Confusion L Sailler, A Viguier Service de Médecine Interne, Service de Neurologie, CHU Rangueil Objectifs : diagnostiquer un état confusionnel, identifier les situations d urgence et planifier leur prise en charge La confusion est un problème clinique extrêmement fréquent. La cause en est le plus souvent facile à déterminer, à condition d avoir appréhendé la situation clinique dans sa globalité. C est dire devant ce problème l importance de l interrogatoire de la famille ou des amis, le patient lui même étant de peu de secours, et du dialogue avec le médecin de famille. Le pronostic qui dépend presque exclusivement de la cause- en est plutôt bon, la restitution «ad integrum» des fonctions supérieures étant la règle. On n oubliera que «la démence est une confusion qui dure» : dans une situation aigue, une démence observée pour la première fois par un médecin ne connaissant pas le patient peut tout à fait être pris pour un trouble confusionnel. Définition : La confusion mentale est un syndrome clinique caractérisé par une altération de la conscience qui se traduit par une désorientation temporo-spatiale et des difficultés de perception et d idéation. La confusion se distingue donc de la somnolence et bien entendu du coma qui correspondent à des troubles de la vigilance. Aspects cliniques La sémiologie de l état confusionnel est riche. Les signes principaux, faciles à reconnaître, sont : -la désorientation temporospatiale, toujours présente, très évocatrice - des troubles de la mémoire -une altération de la reconnaissance de l environnement
-une altération de la pensée avec baisse de l efficience intellectuelle, propos incohérents, fuite idéique, défaut de pensée logique -une perte du contrôle de soi -les perturbations émotionnelles et affectives sont fréquentes -une anosognosie La présence d éléments oniriques («rêve éveillé» pathologique) définit l état confuso-onirique, orientant verse des causes toxiques, médicamenteuses ou le delirium tremens. Le tableau peut s enrichir d hallucinations souvent angoissantes, de délires, d un état d agitation parfois violente, ou au contraire d un état stuporeux. Compte tenu des causes très variées à l origine d un état confusionnel, l analyse sémiologique doit aussi s attacher à rechercher les autres signes de souffrance du système nerveux central, principalement syndrome pyramidal, syndrome extrapyramidal, syndrome méningé, paralysie des paires crâniennes, convulsions, hyporéflexie, anomalies de la motricité pupillaire, signes neurovégétatifs, déficits moteurs focalisés Les déficits sensitifs ou sensoriels sont d interprétation très difficile chez ces patients dont la collaboration à l examen clinique est le plus souvent inexistante. L étape clinique doit nécessairement comprendre un examen clinique général. On citera comme fondamentales : le relevé des constantes vitales (température corporelle, rythme respiratoire, tension artérielle, pouls), la recherche d un foyer infectieux pulmonaire ou abdomino-pelviens, d un globe urinaire ou d un fécalome chez le sujet âgé, l état d hydratation (sécheresse des muqueuses? pli cutané? tonicité des globes oculaires ). L interrogatoire de l entourage doit s obstiner à relever toutes les prises médicamenteuses ou toxiques Diagnostics différentiels : Il faut savoir distinguer distinguer un syndrome confusionnel de : -une bouffée délirante aiguë, dans laquelle les éléments délirants sont au premier plan
-un ictus amnésique, où le trouble porte exclusivement sur la mémoire récente -une aphasie de Wernicke -une surdité, une cécité récente Signes de gravité Devant un état confusionel, certains signes cliniques doivent alerter car indiquant un risque d évolution rapidement défavorable, pouvant mettre en jeu le pronostic vital. On peut citer : - un syndrome méningé - des signes de sepsis grave (hypotension, marbrures, polypnée) - l apparition de troubles de la vigilance (voir question «Coma») - la présence de signes neurologiques en foyer - un état d agitation marquée (risque de chute chez la personne âgée) ou d agressivité Orientations étiologiques Le diagnostic étiologique d un état confusionnel est le plus souvent simple. Les diagnostics diffèrent sensiblement selon l âge du patient. On peut distinguer schématiquement deux situations bien différentes : celle du sujet jeune et celle du sujet âgé. Dans tous les cas, l existence de signes neurologiques de focalisation, c est à dire témoignant d une souffrance d une zone particulière du système nerveux central, et l existence d une fièvre sont essentiels à considérer. 1. Chez le sujet jeune : *En l absence de fièvre, a. les causes les plus fréquentes sont d origine toxique : -prise volontaire ou non de psychotropes, légaux ou non -prise d alcool Les signes d accompagnement peuvent orienter vers la nature du toxique, mais la fréquence d association de différents produits rend l analyse sémiologique complexe. -médicaments, de façon plus rare que chez le sujet âgé -intoxication au CO
