16.03.09 Dr Dubosq OPH - ORL - Stomatologie LES FRACTURES MANDIBULAIRES I)Rappels anatomiques A)La mandibule 1)Une branche horizontale 2)Deux branches montantes portant des apophyses 3)La paquet vasculo-nerveux 4)Les plans de couverture B)L articulé dentaire C)Les muscles masticateurs 1)Temporal 2)Le masséter 3)Le périgoïdien interne 4)Le périgoïdien externe D)Zone de faiblesse II)Notions d étiologie A)Fréquence B)Âge C)Sexe D)Etiologie III)Pathogénie IV)Clinique 1)Condyle 2)Les angles mandibulaires 3)Région des canines A)Mécanismes B)Déplacements 1)Liés à la force du traumatisme et à son orientation 2)Liées à l action des muscles A)Interrogatoire B)Examen IV)Paraclinique A)Standard B)TDM V)Traitement
A)D urgence B)Squelettique 1)Buts 2)Moyens VI)Alimentation VII)L hygiène dentaire VIII)Les soins infirmiers A)A l arrivée a)traitement orthopédique a1)le blocage par ligature inter-dentaires a2)le blocage sur arcs b)traitement chirurgical a1)au fil d acier a2)par plaques miniaturisées c)traitement fonctionnel 1)Bilan lésionnel 2)Gestes d urgence éventuels B)Mise en condition opératoire 1)Préparation du patient 2)Soutien psychologique 3)Préparation du retour du bloc C)Au bloc D)Post-opératoire 1)Immédiat a)surveillance vitale commune à toute chirurgie b)surveillance spécifique risque de vomissement si BBM 2)De J + 1 à la fin du traitement a)surveillance nutritionnelle a1)bbm a2)ostéosynthèse b)surveillance hygiène buccale c)surveillance BBM d)examen radiologique et autre seule PM
I)Rappels anatomiques La face = partie de l'extrémité céphalique Étage inférieur = mandibule Étage supérieur = massif facial A)La mandibule = mâchoire inférieure Seul os mobile de l extrémité céphalique. Elle s articule en haut avec la base du crâne au niveau des articulations temporo-mandibulaires (ATM). Elle s articule avec la face au niveau des dents : l articulé-dentaire (dents du haut en avant pour la partie antérieure et extérieur pour la partie latérale par rapport aux dents de la mandibule) Il est fixe pour un même individu. Il va nous servir en traumatologie et pour le traitement. 1)Une branche horizontale En fer à cheval. C est la portion dentée. Elle est porteuse des dents, elle évolue tout au long de la vie. L os alvéolaire apparait avec les dents et disparait avec la perte des dents ne laissant place qu'à l'os basal. 2)Deux branches montantes portant des apophyses Latéralement à droite et à gauche deux branches montantes portant des apophyses Apophyses : - Antérieure : coroné (insertion du muscle temporal) - Postérieure : condyle mandibulaire permettant l'articulation entre la mandibule et la base Articulaire en cas de fracture risque de séquelle avec diminution de la mobilité : ANKYLOSE Zone de croissance S il est atteint elle peut être détruite. Risque de micro-mandibulie en cas de fracture chez l enfant. 3)La paquet vasculo-nerveux = cheminement d'un nerf qui rentre par la face interne de la branche montante pour pénétrer dans la mandibule pour sortir par un orifice au niveau des prémolaires inférieures (le trou mentonnier). Ce nerf est un nerf sensitif (sensibilité à hémi-lèvre correspondante). - Anesthésie ½ lèvre inférieure - Vascularisation distale faible : consolidation lente 6 semaines 45 jours 4)Les plans de couverture A l intérieur de la mandibule il y a un plan muqueux appelé la gencive. Elle a deux particularités. - Intra-buccal muqueux Fibro muqueux adhérante au niveau de l os alvéolaire Toutes les fractures de la partie dentée sont les fractures ouvertes - Externe peau Toutes les fractures de la portion dentée de la mandibule sont des fractures ouvertes. Il faudra donc mettre le patient sous antibiotique. B)L articulé dentaire
