Avis 18 décembre 2013

COMMISSION DE LA TRANSPARENCE Avis 18 décembre 2013 DEXTROMETHORPHANE UNISTICK 15 mg/5 ml, solution buvable en sachet édulcorée à la saccharine sodique B/12 sachets-doses de 5 ml (CIP : 34009 275 926 1 4) DEXTROMETHORPHANE LABORATOIRE UNITHER 15 mg/5 ml, solution buvable en sachet édulcorée à la saccharine sodique B/12 sachets-doses de 5 ml (CIP : 34009 275 924 9 2) Laboratoire UNITHER PHARMACEUTICALS DCI Code ATC (2012) Motif de l examen Liste(s) concernée(s) Indication(s) concernée(s) bromhydrate de dextrométhorphane R05DA09 (antitussif, alcaloïdes de l opium et dérivés) Inscription Sécurité Sociale (CSS L.162-17) Collectivités (CSP L.5123-2) «Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation chez l'adulte (à partir de 15 ans)». HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 1/5

01 INFORMATIONS ADMINISTRATIVES ET REGLEMENTAIRES AMM Conditions de prescription et de délivrance / statut particulier DEXTROMETHORPHANE UNISTICK 15 mg/5 ml : 19/11/2012 DEXTROMETHORPHANE LABORATOIRE UNITHER 15 mg/5 ml : 31/10/2012 (procédures nationales) Non listé. Classification ATC 2013 R R05 R05D R05DA R05DA09 Système respiratoire Médicaments du rhume et de la toux Antitussifs, sauf associations aux expectorants Alcaloïdes de l opium et dérivés Dextrométhorphane 02 CONTEXTE Il s agit d une demande d inscription de DEXTROMETHORPHANE UNISTICK 15 mg / 5 ml et de DEXTROMETHORPHANE LABORATOIRE UNITHER 15 mg / 5 ml (AMM bis), solutions buvables en sachet édulcorées à la saccharine sodique, sur la liste des spécialités agréées à l usage des collectivités et sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux. Ce sont des nouvelles spécialités de bromhydrate de dextrométhorphane, solution buvable, sous forme de sachets contenant la dose unitaire recommandée chez l adulte. 03 INDICATION THERAPEUTIQUE «Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation chez l'adulte (à partir de 15 ans)». 04 POSOLOGIE «RESERVE A L'ADULTE (à partir de 15 ans). Un sachet dose de 5 ml contient 15 mg de bromhydrate de dextrométhorphane. Chez l'adulte, la dose unitaire de bromhydrate de dextrométhorphane est de 15 à 30 mg, la dose quotidienne maximale est de 120 mg. Prendre 1 sachet de 5 ml ou 2 sachets de 5 ml au maximum par prise. En cas de besoin, renouveler la prise 3 ou 4 fois par jour (toutes les 4 heures). Ne dépasser en aucun cas 8 sachets de 5 ml par jour. Chez le sujet âgé ou en cas d'insuffisance hépatique : la posologie initiale sera diminuée de moitié par rapport à la posologie conseillée, et pourra éventuellement être augmentée en fonction de la tolérance et des besoins. La durée du traitement doit être courte (limitée à 5 jours)». HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 2/5

05 COMPARATEURS CLINIQUEMENT PERTINENTS 05.1 Médicaments NOM (DCI) Laboratoire DEXTROCIDINE 0,3 %, sirop en flacon Thérabel Lucien Pharma TUSSIDANE 1,5 mg/ml, sirop en flacon Elerté TUSSIDANE SANS SUCRE 1,5 mg/ml, solution buvable en flacon Elerté PULMODEXANE 300 mg/100 ml, solution buvable sans sucre en flacon Bailly-Creat *classe pharmaco-thérapeutique CPT* identique / non Indication Traitement symptomatique des toux non productives gênantes Traitement symptomatique des toux non productives gênantes Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d irritation chez l adulte et l enfant de plus de 10 ans et de plus de 30 kg de poids corporel Date de l avis SMR ASMR (Libellé) 17/11/2010 modéré - 03/04/2013 modéré - 03/04/2013 modéré - 07/09/2011 modéré - Prise en charge /non D autres spécialités de dextrométhorphane en solution buvable, notamment en unidose, non soumises à prescription médicale et non remboursables, sont aussi commercialisées. 05.2 Autres technologies de santé Néant. Conclusion Les comparateurs cités sont tous cliniquement pertinents. 06 INFORMATIONS SUR LE MEDICAMENT AU NIVEAU INTERNATIONAL Ces spécialités ne font pas l objet d AMM à l étranger. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 3/5

