Le présent dossier de demande de bourse d études pour l étranger est composé de :

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1 Com m issa r ia t gé né r a l a ux Re la tions inte r na tiona le s D E L A CO MMU N A U T E FRA N ÇA I SE D E BE L G I Q U E MI N I ST È RE D E L A RÉ G I O N W A L L O N N E D ir e c tion gé né r a le de s Re la tions E xté r ie ur e s CGRI - DRI Service des bourses d'études, formateurs et lecteurs 2, Place Sainctelette Bruxelles T él. : 02/ ou 02/ Fax: 02/ Courrier électronique : cgri@cgri.cfwb.be - Site internet : Le présent dossier de demande de bourse d études pour l étranger est composé de : - deux formulaires de demande de bourse (un destiné au C.G.R.I. et un destiné aux autorités étrangères) - deux attestations confidentielles Les informations portées sur ces documents doivent être si possible dactylographiées. Les demandes doivent être accompagnées des pièces suivantes : - une copie des diplômes obtenus dans l enseignement supérieur ou éventuellement, si ces études ne sont pas terminées, un certificat de fréquentation scolaire ; - des copies des travaux réalisés par les candidats ayant l architecture ou les arts comme discipline (photographies, diapositives) ; - deux photocopies de l'ensemble du présent dossier de demande de bourse, ainsi que des documents repris ci-avant. Tous les documents repris ci-dessus doivent être renvoyés au C.G.R.I., avant le 1 er décembre prochain ou avant la date limite fixée pour l introduction des demandes de bourse, mentionnée dans la brochure "Etudier ou enseigner à l'étranger". Rem arques im portantes : 1) Les dossiers incomplets ne seront pas soumis au Comité chargé de la sélection des candidatures. 2) Dans toute correspondance avec le C.G.R.I., veuillez indiquer le pays pour lequel vous sollicitez une bourse. 0

2 Com m issa r ia t gé né r a l a ux Re la tions inte r na tiona le s D E L A CO MMU N A U T E FRA N ÇA I SE D E BE L G I Q U E MI N I ST È RE D E L A RÉ G I O N W A L L O N N E D ir e c tion gé né r a le de s Re la tions E xté r ie ur e s CGRI -DRI Service des bourses d'études, formateurs et lecteurs 2, Place Sainctelette Bruxelles T él. : 02/ ou 02/ Fax: 02/ Courrier électronique : cgri@cgri.cfwb.be - Site internet : Genre de la bourse : - Spécialisation - Recherches - Eté Durée de la bourse Période d utilisation Pay s où le postulant se propose de f aire ses études Nom :... Prénoms :... Lieu et date de naissance :... Etat civil et charges de famille : Résidence actuelle (n de téléphone) : Domicile permanent (n de téléphone) :.. Fixez ici une photographie format carte d identité datant de moins d un an. Courriel. :... Nationalité : Fonctions ou emploi : Depuis quelle date? :... Profession ou emploi auquel vous vous destinez après votre retour en Belgique : BOURSES D ETUDES A L ETRANGER OBTENUES PRECEDEMMENT Organismes ay ant patronné Pay s où les études Durée 1

3 ou accordé la bourse ont été ef f ectuées de la bourse Avez-vous introduit d autres demandes de bourses? Si oui, auprès de quels organismes? En cas d octroi de la bourse sollicitée, votre éventuel salaire serait-il ou non maintenu?.... Avez-vous introduit une demande de bourse ERASMUS pour la même période de séjour à l étranger? OUI - NON Dans l affirmative, avec quel résultat?... 2

4 ETUDES Genre d études Etudes secondaires Etablissements f réquentés Année scolaire Diplômes obtenus ou études en cours Mentions obtenues Etudes supérieures (à détailler par année académique) Etudes postuniversitaires CONNAISSANCES LINGUISTIQUES LANGUES APTITUDE A LIRE APTITUDE A COMPRENDRE APTITUDE A PARLER APTITUDE A ECRIRE Exc. Bonne Faible Exc. Bonne Faible Exc. Bonne Faible Exc. Bonne Faible PUBLICATIONS Indiquez le titre, le nom de l éditeur ou de la revue, la date de la parution, le nombre de pages. Utilisez au besoin une feuille séparée. 3

