Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes A.R.H.M. DOSSIER D ADMISSION
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- Viviane Lachance
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1 Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes A.R.H.M. DOSSIER D ADMISSION Pôle Pléiade - Tél. :
2 DOSSIER DE DEMANDE D'ADMISSION Pôle Pléiade Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes 1. Parcours scolaire et professionnel : Scolarité : Avez-vous été scolarisé en classe ordinaire? OUI NON Avec accompagnement OUI NON Dernière classe fréquentée?.. Si oui laquelle?... Avez-vous été scolarisée en classe adaptée? OUI NON Si oui laquelle?... Niveau scolaire : Primaire Secondaire Supérieur Fréquentez-vous une classe actuellement? OUI NON Si oui laquelle?... Dernier diplôme obtenu : Formation(s) qualifiante(s) :.. Si vous êtes actuellement étudiant, bénéficiez-vous d'une aide à la scolarité? OUI NON Si oui laquelle?... Antécédents professionnels : Avez-vous déjà travaillé? OUI NON Avez-vous une activité professionnelle actuelle OUI NON En milieu ordinaire? OUI NON Si oui laquelle?... En milieu adapté? OUI NON Si oui laquelle?... 2
3 Avez-vous déjà effectué des stages professionnels? OUI NON En milieu ordinaire? OUI NON Lesquels et combien de temps?... En milieu adapté? OUI NON Lequel et combien de temps? Parcours social : Mode de vie actuel : seul en couple En famille vit avec enfant(s) En institution Ressources : Revenu du travail Sans ressources Ressources familiales RSA ASSEDIC Indemnités journalières AAH Protection juridique : Aucune Protection... Tutelle.... Curatelle... M.A.S.P. (mesure d accompagnement social personnalisé)... Modes d hébergement (plusieurs cases peuvent être cochées) : ACTUEL ANTERIEURS Famille Logement individuel Autres à préciser : Parcours de soin : Médecin traitant : NOM:. Prénom :.. Adresse :.. Téléphone.. Mail 3
4 Avez-vous déjà été hospitalisé? OUI NON Si oui, pourquoi?... Quel établissement?... Avez-vous un suivi psychologique? OUI NON Avez-vous un suivi ambulatoire? CMP CATTP Autres :.. Avez-vous un suivi rééducatif? OUI NON Si oui lequel? (orthophoniste, psychomotricien, ergothérapeute) Antécédents médicaux : Avez-vous reçu un diagnostic de : Autisme, OUI NON Trouble Envahissant du Développement OUI NON Syndrome d Asperger OUI NON A quel âge avez-vous été informé de ce diagnostic?... Avez-vous d'autres difficultés de santé? OUI NON Si oui lesquelles?... Présentez-vous l une des difficultés suivantes : Troubles du sommeil Troubles de l'alimentation Troubles dépressifs Troubles anxieux Difficulté à contrôler ses émotions Troubles de l attention, hyperactivité Troubles obsessionnels compulsifs Troubles psychotiques Troubles addictifs, précisez.. Prenez-vous un traitement médicamenteux? OUI NON Si oui, préparez-vous votre traitement sans aide? OUI NON Avez-vous des angoisses nocturnes qui obligent une présence? OUI NON 4
5 5. Pour mieux vous connaitre : Pouvez-vous gérer votre hygiène corporelle sans aide? OUI NON Pouvez-vous gérer l'entretien et l'hygiène de votre chambre sans aide? (Faire le ménage, changer les draps) OUI NON Pouvez-vous entretenir votre linge et vos vêtements? OUI NON Pouvez-vous assurer l'entretien de votre appartement sans aide? OUI NON Avez-vous besoin d'une aide pour gérer votre argent? OUI NON Avez-vous besoin d'une aide pour effectuer vos achats personnels? (Alimentation, habillement, médicaments) OUI NON Avez-vous besoin d'une aide pour vos rendez-vous personnels? (Médecins, dentiste, coiffeur, esthéticienne ou autres) OUI NON Activités diverses et domaines d'intérêts : Avez-vous des activités culturelles, sportives ou de loisirs? OUI NON Si oui lesquelles?... Avez-vous déjà pris des vacances en dehors du cadre familial? OUI NON Sans accompagnement OUI NON Avec accompagnement OUI NON Alimentation : Pouvez-vous préparer un repas simple sans aide? OUI NON Pouvez-vous manger en dehors de chez vous? OUI NON Avez-vous des habitudes alimentaires? OUI NON Si oui, lesquelles?
6 Repérages dans le temps : Pouvez-vous lire l'heure? OUI NON Pouvez-vous utiliser une montre? Une horloge? OUI NON Pouvez-vous respecter un horaire de rendez-vous? OUI NON Pouvez-vous rester seul(e)? OUI NON Pouvez-vous vous servir d'un téléphone? OUI NON Pouvez-vous faire un trajet seul(e) dans la rue? OUI NON A pied? OUI NON En bus? OUI NON En métro? OUI NON A vélo? OUI NON Pouvez-vous utiliser un plan? Une carte? OUI NON Pouvez-vous utiliser un ordinateur? Pour jouer? OUI NON Surfer? OUI NON Envoyer des mails? OUI NON 6. Notifications M. D. P. H. en-cours : Pas de notification Notification en cours N MDPH (ex COTOREP) :. Fin de validité :.. La MDPH vous a-t-elle attribué un taux d'incapacité? OUI NON Si oui lequel?... La MDPH vous a-t-elle proposé une orientation professionnelle? OUI NON Si oui laquelle?... La MDPH a-t-elle notifié une orientation en structure médico sociale? OUI NON Si oui laquelle?... 6
7 Avez-vous rempli seul(e) le questionnaire? OUI NON Si non, qui vous a aidé?.. Date de remplissage : Avez-vous d'autres choses à ajouter.. 7
8 Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes Tél : DOSSIER ADMINISTRATIF NOM :.. Prénom : Date :... 8
9 Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes Tél : Nom :.... Prénom :... Nationalité :. Date de naissance :... Adresse actuelle :..... Téléphone :. NOM et Prénom du Père :... Profession :. Adresse : Téléphone :. Mail : Nom et Prénom de la Mère : Profession :. Adresse :.. Téléphone :. Mail : 9
10 Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes Tél : FRATRIE NOM et Prénom Profession Situation Familiale Date de naissance Adresse Téléphone et mail TUTEUR Nom et Prénom :.... Organisme Tutélaire :... Adresse :. Téléphone :. Mail : PERSONNE DE CONFIANCE Nom et Prénom :.... Adresse :.. Téléphone :.. Mail 10
11 Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes Tél : PERSONNE A PREVENIR EN CAS D URGENCE NOM et Prénom :.... Adresse :.. Téléphone :. Mail RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS N Sécurité Sociale :.. Centre Sécurité Sociale :.. N CDAPH : N CAF ou MSA :.. N Aide Sociale :.. Mutuelle (Nom et N ) :... 11
12 Structure d'accompagnement et de transition pour adultes autistes Tél : PIÈCES A FOURNIR Photos d identité (4) Notification CDAPH Extrait d acte de Naissance Carte Vitale et Attestation Sécurité Sociale Carte de Mutuelle Carte d identité Passeport (éventuellement) Carte d invalidité Jugement de tutelle Contrat de séjour signé (dans le mois qui suit l admission) Dossier Administratif Dossier Médical Informations comportement et vie sociale Carte de groupe sanguin Carnet de vaccination Motif de la demande d admission Synthèses, compte rendus, ou bilans éducatifs des placements antérieurs. 12
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