C)Les muscles masticateurs 1)Le temporal Gros muscle en éventail qui part latéralement sur la face latérale du crâne et il vient se terminer sur le coroné. 2)Le masséter Muscle puissant de forme rectangulaire qui part du crâne (apophyse zygomatique) et qui descend pour venir s insérer dans l angle de la mandibule. À l intérieur de la bouche 3)Le périgoïdien interne 4)Le périgoïdien externe Part de la base du crâne et qui vient se terminé sur le condyle mandibulaire et forme le ménisque. Il est fixé sur le condyle. Ils jouent un rôle dans les déplacements des fractures. D)Zone de faiblesse 1)Condyle Zones les plus faibles et qui se fracturent facilement. 2)Les angles mandibulaires - Car changement de courbure - Présence dents de sagesse souvent incluses 3)Région des canines - Car changement de courbure au niveau de la branche horizontale - Canines : dents qui ont les racines les plus longues II)Notions d étiologie A)Fréquence Les fractures mandibulaires représentent : - 15 % de l ensemble des fractures - 70 % des fractures de la face si on fait abstraction des fractures nasales B)Âge Fractures de l adulte jeune survenant essentiellement au cours des 2 et 3 décennies. C)Sexe - Prédominance du sexe masculin - Mais tendance vers la parité avec changement des modes de vie
D)Etiologie - AVP 60 % - Sports - AT : accident du travail - Rixes (bagarres) III)Pathogénie Ce qui crée la pathologie A)Mécanismes - Direct au point d impact, indirect à distance au niveau des zones de faiblesse - Indirect à distance au niveau des zones de faiblesse IV)Clinique B)Déplacements 1)Liés à la force du traumatisme et à son orientation 2)Liées à l action des muscles A)Interrogatoire Il se fait sur un sujet conscient. On demande : - Nom - Prénom - Âge - Circonstances de l accident On demande au patient de quoi il se plaint (douleurs). S il a des difficultés à parler, à mastiquer, à mordre, pour la déglutition (car on déglutie bouche fermée) L articulé dentaire va être perturbé. Le nerf dentaire peut être atteint le patient a des troubles de la sensibilité. B)Examen - Inspection : déplacement, l endroit où a eu lieu l hématome, le traumatisme, déformation de la face - Palpation : au niveau des condyles, on suit la branche montante rupture de l alignement osseux et on peut déclencher une douleur, branche horizontale L examen sera : - Externe exobuccal - Interne endobuccal On retrouve les déformations en faisant ouvrir délicatement la bouche. Possibilité de voir les troubles de l'articulé dentaire. - Déchirure de la fibro-muqueuse : saignements - Dents luxées perte
- Créer un déplacement avec les doigts en appuyant sur les dents et sur le bas de la mandibule pour créer une douleur = la douleur exquise. Nécessité Bon éclairage Moyens d exposition : -abaisse langue -miroir On pourra voir une déformation de la mandibule, un trouble de l articulé dentaire, déchirure de la fibro muqueuse avec un saignement, dents luxées et perdues. Pour la palpation on met les doigts dans la bouche, on les avance de proche en proche afin de trouver une douleur «exquise». IV)Paraclinique Radiographie A)Standard - Radio panoramique des maxillaires («Panorex») - Maxillaire défilé - Face basse : on aperçoit les condyles et les déplacements internes de condyles B)TDM - Rarement V)Traitement A)D urgence Très rarement Air way Breathing Circulation B)Squelettique 1)Buts Rétablir l anatomie des contours en remettant les os en bonne position Rétablir la fonction masticatoire correcte avec une bonne mobilité de l articulation TM 2)Moyens Médicaux : antalgiques / antibiotiques (portion dentée) Traitement proprement dit : orthopédique / chirurgical / fonctionnel Immobilisation C est le blocage (durée 6 semaines). a)traitement orthopédique Trois noms signifiant la même chose : - Blocage Bi-Maxillaire BBM - Blocage Inter-Maxillaire BIM