5 4

6 PLAN D ETUDES OU DE RECHERCHES Dans quelle institution étrangère voudriez-vous poursuivre vos études et travaux? Avec quels professeurs ou experts? Etes-vous déjà en contact avec les institutions ou professeurs? Le cas échéant, merci de joindre copie du courrier d'acceptation. Désirez-vous obtenir un diplôme supérieur à la fin de vos études à l étranger? Lequel? Exposez en détails les études et travaux que vous comptez effectuer à l étranger, si une bourse vous est accordée. La clarté de votre exposé nous aidera à prendre les dispositions requises. Quelle portée donnez-vous à ce programme pour la préparation de votre vie professionnelle? 3

7 AVIS AUX CANDIDATS Les attestations confidentielles contenues dans ce formulaire doivent être complétées : 1. pour les étudiants : par deux de leurs professeurs; 2. pour les diplômés de l enseignement supérieur : par deux professeurs ou personnalités qualifiées qui font autorité dans leur domaine, qui les connaissent personnellement et qui sont en mesure d apprécier leur programme de travail. L attestation ne peut en aucun cas émaner d une personne ayant avec le requérant un lien de parenté jusqu au quatrième degré. Ces attestations doivent être renvoyées directement par les répondants avant la date limite fixée pour l introduction des candidatures. VISA DU RECTEUR OU CHEF D ETABLISSEMENT SCEAU DE L'ETABLISSEMENT DECLARATION DU CANDIDAT Je soussigné... - déclare avoir pris connaissance des conditions d octroi des bourses d études et m engage à m y conformer strictement; - déclare sur l honneur que les renseignements fournis sont sincères et véritables. à.., le (Signature du candidat) 4

8 Avis de la Commission de sélection Demande de bourse d études pour l étranger (Formule récapitulative à remplir en 2 exemplaires) Période d utilisation Durée de la bourse Pay s où le postulant se propose de f aire ses études du.. au... Nom : Prénoms : Etat civil :. Lieu de naissance :... Date de naissance :... Nationalité :... Domicile :.. Profession actuelle :... Diplômes obtenus dans l enseignement supérieur (ou à obtenir au cours de la présente année universitaire) 1... Mention : Mention : Mention : Mention :.. Dans quel établissement d enseignement supérieur?. 5

9 Dans quelle institution étrangère voudriez-vous poursuivre vos études et travaux? sous la direction de (mentionner les noms des professeurs ou spécialistes étrangers) PLAN DE TRAVAIL SUCCINCT Candidature recommandée par : Com m issa r ia t gé né r a l a ux Re la tions inte r na tiona le s D E L A CO MMU N A U T E FRA N ÇA I SE D E BE L G I Q U E MI N I ST È RE D E L A RÉ G I O N W A L L O N N E D ir e c tion gé né r a le de s Re la tions E xté r ie ur e s 6

10 C GR I -DR I Service des bourses d'études, formateurs et lecteurs 2, Place Sainctelette Bruxelles T él. : 02/ ou 02/ Fax: 02/ Courrier électronique : cgri@cgri.cfwb.be - Site internet : DEMANDE DE BOURSE D ETUDES POUR L ETRANGER ANNEE ACADEMIQUE : Genre de la bourse : - Spécialisation - Recherches - Eté Durée de la bourse Période d utilisation Pay s où le postulant se propose de f aire ses études Nom :... Prénoms :... Lieu et date de naissance :... Etat civil et charges de famille : Résidence actuelle (n de téléphone) : Domicile permanent (n de téléphone) :.. Fixez ici une photographie format carte d identité datant de moins d un an. Courriel :... Nationalité :... Fonctions ou emploi : Depuis quelle date? :.. Profession ou emploi auquel vous vous destinez après votre retour en Belgique :

