LA DEMENCE ALCOOLIQUE
CLINIQUE 1 ère description par Cutting 1978. La démence alcoolique est alors décrite comme étant une détérioration intellectuelle globale, sans particularité nette, qui se développe progressivement chez l alcoolique chronique sans qu on puisse lui attribuer d autre cause que l alcool Elle débute vers 50 ans, s installant après10 à 20 ans d alcoolisation massive Son début est insidieux: initialement les troubles sont discrets, n affectant pas ou peu le patient dans sa vie quotidienne, et échappent souvent à l entourage. Cette bénignité apparente a une influence péjorative sur le pronostic, le début de la prise en charge étant plus tardif. Régression des troubles fréquente en cas d abstinence En l absence de sevrage: aggravation des troubles par poussées successives
SYPTOMATOLOGIE Troubles psychocomportementaux au premier plan du tableau clinique: épisodes d agressivité, d impulsivité, absence d empathie et de prise en compte de l environnement social Très fréquemment présence d éléments délirants: délire de jalousie et de persécution Eléments de personnalité paranoïaque (surtout hypertrophie du moi++) Symptomatologie de type frontale: familiarité excessive, sensiblerie masquant un émoussement affectif, labilité de l humeur, perte de la motivation, persévération, diminution de la fluence verbale Agnosie totale des troubles
Troubles des fonctions exécutives: défaut d attention, difficultés de conceptualisation, défaut d abstraction, Diminution des capacités de jugement, Altération de la flexibilité mentale (difficulté d adaptation des stratégies), Difficulté d élaboration de plans d action et leur réalisation Lenteur et pauvreté de la pensée Troubles des capacités visuospatiales (secondaires à des difficultés pour établir des stratégies exploratoires du regard): difficulté dans la reproduction de la figure de Rey
Troubles mnésiques: Troubles de la mémoire de travail (rappel libre perturbé +++) Troubles de la mémoire à long terme: notamment de la mémoire épisodique: difficulté dans la récupération consciente de souvenirs La mémoire implicite est le plus souvent préservée Ces troubles mnésiques sont variables dans le temps Ils sont améliorés par l indiçage Fonctionnement intellectuel global (QI) et capacités verbales souvent intacts Pas d altération des connaissances surapprises et des processus automatiques Au total: les déficits cognitifs de la DA touchent sélectivement les processus contrôlés et le traitement volontaire des informations nouvelles
CLASSIFICATIONS Critères DSM: DSM-III: La démence alcoolique est décrite comme étant une démence apparue dans les suites de la prise prolongée et massive d alcool. DSM-IV et DSM-IV-TR: La démence alcoolique fait partie des démences persistantes dues à une intoxication (substance-induced persisting dementia) Plusieurs problèmes posés par ces critères diagnostics: Critères purement cliniques, donc vagues et subjectifs, Aucune étude de validation de ces critères Critères diagnostics inspirés par le tableau clinique de la maladie d Alzheimer, ils sont très mal adaptés au diagnostic des autres affections démentielles
Critères de la démence alcoolique selon le DSM-IV (F10.73[291.2]) A. Développement d un déficit cognitif multiple, comme en témoigne à la fois : 1) une altération de la mémoire (altération de la capacité à apprendre des informations nouvelles ou à se rappeler les informations apprises antérieurement) ; 2) un (ou plusieurs) des troubles cognitifs suivants : aphasie (perturbation du langage), apraxie (altération de la capacité à réaliser une activité motrice malgré des fonctions motrices intactes), agnosie (impossibilité de reconnaitre ou d identifier des objets malgré des fonctions sensorielles intactes), perturbation des fonctions exécutives (faire des projets, organiser, ordonner dans le temps, avoir une pensée abstraite)
B. Les déficits cognitifs des critères A1 et A2 sont tous les deux à l origine d une altération significative du fonctionnement social ou professionnel et représentent un déclin significatif par rapport au niveau de fonctionnement antérieur. C. Les déficits ne surviennent pas exclusivement au cours d un délirium et persistent au-delà de la durée habituelle d une intoxication alcoolique ou du sevrage. D. Mise en évidence d après l histoire de la maladie, l examen physique ou les examens complémentaires, que les déficits sont liés étiologiquement aux effets persistants d une intoxication éthylique.