- Blocage Maxillo-Mandibulaire BMM Il consiste à relier les dents de la mandibule aux dents de la maxillaire par des fils d'acier qui sont enroulés au niveau des dents par des ligatures interdentaires (avec relai et sans relai), la personne continue de parler (mal) mais pas gêner. a1)le blocage par ligature inter-dentaires - Sans relai (ligature de Leblanc) passage entre les dents préférablement autour de la prémolaire) : rapide à poser, inconvénients = si le patient vomis risque asphyxie par inhalation du vomis. Couper rapidement avec des ciseaux de bébé les ligatures (il faudra tout repositionner par la suite - Avec relai (ligature d Ivy) formation d'une boucle permettant d'avoir deux fils puis passage autour des deux dents, la mandibule et la maxillaire vont être reliées par un fil relai qui passe par la boucle ce qui permet de couper la ligature qu'au niveau du fil relai. Permet de repositionner rapidement la ligature en posant un nouveau fil relai. Il n y a pas besoin d ardoise pour communiquer, le patient arrive à parler mais difficilement. Il faut toujours avoir à portée de main des ciseaux à fil d acier (de Bebe) afin de couper les ligatures pour que le patient puisse vomir. a2)le blocage sur arcs Il est réalisé en environ 1 heure. Le blocage est gardé durant 6 semaines (= 45 jours). Moyen de fixation qui tient toutes les dents, l'arc du bas est maintenu au niveau de toutes les dents, même chose au niveau de la maxillaire puis les deux arcs sont reliés entre eux. b)traitement chirurgical C est l ostéosynthèse. Elle sert à immobiliser la fracture. Il ya toujours un blocage premier pour être sur de réaliser l ostéosynthèse sur l articulé. a1)au fil d acier Permet de main les fragments en bonne position, d avoir une bonne réduction. Il faut associer un blocage en plus. a2)par plaques miniaturisées On prend des plaques qui vont être vissées de par et autre dans la fracture. c)traitement fonctionnel Pour la fracture de la région condylienne au repos, sans mobiliser l articulation puis très rapidement une mobilisation propulsion, ouverture, fermeture de la bouche Pour les fractures de la région condylienne (risque d'ankylose), immobilisation pendant un court laps de temps, puis mobilisation rapidement (mouvements ouverture et fermeture de la bouche, mvts de propulsion). VI)Alimentation En cas de blocage il va y avoir une alimentation liquide. Pour voir s il le patient mange assez on réalise une pesée après l opération et ensuite régulièrement. Le patient peut avoir une consultation avec une diététicienne. VII)L hygiène dentaire Le patient ne peut pas se laver les dents il fait donc des bains de bouche.
VIII)Les soins infirmiers A)A l arrivée Aide aux gestes d urgence et de diagnostic 1)Bilan lésionnel - Instrumentation générale d examen - Instrumentation spécifique Éclairage Abaisse langue Miroirs Moyens évacuateurs : avec une main gantée et des compresses nettoyer cavité buccale Aspiration de la salive 2)Gestes d urgence éventuels - Liberté des voies aériennes - Arrêt de l hémorragie - Voie veineuse B)Mise en condition opératoire 1)Préparation du patient - Surveillance générale : pouls, tension, conscience - Nettoyage des plaies, préparation du site opératoire - Mise en route prescription - VAT/Antibiothérapie - Bilan prescrit par le médecin et le réanimateur 2)Soutien psychologique - Car inquiétude - Gêne à élocution/déglutition - Lit et ciseaux - Aspiration C)Au bloc 3)Préparation du retour du bloc Préparation instruments : *spécifiques (fil d acier, pince, ciseaux, moteur si ostéosynthèse, plaques, tournevis, bistouris, porte aiguille, fil ) *non spécifiques Durée o BBM 1heure o Ostéosynthèse ½ heure par foyer D)Post-opératoire 1)Immédiat
- Aspiration-pinces-ciseaux a)surveillance vitale commune à toute chirurgie b)surveillance spécifique risque de vomissement si BBM 2)De J + 1 à la fin du traitement - Liquide mixé filtré + varié - Repas multipliés 6/jour - Surveillance constantes - Alimentation molle a)surveillance nutritionnelle a1)bbm a2)ostéosynthèse b)surveillance hygiène buccale c)surveillance BBM d)examen radiologique et autre seule PM