ALLOCATION DE REUSSITE ETUDIANTE DE CAP CALAISIS ANNEE 2012-2013 DOSSIER DE DEMANDE Présentation du dispositif Cap Calaisis met en place pour la première fois et pour l année universitaire 2012-2013 une Allocation de Réussite Etudiante. Ce nouveau dispositif part du principe que suivre des études dans l enseignement supérieur post-baccalauréat engendre des dépenses supplémentaires qui ont un véritable coût (transport, logement, livres, repas, ) que tout étudiant n est pas toujours en capacité d assumer en tout ou partie. C est pourquoi Cap Calaisis souhaite aider les étudiants à s engager dans des études supérieures et à les poursuivre en leur proposant d émarger à une Allocation de Réussite Etudiante, qui permettra de prendre en charge une partie de ces dépenses et qui pourra constituer une aide financière complémentaire à une aide familiale et une éventuelle bourse d Etat. Le dispositif est ouvert sur le principe à tous les bacheliers de la session 2012 (année scolaire 2011/2012) résidant sur Cap Calaisis (Calais, Marck, Coulogne, Sangatte, Coquelles) et s engageant dans des études supérieures en 2012/2013. L étudiant(e) Nom : Nom de jeune fille : Prénoms : Date de naissance : / / Nationalité : Situation familiale : Célibataire chez ses parents Célibataire isolé(e) Pacsé(e) Marié(e) Union Libre Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Adresse mail : Réside dans l Agglomération du Calaisis (Calais, Marck, Coulogne, Sangatte, Coquelles) depuis le / / 1 1
Parcours scolaire de l étudiant(e) Années 2009/2010 2010/2011 2011/2012 Établissement fréquenté et ville Classe Titulaire du baccalauréat de la session 2012 : oui non Indiquer la filière (ES, S, L ) : Etudes supérieures en 2012/2013 Nom de l'établissement, code postal et ville Filière d'études Hébergement Louez-vous un logement pour suivre vos études supérieures? oui non Conjoint de l étudiant(e) Nom : Prénom : Date de naissance : / / Nationalité : Profession : Enfants à charge de l étudiant(e) Nom Prénom Age 2 2
Les parents Père : Mère : Nom : Nom : Prénom : Prénom : Mariés Pacsés Union Libre Séparés Profession : Profession : agriculteur, exploitant agriculteur, exploitant artisan, commerçant, chef d entreprise artisan, commerçant, chef d entreprise profession libérale et cadre supérieur profession libérale et cadre supérieur profession intermédiaire profession intermédiaire employé employé ouvrier ouvrier inactif inactif retraité retraité Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Si différent : Adresse : Code postal : Commune : Téléphone : Ressources annuelles du foyer fiscal de rattachement de l'étudiant(e) Nature* Montant Par mois ou par an *Nature des ressources annuelles : o revenus annuels déclarés aux impôts par le foyer fiscal de rattachement de l'étudiant (ou par l'étudiant s'il ne vit plus chez ses parents : traitements et salaires (revenu brut global du dernier avis d imposition disponible), revenus non salariés, allocations de chômage, indemnités journalières de sécurité sociale, pensions et retraites, revenus du patrimoine, charges déductibles, ) o montant annuel des bourses sur critères sociaux de l État, montant mensuel de l aide personnalisé au logement (APL), montant mensuel de l'allocation de logement à caractère social (ALS) o montant mensuel d autres aides versées par la Caisse d Allocations familiales 3 3
Personnes à charge dans le foyer fiscal Nom Prénom Date de naissance Activité* Ne sont pas considérés à charge : les enfants de plus de 25 ans et les enfants de moins de 25 ans avec des ressources propres *Activité : Préciser : écolier (maternelle ou primaire), collégien, lycéen, étudiant, inactif, salarié J atteste sur l honneur l exactitude des renseignements portés sur le présent document. Date et signature de l étudiant(e) : (Si étudiant mineur, signature de son représentant légal) 4 4
Critères d attribution Pour déposer un dossier au titre de l Allocation de Réussite Etudiante, le candidat au dispositif doit répondre aux conditions suivantes : être bachelier de la session 2012 (année scolaire 2011/2012) être inscrit dans l enseignement supérieur pour l année universitaire 2012/2013 être âgé de moins de 23 ans au moment du dépôt du dossier justifier de 3 ans de résidence sur Cap Calaisis (Calais, Marck, Coulogne, Sangatte, Coquelles) à la date de dépôt du présent dossier Dès le 9 juillet et jusqu au 30 septembre 2012 au plus tard, adresser le présent dossier (dûment rempli et signé) accompagné des pièces suivantes : Photocopie de l avis d imposition ou de non-imposition sur les revenus 2010 des parents (ou de l étudiant s il est déclaré indépendamment des parents) Photocopie de l avis conditionnel de bourse sur critères sociaux de l Etat (même en cas de rejet) Photocopie d un justificatif de moins de 3 mois des prestations C.A.F. ou photocopie d attestation de non-droit aux prestations C.A.F. Photocopie du relevé des notes du baccalauréat (session 2012) Photocopie du bulletin d admission post-baccalauréat Photocopie de la carte nationale d identité ou autres pièces d identité Photocopie des pièces justifiant des trois dernières années de résidence sur Cap Calaisis (taxes d habitation, bail, ) Relevé d identité bancaire de l étudiant PUIS, pour le 30 novembre au plus tard, adresser les pièces suivantes : Photocopie de l avis définitif de bourse sur critères sociaux de l Etat (même en cas de rejet) Photocopie des avis d autres aides de l Etat : aide personnalisée au logement (APL), allocation de logement à caractère social (ALS), aide au mérite, fonds national d aide d urgence, Photocopie de la carte d étudiant de l année 2012/2013 Envoyer (ou déposer à l'accueil) tous les documents à : Philippe BLET Président de Cap Calaisis «Allocation de Réussite Etudiante» Hôtel Communautaire 76, Bd Gambetta BP 21 62101 CALAIS Cedex Tout dossier déposé après le 30 septembre 2012 sera rejeté 5 5
Conditions d octroi de l Allocation de Réussite Etudiante Le dépôt du dossier et des pièces demandées ne vaut pas automatiquement pour accord, Cap Calaisis instruisant et décidant de l octroi ou non de l Allocation de Réussite Etudiante. Informations diverses et mentions légales Responsable du traitement : Monsieur le Président de la Communauté d Agglomération Cap Calaisis Terre d Opale Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à mesurer l éligibilité ou non de la demande. Les destinataires des données sont le Département des Territoires et de la Cohésion Sociale de Cap Calaisis et le Département des Finances de Cap Calaisis. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au service juridique de Cap Calaisis 76 Bd Gambetta 62100 Calais Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant. Par ailleurs, après instruction de votre dossier et en cas d avis favorable, les pièces fournies seront conservées dans les locaux de Cap Calaisis tant que vous bénéficierez de l Allocation de Réussite Etudiante. Elles seront détruites en cas d avis défavorable. 6 6