La classification d Oslin et al. Le manque de spécificité des critères diagnostiques de la DA dans le DSM-IV a conduit Oslin et al. à proposer de nouveaux critères en distinguant une DA certaine, probable et une DA possible: Le diagnostic de DA certaine: Il n existe pas, actuellement, de critères permettant de porter le diagnostic de DA avec certitude. Le diagnostic de DA probable: A. Les critères de DA probables sont : 1. un diagnostic clinique de démence 60 jours au moins après la dernière prise d alcool ; 2. une intoxication éthylique significative, définie par une consommation moyenne d au moins 35 verres standards par semaine pour les hommes et de 28 pour les femmes pendant une période supérieure à 5 ans. Cette période d intoxication doit précéder de 3 ans le début des troubles.
B. Le diagnostic de DA probable est confirmé par la présence d un des signes suivants : 1. perturbations hépatiques, pancréatiques, gastro-intestinales, cardiovasculaires ou rénales liées à l alcool ; 2. ataxie ou polynévrite sensitive (non attribuable à une autre cause) ; 3. après 60 jours d abstinence, le déficit cognitif se stabilise ou s améliore ; 4. après 60 jours d abstinence, les images d élargissement des sillons corticaux ou de dilatation ventriculaire diminuent ; 5. mise en évidence à l imagerie d une atrophie cérébelleuse, spécialement vermienne. C. La présence des symptômes suivants rendent le diagnostic de DA peu vraisemblable : 1. présence d un trouble du langage, en particulier aphasie ou anomie ; 2. présence de symptômes ou de signes neurologiques focaux (en dehors de l ataxie et de la polynévrite) ; 3. mise en évidence par l imagerie d infarctus corticaux ou sous-corticaux, d hématome sous-dural ou d une autre pathologie cérébrale focale ; 4. score élevé à l échelle d Hachinski.
D. Les signes cliniques suivants n apportent ni soutien ni doute pour le diagnostic de DA : 1. présence d atrophie à l imagerie cérébrale ; 2. présence de lésions de la substance blanche profonde ou périventriculaire en l absence d infarctus focaux ; 3. présence de l allèle e4 de l apolipoprotéine E. Le diagnostic de DA possible peut être fait en présence 1. d un diagnostic clinique de démence après au moins 60 jours de sevrage ; 2. soit d une intoxication éthylique significative définie par une consommation moyenne de 35 verres standards par semaine pour les hommes, 28 pour les femmes, pendant au moins 5 ans. Toutefois, la période d intoxication est survenue plus de trois ans avant le début des troubles, mais doit avoir eu lieu dans les 10 ans avant le début ; soit d une intoxication éthylique possible définie par un minimum de 21 verres standards par semaine pour les hommes (14 pour les femmes) mais demeurant inférieure à 34 verres par semaine pour les hommes (27 pour les femmes) pendant 5 ans. La période d intoxication doit être survenue dans les 3 ans précédant le début des troubles cognitifs.
Démence mixte Le diagnostic de démence mixte est réservé pour les cas de démence qui paraissent relever de plus d une étiologie. La classification de probable et de possible doit continuer à être utilisée pour établir le degré de certitude de la DA. La classification de démence mixte ne doit pas être utilisée pour traduire une incertitude du diagnostic ou impliquer un diagnostic différentiel. L alcool comme facteur contributif dans le développement d une démence Cette expression est utilisée dans les situations dans lesquelles une consommation d alcool est présente, mais ne remplit pas les critères de sévérité ou de durée requis pour le diagnostic de DA probable ou possible. Ce terme ne doit pas exclure l utilisation de diagnostic de démence vasculaire ou de maladie d Alzheimer probables.