b. les causes métaboliques à rechercher sont : la décompensation diabétique (acido-cétosique ou hyperosomolaire) l hypo ou l hyperthyroïdie l hypercapnie de l insuffisance respiratoire chronique décompensée l hypo ou l hypernatrémie l hypercalcémie sévère le contexte pathologique connu permet généralement les diagnostics d encéphalopathie hépatique, d insuffisance rénale sévère. c. une origine vasculaire est possible en particulier l hémorragie méningée, les AVC ischémiques bithalamiques ou touchant l hémisphère non dominant. d. Une crise comitiale peut être à l origine d une phase de confusion post-critique pouvant durer plusieurs heures. Par ailleurs un état de mal comitial peut se manifester uniquement par un état confusionnel. e. L encéphalopathie de Gayet-Wernicke, consécutive à une carence en thiamine (vit B1) survient en cas de dénutrition sévère en particulier chez l alcoolique chronique. Elle associe une confusion mentale, un trouble de la fixation mnésique, une ataxie et une paralysie oculomotrice. Il s agit d une urgence thérapeutique par supplémentation, en vitamine B1 pour espérer une amélioration des symptômes. Le délirium tremens mérite une mention à part. Il s agit d un accident de déshydratation à la faveur d un sevrage éthylique le plus souvent involontaire. Les premiers signes en sont les trémulations : tremblement marqué des extrémités que le patient ne peut réprimer. Le patient est plus ou moins agité, agressif et anxieux. L agitation est désordonnée. Puis apparaissent des hallucinations qui sont parfois effrayantes et auxquelles le patient adhère (état confuso-onirique). A un stade plus avancé, l excitation motrice, désordonnée et agressive, est majeure. A ce stade, contrôler le
patient nécessite l intervention de plusieurs personnes et des neuroleptiques sédatifs puissants. L évolution peut conduire le patient en réanimation. Il s agit donc d une complication potentiellement grave, qui doit être prévenue chez tout patient alcoolique par une hydratation suffisante, une vitamino-thérapie B1 et B6 et des sédatifs. Une «prescription type» en cas de délirium tremens est : -sérum glucosé 5% ; 1 litre toutes les 8 heures -vitamine B1 : 1 ampoule par litre -vitamine B6 : 1 ampoule par litre -méprobamate (Equanil) : 400 mg IM toutes les 4 heures (ou 400 mg X 3 per os par jour en cas de forme débutante) -en cas d agitation ou de délire : halopéridol (Haldol gouttes à 1 mg, soit 20 mg/ml) : 10 gouttes toutes les 8 heures *En cas de fièvre, il faut suspecter -une encéphalite ou une méningite. Il s agit là d urgences diagnostiques et thérapeutiques, et toute confusion fébrile doit être considérée comme une méningoencéphalite jusqu à preuve du contraire. Le syndrome méningé n est pas toujours flagrant. La ponction lombaire doit être effectuée au moindre doute. Lorsque le syndrome méningé est évident et le début rapide, le scanner cérébral ne doit pas retarder la réalisation de la ponction lombaire. Le traitement anti-infectieux doit être débuté dès la ponction lombaire faite Nous renvoyons au cours consacré aux méningites et méningoencéphalites pour la recherche étiologique de ces affections. 2. Chez le sujet âgé : Toutes les causes énumérées ci-dessus sont possibles, mais les problèmes métaboliques et d effets secondaires médicamenteux sont les plus fréquents. Par ailleurs, il ne faut jamais oublier les formes confusionnels des troubles sphinctériens : rétention d urine («folie urineuse») et fécalome. Les touchers pelviens sont donc
fondamentaux dans cette population. Une fièvre de degré élevée est souvent mal tolérée et responsable de confusion, en l absence d infection du système nerveux central. Le syndrome méningé est volontiers atypique. Les causes médicamenteuses sont très fréquentes et variées. Elles doivent systématiquement être envisagées et faire l objet d une recherche dans le dictionnaire Vidal, auprès de la pharmacovigilance ou des banques de données informatiques (type PubMed). Tous les psychotropes peuvent donner ce type de problèmes, mais d autres traitements d apparence anodine peuvent aussi être en cause : antalgiques dérivés de la morphine, quinolones, anti-parkinsoniens, antiulcéreux inhibiteurs des pompes à protons, blufomédil (vasodilatateur), corticoïdes (état d agitation maniaque fréquemment associé)... et de nombreuses autres substances. La prescription des examens paracliniques : Quelques examens simples permettent généralement d orienter ou de faire le diagnostic, lorsque l étape clinique ne l a pas permis. -Hémogramme : hyperleucocytose à polynucléaires à l hémogramme (infection) -CRP : forte élévation (au delà de 200 mg/l) en faveur d une infection bactérienne -natrémie : basse (SIADH ou hyponatrémie de déplétion) ou élevée -réserve alcaline : basse en faveur d une acidose -glycémie : hypo- ou hyper (avec signes de déshydratation) -créatininémie :le calcul de la clairance selon la formule de Cokroft s impose chez le sujet âgé, qui peut être en insuffisance rénale avancée en dépit d une élévation «modérée» de la créatininémie -recherche des toxiques dans le sang, alcoolémie -calcémie (recherche d hypercalcémie) -bandeletes urinaires : nitrites et leucocytes pouvant témoigner d un sepsis à point de départ urinaire ; présence de corps cétoniques (au moins +++) orientant vers un coma acido-cétosique. -radiographie du thorax (foyer de pneumopathie?)
-l ASP (niveaux hydroaériques? fécalome haut situé? pneumopéritoine) et l échographie abdominale sont deux examens simples et complémentaires pour diagnostiquer un syndrome confusionnel de cause intra-abdominale. -scanner cérébral : il est utile en cas de signes en foyer, ou si l on suspecte une hémorragie méningée -la ponction lombaire : elle doit être pratiquée au moindre doute de méningite ou d encéphalite La prise en charge thérapeutique Le traitement étiologique est bien entendu fondamental. Il faut supprimer les facteurs médicamenteux éventuels et assurer une bonne hydratation (1,5 à 2 litres de glucosé ou de soluté type Plasmalyte ou IonoK), corriger les troubles hydroélectrolytiques. Ces mesures simples sont le plus souvent suffisantes. Les mesures de contention physiques (attaches, barrières) et les prescription de psychotropes ne doivent pas être systématiques. Les anxiolytiques (benzodiazépines ou méprobamate) sont utiles pour combattre la composante anxieuse lorsqu elle est excessive. Les neuroleptiques ont plus d inconvénients que d avantages dans de nombreux cas. Ils sont utiles en cas d agitation délirante. Il faut toujours s assurer, avant leur prescription, de l absence de globe urinaire et de fécalome.