07 ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES 07.1 Efficacité La démonstration de l efficacité et de la tolérance du dextrométhorphane en solution buvable chez l adulte repose sur des données bibliographiques anciennes avec notamment deux essais randomisés en double aveugle publiés en 1996 (n = 451) 1 et 2000 (n = 44) 2 et une méta-analyse de la littérature publiée en 2001 (n = 710) 3 en faveur des spécialités de dextrométhorphane versus placebo. 07.2 Tolérance / Effets indésirables Selon le RCP, les effets indésirables rapportés sont : vertiges, somnolence, nausées, vomissements, constipation et réactions allergiques à type d'éruption prurigineuse, urticaire, œdème de Quincke, exceptionnellement, bronchospasme. Des cas d abus à des fins récréatives et hallucinogènes ont été rapportés, notamment chez des adolescents et des jeunes adultes ainsi que chez les patients ayant des antécédents d abus de médicaments ou de substances psychoactives. Dans quelques cas, rares, l usage abusif et détourné de dextrométhorphane, parfois associé à la consommation d alcool, a conduit à une hospitalisation 4. La présentation en unidose peut contribuer à compliquer l usage détourné du dextrométorphane. 07.3 Résumé & discussion Les données d efficacité et de tolérance du dextrométhorphane en solution buvable chez l adulte reposent sur des données bibliographiques anciennes. Le profil d efficacité et de tolérance est similaire à celui des autres spécialités à base de dextrométhorphane. Malgré un potentiel d abus limité, de rares cas d usage détourné de dextrométhorphane à des fins récréatives chez des sujets jeunes ont été rapportés dans une mise en garde de l ANSM en avril 2012. 08 PLACE DANS LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE La toux est une pathologie d étiologie multiple. Il convient d en rechercher la cause et de la traiter lorsque c est possible avant de prescrire un traitement antitussif. Seules les toux gênantes peuvent justifier un traitement antitussif qui n est que symptomatique. Le traitement doit être court (quelques jours) et limité aux horaires où survient la toux. Si la toux résiste à un antitussif administré à posologie usuelle, on ne doit pas procéder à une augmentation des doses, mais à un réexamen de la situation clinique. Les associations fixes d antitussifs ne sont pas recommandées (ajustement posologique difficile, addition des effets indésirables). 1 Parvez L, Vaidya M, Sakhardande A, et al. Evaluation of antitussive agents in man. Pulm Pharmacol 1996; 9:299-308. 2 Lee PCL, Jawad MS, Eccles R. Antitussive efficacy of dextromethorphan in cough associated with acute upper respiratory tract infection. J Pharm Pharmacol. 2000 Sep; 52(9):1137-42. 3 Pavesi L, Subburaj S, Porter-Shaw K. Application and validation of a computerized cough acquisition system for objective monitoring of acute cough: a meta-analysis. Chest 2001;120:1121-8. 4 Afssaps. Mise en garde sur l usage détourné des spécialités à base de dextrométhorphane chez les adolescents. Avril 2012. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 4/5

Les antitussifs opiacés (codéine, dextrométorphane, pholcodine, noscapine) non associés ont un meilleur rapport efficacité/effets indésirables et sont habituellement utilisés dans cette indication. 09 CONCLUSIONS DE LA COMMISSION Considérant l ensemble de ces informations et après débat et vote, la Commission estime : 09.1 Service Médical Rendu La toux sèche et la toux d irritation ne présentent pas de caractère de gravité. Ces spécialités entrent dans le cadre d un traitement symptomatique. Le rapport efficacité/effets indésirables de ces spécialités dans ces indications est moyen. Il existe des alternatives thérapeutiques. Il n est pas attendu d impact de ces spécialités sur la santé publique. Compte tenu de ces éléments, la Commission considère que le service médical rendu par DEXTROMETHORPHANE UNISTICK 15 mg/5 ml et DEXTROMETHORPHANE LABORATOIRE UNITHER 15 mg/5 ml est modéré dans le traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation chez l adulte. La Commission donne un avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des spécialités agréées à l usage des collectivités dans l indication «Traitement de courte durée des toux sèches et des toux d'irritation chez l'adulte (à partir de 15 ans)» et aux posologies de l AMM. Taux de remboursement proposé : 30 %. 09.2 Amélioration du Service Médical Rendu DEXTROMETHORPHANE UNISTICK 15 mg/5 ml et DEXTROMETHORPHANE LABORATOIRE UNITHER 15 mg/5 ml n apportent pas d amélioration du service médical rendu (ASMR V, inexistante) par rapport aux autres spécialités à base de dextrométhorphane sous forme buvable. 09.3 Population cible Du fait d étiologies multiples, il n y a pas de données épidémiologiques disponibles dans la toux sèche et d irritation. 010 RECOMMANDATIONS DE LA COMMISSION Conditionnements Ils sont adaptés aux conditions de prescription selon l indication, la posologie et la durée de traitement. HAS - Direction de l'evaluation Médicale, Economique et de Santé Publique 5/5