DEFICIT COGNITIF NON DEMENTIEL Présence fréquente de troubles cognitifs légers du même type que ceux décrits ci-dessus, sans qu on puisse parler de démence: tableau du «mild cognitif impairment» Atteinte légère des fonctions exécutives et de la mémoire à court terme, remarquée uniquement par les tests neuropsychologique Pas de perturbation de la vie quotidienne Pas de modifications perceptibles apportées par l abstinence L interprétation de ces troubles est difficile Il pourrait s agir de la phase initiale de la DA, ou être en rapport avec des phases de sevrage ou encore avec une autre pathologie cérébrale associée
FACTEURS DE RISQUE DE TROUBLES COGNITIFS Facteurs de risque spécifiques de la consommation d alcool: Durée de l intoxication: plus elle est longue plus les tests neuropsychologiques sont perturbés et plus on constate une hypoperfusion du lobe frontal au PET-scan. Les 1 er troubles apparaissent après 10 ans d intoxication. Age de début de l intoxication: plus le début est précoce, plus les troubles sont importants et particulièrement les capacités de conceptualisation et visuo-spatiales Quantité d alcool consommée: corrélation positive entre les troubles cognitifs et la fréquence des alcoolisations ainsi que la quantité bue à chaque occasion Modalité d alcoolisation: plus de troubles cognitifs chez les non-dipsomanes que chez les dipsomanes Antécédents familiaux d éthylisme chronique: les performances psychiques sont moindres en cas d antécédents familiaux d éthylisme chronique, notamment en cas d alcoolisme multi-générationnel. Cela suggère une vulnérabilité génétique
Facteurs de risque non spécifiques de la consommation d alcool: Age: c est le facteur de risque le plus significatif, mais il est difficile à appréhender isolément (prend en compte la durée de l intoxication, le vieillissement cérébral, la plus grande sensibilité des personnes âgées à l alcool) Sexe: plus grande vulnérabilité à l alcool chez la femme, mais récupération cognitive plus rapide en cas d abstinence Présence d un syndrome dépressif: aggravation des résultats des épreuves visuo-spatiales en particulier Hyperactivité dans l enfance Personnalité antisociale: mais probablement mécanisme différent dans la perturbation des fonctions cognitives. Hypoperfusion frontale fréquemment retrouvée chez l antisocial. Mauvais état nutritionnel Présence d une cirrhose: argument organique de cette corrélation: volume cérébral plus faible chez les alcooliques avec cirrhose par rapport à ceux sans cirrhose Niveau socio-culturel bas
LES EFFETS DE L ABSTINENCE La récupération est possible, mais lente (mois à années) et incomplète L amélioration des tests psychométriques, la diminution de l atrophie cérébrale et l amélioration du flux sanguin cérébral au PET-scan dépendent de la durée de l intoxication et de l âge du patient La récupération peut être améliorée par un programme d entrainement cérébral
EPIDEMIOLOGIE 20% des démences seraient dues à l alcool et 10% des patients déments répondraient aux critères de démence alcoolique Relation entre l intoxication éthylique et la démence, mais également avec la survenue de déficits cognitifs non démentiels: Augmentation du risque de démence chez les patients éthyliques chroniques Fréquence élevée d intoxication alcoolique (ou antécédents) chez les patients déments Quelques études: Etude longitudinale de Liverpool: les hommes ayant une consommation élevée d alcool ont un risque multiplié par 4.6 de développer une démence Etude de Finlayson: 23% de démence dans une cohorte de patients éthyliques chroniques Etude de la Mayo Clinic: 25% de déments dans une cohorte de patients éthyliques chroniques
Une intoxication éthylique, à l inverse, est fréquemment observée chez les patients déments. Catchment area study: fréquence d une intoxication éthylique x1,5 fois plus chez les sujets qui présentaient un déficit cognitif King: 22% d éthyliques chroniques parmi une population de patients déments
TESTS NEUROPSYCHOLOGIQUES Profil neuropsychologique proche de celui des patients porteurs de lésions des lobes frontaux Amélioration des résultats si abstinence Amélioration des résultats par programmes d entrainement cérébral MMS: résultats inférieur à 24 (démence) Mattis DRS: profil sous-cortico-frontal RI-RL: encodage des informations difficile du à des troubles de la concentration, capacités de récupération de l information altérées, stockage normal en revanche (préservation des structures temporales internes) STROOP Victoria: déficit des capacités de résistance à l interférence
Trail making test: altération de la flexibilité mentale et des capacités d attention, tendance à la perséveration Tests de fluence verbale: altération des résultats aux tests phonémiques et catégoriels BREF: tendance à la perséveration, altération de la flexibilité mentale Tests des praxies et des capacités visuo-spatiales: non perturbés Evaluation des capacités visuo-constructives par la figure de Rey: légères perturbations en général Langage: boston naming test: altérations: perturbations pahsiques modérées de type frontal
PHYSIOPATHOLOGIE La démence alcoolique est multifactorielle : Effet neurotoxique direct de l alcool: Perturbation des systèmes de neurotransmission
Transmission glutamatergique: Glutamate: neurotransmetteur impliqué dans les phénomènes de potentialisation à long-terme (LTP) (qui permettent l apprentissage et la mémoire). LTP : prolongement de la réponse post-synaptique après excitation de la cellule présynaptique. LTP secondaire à l action du glutamate sur les récepteurs des cellules post-synaptiques. Intoxication alcoolique aiguë: de l activité du glutamate dans le cerveau (amnésie postintoxication aiguë) En cas d alcoolisation chronique: du nombre de récepteurs glutamatergiques (up regulation) (hippocampe+++), notamment les récepteurs NMDA Au moment du sevrage: levée de l inhibition, entrée massive de glutamate au niveau post-synaptique, d où une hyperexcitabilité neuronale (épilepsie du sevrage)