11 FORMULE DESTINEE AUX AUTORITES ETRANGERES 8

12 ETUDES Genre d études Etudes secondaires Etablissements f réquentés Année scolaire Diplômes obtenus ou études en cours Mentions obtenues Etudes supérieures (à détailler par année académique) Etudes postuniversitaires CONNAISSANCES LINGUISTIQUES LANGUES APTITUDE A LIRE APTITUDE A COMPRENDRE APTITUDE A PARLER APTITUDE A ECRIRE Exc. Bonne Faible Exc. Bonne Faible Exc. Bonne Faible Exc. Bonne Faible PUBLICATIONS Indiquez le titre, le nom de l éditeur ou de la revue, la date de la parution, le nombre de pages. Utilisez au besoin une feuille séparée. 9

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14 PLAN D ETUDES OU DE RECHERCHES Dans quelle institution étrangère voudriez-vous poursuivre vos études et travaux? Avec quels professeurs ou experts? Etes-vous déjà en contact avec les institutions ou professeurs? Le cas échéant, merci de joindre copie du courrier d'acceptation. Désirez-vous obtenir un diplôme supérieur à la fin de vos études à l étranger? Lequel? Exposez en détails les études et travaux que vous comptez effectuer à l étranger, si une bourse vous est accordée. La clarté de votre exposé nous aidera à prendre les dispositions requises. Quelle portée donnez-vous à ce programme pour la préparation de votre vie professionnelle? 11

15 AVIS AUX CANDIDATS Les attestations confidentielles contenues dans ce formulaire doivent être complétées : 1. pour les étudiants : par deux de leurs professeurs; 2. pour les diplômés de l enseignement supérieur : par deux professeurs ou personnalités qualifiées qui font autorité dans leur domaine, qui les connaissent personnellement et qui sont en mesure d apprécier leur programme de travail. L attestation ne peut en aucun cas émaner d une personne ayant avec le requérant un lien de parenté jusqu au quatrième degré. Ces attestations doivent être renvoyées directement par les répondants avant la date limite fixée pour l introduction des candidatures. VISA DU RECTEUR OU CHEF D ETABLISSEMENT SCEAU DE L'ETABLISSEMENT DECLARATION DU CANDIDAT Je soussigné... - déclare avoir pris connaissance des conditions d octroi des bourses d études et m engage à m y conformer strictement; - déclare sur l honneur que les renseignements fournis sont sincères et véritables. à.., le (Signature du candidat) 12

16 Avis de la Commission de sélection Demande de bourse d études pour l étranger (Formule récapitulative à remplir en 2 exemplaires) Période d utilisation Durée de la bourse Pay s où le postulant se propose de f aire ses études du.. au... Nom : Prénoms : Etat civil :. Lieu de naissance :... Date de naissance :... Nationalité :... Domicile :.. Profession actuelle :... Diplômes obtenus dans l enseignement supérieur (ou à obtenir au cours de la présente année universitaire) Mention :.. Mention : Mention : Mention :.. Dans quel établissement d enseignement supérieur?. Dans quelle institution étrangère voudriez-vous poursuivre vos études et travaux? 13

17 sous la direction de (mentionner les noms des professeurs ou spécialistes étrangers) PLAN DE TRAVAIL SUCCINCT Candidature recommandée par :

