-dépendante REACTION ANAPHYLACTOIDE : - ressemble cliniquement à l allergie - peut être d autre origine : - histaminolibération non spécifique - mécanisme non histaminique
Histaminolibération in vivo IgE-dépendante Basophile Antigène Mastocyte Histamine Histamine Leucotriènes Leucotriènes Tryptase Non spécifique Toxicité Basophile Histamine
CAS 1 TOG, 26 sept 01 Scanner Omni Urticaire généralisée Pas d ATCD allergie Tests: pas venue Histamine (nmol/l) 2,7 1,7 Tryptase (µg/l) 16,4 8,1 PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3
CAS 5 LES, 29 janv 02 Scanner Omni, 2 ATCD de scanner au Xenetix Choc: rea avec adrénaline Pas d allergie Tests: + Omni 5/10 Histamine (nmol/l) 1305 2,2 Tryptase (µg/l) 76 7,4 PrelvT 1 Prelvt 2 Prelvt 3
Conclusion Explorer les réactions allergiques Si non spécifique: réinjection autre produit +/- prémédication Si spécifique PRODUIT CONTRE INDIQUE A VIE, prémédication INOPERANTE
Centres Centres Lille Paris Besançon Nantes Strasbourg Tours Dijon Reims Nancy Rennes Rouen Cherbourg Amiens Caen Lille Paris Besançon Nantes Strasbourg Tours Dijon Reims Nancy Rennes Rouen Cherbourg Amiens Caen Bordeaux Toulouse Marseille Nice Lyon Grenoble Montpellier Martigues Nîmes Saint-Etienne Bordeaux Toulouse Marseille Nice Lyon Grenoble Montpellier Martigues Nîmes Saint-Etienne
Carte d Allergique Je soussigné : Dr certifie que les tests cutanés pratiqués le : / / concernant : Mr Mme Melle Nom : CARTE D IDENTITE ALLERGIQUE A UN PRODUIT DE CONTRASTE EN IMAGERIE Prénom : ont été positifs pour le(s) produit(s) de contraste suivant(s) : 1-2- 3- L injection de ce(s) produit(s) est contre indiquée quelle que soit la voie d injection Fait à, le : / / Cachet de l Allergologue Signature
THYROIDE Iode: Apport journalier 150 µg/jour Iodures libres 50 µg/ml PDC l effet Wolff-Chaikoff correspond au l effet Wolff-Chaikoff correspond au blocage de l hormonosynthèse thyroïdienne en présence d un excès d iodures
THYROIDE ENFANT: risque hypothyroidie ADULTE : risque hyperthyroidie CI: hyperthyroidie en poussée
Chez l enfant Moins d injections Réactions moins fréquentes Nonionic iodinated intravenous contrast materialrelated reactions: incidence in large urban children's hospital--retrospective analysis of data in 12,494 patients Callahan MJ, Radiology. 2009 674-81 Optiray (UIV Scanner) - Reaction mild : 47/12494 = 0,38% - Reaction moderate : 10/12494 = 0,08% - Reaction severe : 0
Réactions grade 1 et 2 (ACR) Callahan, Radiology 2009
Conclusion : Produits de Contraste Validation de l indication Prévention Hydratation Cockcroft Arrêter jeûne systématique Arrêter prémédication systématique Explorer les réactions allergiques