Hypothèse que les troubles de l excitabilité neuronale pourraient engendrer des déficits cognitifs MAIS: l augmentation du nombre de recepteurs glutaminergiques a été observée chez l animal mais n a pas été retrouvée chez l homme alcoolique Transmission GABAergique: GABA: NT inhibiteur En aigu, son action est augmentée par l alcool (effet sédatif) En cas d intoxication chronique: down-régulation ( du nombre et modifications morphologiques des récepteurs GABA) d où une perte de contrôle de la modulation glutaminergique Au moment du sevrage: hyperexcitabilité de la neurotoxicité due au sevrage par l emploi de BZD qui agissent sur les récepteurs GABA
Transmission cholinergique: Mise en évidence de lésions des noyaux des neurones à Acétylcholine chez les patients éthyliques avec déficit intellectuel Diminution de 40 % de la densité des récepteurs muscariniques au niveau du cortex frontal chez des alcooliques par comparaison avec des sujets non alcooliques de même âge Transmission sérotoninergique: La sérotonine interviendrait également dans le déficit cognitif par déséquilibre entre les récepteurs 5-HT 1 et 5-HT2 Lors du sevrage: stimulation de la CRH d où de la sécrétion de cortisol par les surrénales Hypercortisolémie qui provoque une rupture de l équilibre entre les récepteurs 5-HT1 et 5-HT2 ( des récepteurs 5-HT1)
Altération de la structure membranaire: L alcool est liposoluble, il pénètre la membrane cellulaire et modifie sa structure Altération des protéines membranaires: canaux ioniques chlorés et calciques principalement Rigidification et diminution de la perméabilité membranaire Au niveau neuronal: altération de la neurotransmission d où défaut d excitabilité
Effets indirects de l alcool sur le système nerveux central: Sont en effet fréquemment retrouvées d autres pathologies secondaires à l alcool: insuffisance hépatique, antécédents de traumatisme crânien, carences vitaminiques (notamment B1) Hypothèse de la carence en thiamine La carence en vitamine B1 n entrainerait pas uniquement des lésions au niveau de la substance grise péri-ventriculaire et péri-aqueducale et pourrait être à l origine d autres symptômes que ceux décrits dans l encéphalopathie de Gayet-Wernicke Lésions de type Gayet-Wernicke, mais diffuses dans tout le cerveau retrouvées à l autopsie chez des patients anciens éthyliques chroniques, sans syndrôme de G-W mais avec déficits cognitifs
Facteurs génétiques: troubles cognitifs plus fréquents et plus importants si antécédents familiaux d alcoolisme (même si le sujet n est pas lui-même alcoolique) Anomalies des potentiels évoqués plus fréquents en cas d antécédents familiaux d alcoolisme (même si le sujet n est pas lui-même alcoolique) Hypothèse du polymorphisme des récepteurs dopaminergiques de type D2(nombreux dans le cortex préfrontal), qui est un des facteurs génétiques mis en cause dans les conduites d alcoolisation Accélération par l alcool des processus neurodégénératifs du vieillissement cérébral et vulnérabilité plus grande à l alcool après 40 ans
Hypothèse d une réduction de la capacité de réserve du cerveau Constatation d une plus grande fréquence des déficits cognitifs chez les sujets avec un bas niveau d éducation et d une moindre récupération après sevrage chez ces sujets Deux explications sont proposées: Un haut niveau d éducation pourrait être un facteur protecteur contre le déclin cognitif. Un bas niveau d éducation pourrait être un facteur de vulnérabilité, du fait d un niveau intellectuel prémorbide plus bas
Imagerie TDM, IRM: Images non spécifiques d atrophie cérébrale Atrophie cérébrale avec dilatation ventriculaire, élargissement des sillons corticaux, de la vallée sylvienne et de la scissure interhémisphérique, amincissement du corps calleux Atrophie prédominant au niveau du cortex préfrontal mais également hypothalamus et cervelet Cependant l atrophie cérébrale dans la DA est très discutée car elle peut être observée en l absence de toute altération cognitive chez des patients éthylique chronique ou manquer chez un patient éthylique détérioré. Elle ne peut donc être prise en compte comme critère diagnostic. L atrophie cérébrale, lorsqu elle est présente, peut régresser en cas d abstinence
Contrairement à la Maladie d Alzheimer, l atrophie ne prédomine pas sur les cornes temporales, elle respecte les régions hippocampiques Ou images spécifiques Evoquant un syndrome de Wernicke-Korsakoff ( lésions prédominants autour du 3 ème ventricule ) Ou évoquant une maladie de Marchiafava-Bignami (lésion du corps calleux) IRM: Anomalie du signal T1 de la substance grise
PET Scan: Chez l éthylique chronique: diminution du métabolisme cérébral du glucose, ce qui correspond à une baisse du débit sanguin cérébral; cette diminution est globalement modérée (10 à 20%), elle est bilatérale et touche plus particulièrement les lobes frontaux La diminution de la consommation de glucose au niveau des lobes frontaux est corrélée, chez l éthylique chronique, à une baisse de performance dans les tâches cognitives Réaugmentation du flux sanguin cérébral en cas d abstinence prolongée
Explorations électrophysiologiques EEG: Rythmes lents dans la bande thêta, persistent malgré l abstinence Potentiels évoqués cognitifs Ils sont perturbés Latence des potentiels Amplitude (onde P 300 en particulier) arguments en faveur de la neurotoxicité de l alcool chez les alcooliques chroniques.