18 Com m issa r ia t gé né r a l a ux Re la tions inte r na tiona le s D E L A CO MMU N A U T E FRA N ÇA I SE D E BE L G I Q U E MI N I ST È RE D E L A RÉ G I O N W A L L O N N E D ir e c tion gé né r a le de s Re la tions E xté r ie ur e s CGRI - DRI Service des bourses d'études, formateurs et lecteurs 2, Place Sainctelette Bruxelles T él. : 02/ ou 02/ Fax: 02/ Courrier électronique : cgri@cgri.cfwb.be - Site internet : ATTESTATION CONFIDENTIELLE Cette formule d appréciation ne sera pas communiquée au candidat. Elle dev ra être renv oyée directement à l adresse ci-dessus, avant le 1er décembre. A REMPLIR PAR LE CANDIDAT : Noms et prénoms :. Pay s où le postulant se propose de f aire ses études Adresse :.. Exposé succinct du plan de travail du candidat : A REMPLIR PAR LE PROFESSEUR : (1) Nom et titres :. Institution : Appréciation du programme de travail du candidat et de son aptitude à le mener à bien :

19 Par comparaison avec d autres personnes au même stade de formation, je classe le candidat : Parmi les 2 % meilleurs O Parmi les 40 % meilleurs O Parmi les 10 % meilleurs O Au-dessous de 40 % O Signature du répondant, Parmi les 20 % meilleurs O (1) L attestation peut également être établie par toute personne dûment qualifiée par ses fonctions ou ses titres. L attestation ne peut en aucun cas émaner d une personne ayant avec le requérant un lien de parenté jusqu au quatrième degré. 16

20 Com m issa r ia t gé né r a l a ux Re la tions inte r na tiona le s D E L A CO MMU N A U T E FRA N ÇA I SE D E BE L G I Q U E MI N I ST È RE D E L A RÉ G I O N W A L L O N N E D ir e c tion gé né r a le de s Re la tions E xté r ie ur e s CGRI - DRI Service des bourses d'études, formateurs et lecteurs 2, Place Sainctelette Bruxelles T él. : 02/ ou 02/ Fax: 02/ Courrier électronique : cgri@cgri.cfwb.be - Site internet : ATTESTATION CONFIDENTIELLE Cette formule d appréciation ne sera pas communiquée au candidat. Elle dev ra être renv oyée directement à l adresse ci-dessus, avant le 1er décembre. A REMPLIR PAR LE CANDIDAT : Noms et prénoms :. Pay s où le postulant se propose de f aire ses études Adresse :.. Exposé succinct du plan de travail du candidat : A REMPLIR PAR LE PROFESSEUR : (1) Nom et titres :. Institution : Appréciation du programme de travail du candidat et de son aptitude à le mener à bien :

21 Par comparaison avec d autres personnes au même stade de formation, je classe le candidat : Parmi les 2 % meilleurs O Parmi les 40 % meilleurs O Parmi les 10 % meilleurs O Au-dessous de 40 % O Signature du répondant, Parmi les 20 % meilleurs O (1) L attestation peut également être établie par toute personne dûment qualifiée par ses fonctions ou ses titres. L attestation ne peut en aucun cas émaner d une personne ayant avec le requérant un lien de parenté jusqu au quatrième degré. Com m issa r ia t gé né r a l a ux Re la tions inte r na tiona le s D E L A CO MMU N A U T E FRA N ÇA I SE D E BE L G I Q U E MI N I ST È RE D E L A RÉ G I O N W A L L O N N E D ir e c tion gé né r a le de s Re la tions E xté r ie ur e s CGRI - DRI Service des bourses d'études, formateurs et lecteurs 2, Place Sainctelette Bruxelles T él. : 02/ ou 02/ Fax: 02/ Courrier électronique : cgri@cgri.cfwb.be - Site internet : (*) Nom, prénom et adresse du candidat M (*) 1080 Bruxelles, le.. Demande de bourse d études pour..(a) (b) M.. J ai l honneur d accuser réception de votre demande de bourse d études pour l étranger. 18

22 votre dossier est complet ; il sera examiné prochainement par la Commission de sélection. Je vous communiquerai par la suite la décision intervenue. votre dossier est incomplet. Les renseignements ou documents suivants font défaut, veuillez donc me les faire parvenir de toute urgence avant le Je vous prie d agréer, M., l expression de mes sentiments distingués. Christian CARETTE Directeur général adjoint (a) à remplir par le candidat (b) mention du pays de destination 19