Anapathologie Diminution du poids cérébral Diminution du volume de la substance blanche: volume divisé par 7 au niveau du cortex frontal, par 1.5 au niveau du cortex occipital. Cette diminution est réversible en cas d abstinence prolongée. Ce volume de SB diminué s expliquerait surtout par la diminution de volumes des neurones et par la diminution de longueur des dendrites et axones. Le corps cellulaire serait peu touché. La présence d une éventuelle perte neuronale est très controversée (difficultés de comptage cellulaire et biais dû à la diminution de taille des neurones) Pas de modification du volume de la substance grise Atrophie prédominant au niveau du lobe frontal (où la substance blanche est plus abondante)
Elargissement des sillons corticaux (modéré ou sévère) en particulier dans la région frontale et dilatation ventriculaire qui vont de paire avec la perte de substance blanche Microscopiquement: uniquement des lésions non spécifiques: raréfaction des cellules pyramidales dans les couches superficielles et moyennes du cortex, gonflement, pycnose et atrophie pigmentaires des cellules nerveuses On retrouve parfois des lésions de type Wernicke-Korsakoff (lésions des corps mamillaires, des parois du 3ème ventricule, du nucleus basalis) ou de la maladie de Marchiafava-Bignami (nécrose du corps calleux, disparition neuronale et gliose de la 3ème couche du cortex frontal ) Au total: peu de spécificité neuropathologique de la démence alcoolique, d où le questionnement sur l existence de processus neurotoxiques directs de l alcool et sur l entité même de la démence alcoolique
PRISE EN CHARGE DE LA DEMENCE ALCOOLIQUE Abstinence Intérêt de l abstinence qui permet fréquemment une diminution des troubles. La récupération est possible, mais lente (mois à années) et incomplète. L amélioration des tests psychométriques, la diminution de l atrophie cérébrale et l amélioration du flux sanguin cérébral au PET-scan dépendent de la durée de l intoxication et de l âge du patient. Education Il faut informer et éduquer le patient et sa famille sur l abstinence et ses effets. Cette éducation doit être fréquemment renouvelée. Supplémentation en thiamine La démence alcoolique étant probablement, au moins en partie, liée aux carence en vitamine B1, la supplémentation des personnes éthyliques, agit probablement également en prévention du déficit cognitif.
Prévention par traitement du sevrage Lors du sevrage éthylique, l efficacité des benzodiazépines est démontrée. Elles permettent en effet d éviter des lésions cérébrales supplémentaires, liés à l effet excito-toxique et aux crises d épilepsie, qui viendraient aggraver d éventuels troubles cognitifs ultérieurs Traitements médicamenteux Aucun médicament n est actuellement disponible pour améliorer les troubles cognitifs dus à l alcool. Des études pilotes sur des médicament agissant sur la neurotransmission sont cependant en cours. Certaines études ont retrouvé une amélioration des troubles cognitifs par administration parentérale de fortes doses de thiamine. La réhabilitation cognitive: Elle permet d améliorer les capacités cognitives et d accélérer la récupération 2 approches: - exercices visant à restaurer les fonctions supérieures atteintes au moyen d exercices agissant directement sur celles-ci (exercices de mémorisation, d attention..) - apprentissage de techniques de compensation des facultés mentales altérés (ex: apprendre à prendre des notes, agenda..). Le sujet apprend à modifier l environnement ou à utiliser des aides extérieures pour compenser son handicap