Principes d inhalothérapie en pédiatrie

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1 Principes d inhalothérapie en pédiatrie Christian Héroux B. pharm, M. Sc. Centre Mère-Enfant CHUL du CHUQ Janvier 2012

2 Objectifs Connaître les particularités physiopathologiques affectant la prise de médicaments par inhalation Connaître les caractéristiques des différents dispositifs d inhalation Discuter des critères à considérer lors du choix d un dispositif d inhalation Discuter des problèmes souvent rencontrés dans l utilisation de dispositifs d inhalation

3 Plan de la présentation Physiopathologie de la déposition broncho pulmonaire Dispositifs d inhalation: Aérosols doseurs (AD) Chambres d espacement (CE) Poudres sèches (PS) Nébulisation (Néb) Les différents consensus L enseignement

4 Les particules!!! Grosseur des particules (voies respiratoires saines): >5 µm: oropharynx 2 à 5 µm: voies respiratoires inférieures 1 à 2 µm: alvéoles pulmonaires <1 µm: expirées La taille des voies respiratoires = adulte à 6 ans

5 Facteurs pouvant affecter la dispersion des particules Constriction (asthme) Bronchiolite (site d action distal) Bouchons muqueux, atélectasies (fibrose kystique) Rythme respiratoire accéléré Respiration nasale

6 Débit inspiratoire (DI) en fonction de l âge Âge DI maximal (L/min) DI moyen (L/min) Adulte > Le Clinicien, avril 1991 Attention: données pour fonction respiratoire normale

7 Choix d un dispositif selon le DI Dispositif Débit inspiratoire minimale Âge minimum requis Résistance spécifique Aérosol-doseur sous pression 30 L/min 5 ans Aérosol-doseur sous pression L/min ou Tout âge avec chambre inspiration à d'espacement volume courant Inhalateur à poudre sèche: Turbuhaler MD 30 L/min 5 ans Élevée Diskus MD 30 L/min 5 ans Modérée Diskhaler MD 60 L/min 7 ans Faible Aerolizer MD (Foradil MD ) 16 L/min >12 ans Élevée Handihaler MD 20 L/min >18 ans Élevée Nébuliseur Inspiration à Tout âge volume courant Adapté du Clinicien, avril 1991 CMAJ 2005; 173(6): s39-45

8 Mesure du débit inspiratoire Turbutester: Turbuhaler placebo muni d un sifflet Calibrer pour siffler à DI 45 L/min In-check DIAL: Simule la résistance des différents inhalateurs

9 Quel dispositif d inhalation est le plus efficace? Aucune étude n a réussi à démontrer la supériorité d un dispositif Vs aérosol doseur seul utilisé adéquatement. Le principal défi et au niveau de la manipulation et de l observance D Brocklebank et al. BMJ 2001, 323: FSF Ram et al. BMJ 2001, 323: MB Dolovich et al. Chest 2005;127:335-71

10 Aérosol doseur Alvesco 100 et 200 mcg Zenhale/ mometasone + formoterol (50/5, 100/5, 200/5)

11 Aérosol doseur (AD): technique Enlever le capuchon Bien agiter Tenir l inhalateur à la verticale Placer l inhalateur à 2 doigts de la bouche Incliner la tête vers l arrière Commencer à inspirer lentement puis appuyer sur la cartouche. Poursuivre l inspiration Retenir la respiration 10 secondes

12 Aérosol doseur (AD): principaux problèmes 27% Coordination inhalation activation 26% Inhalation trop courte 19% Inhalation trop rapide 13% N agite pas Difficile même pour professionnels de la santé 4% Activation en fin d inhalation McFadden et al. J Allergy Clin Immunol 1995; 96(2):

13 Aérosol doseur Agiter la cartouche pour savoir s il reste de la médication!?! Très peu précis Quantité restante surestimée de 40 doses dans 1 étude Privilégier décompte des doses (+ facile pour cortico) Compteur de doses sur Advair et Zenhale Respirology Jan;10(1):105-6

14 QVar, Airomir, Alvesco QVar et Alvesco: solutions Airomir: suspension 2 x plus de petites particules Vitesse 40% Volume 65% Déposition ad 50% Barry et al. Eur Respir J 1997; 10:

15 QVar, Airomir, Alvesco Technique de la bouche fermée serait acceptable!?! Problème de coordination moindre mais demeure Embout rond s adapte mal aux CE Moindre mal si pas de CE

16 L ajout d une chambre d espacement (CE) besoin de coordination déposition oropharyngée déposition pulmonaire EI locaux et systémiques Rau JL et al. Respir Care 2005; 50(3):

17 Chambre d espacement (CE) Mettre embout dans bouche ou masque sur visage avant d appuyer sur AD: Délais de 20 sec = perte de 50-70% de la dose Attendre 1 minute entre 2 doses Jusqu`à 50% petites particules si vaporisations multiples 2aire au délai avant début d inhalation

18 Chambre d espacement (CE) avec masque Effet de titration de la dose Déposition pulmonaire proportionnelle à l âge: 2% chez nourrisson Vs 10-20% chez adulte Impact du masque sur déposition inconnu avec AD + CE: Nébulisation: masque 67% déposition Doit être hermétique: Espace de 0,5 cm 2 = déposition Consensus Canadien Passer du masque à l embout buccal dès que la collaboration de l enfant le permet Esposito-Festen JE et al. J Aerosol Med 2004;17(1):1-6.

19 Enlever le capuchon Agiter l AD Chambre d espacement (CE) avec masque: technique Insérer l embout buccal de l AD dans l ouverture Placer le masque hermétiquement sur le visage AVANT d appuyer Appuyer sur l AD puis prendre 6 respirations à débit courant

20 Chambre d espacement (CE) avec masque: technique Décompte des respirations: Mouvements du clapet: doit ouvrir! Mouvements de la valve (MAX) Mouvement de la cage thoracique: Asseoir l enfant à cheval sur sa cuisse, son dos contre votre ventre D une main manipuler la CE et de l autre retenir ses bras et suivre les mouvements du thorax Nourrisson: position à 45º

21 Chambre d espacement (CE) avec masque: technique Enfant qui pleure = déposition Permettre d apprivoiser la CE Démonstration avec toutou Devant un miroir Renforcement positif Ne pas donner lors de sommeil 69% se réveillent 75% paniquent!!! Éviter suce!!!

22 Enlever le capuchon Agiter l AD Chambre d espacement (CE) avec embout buccal: technique Insérer l embout buccal de l AD dans l ouverture Placer les dents puis les lèvres sur l embout buccal de la CE Appuyer sur l AD puis: Prendre 1 grande respiration et la retenir 10 secondes Ou prendre 6 respirations à débit courant

23 Chambre d espacement (CE) avec embout buccal: technique Attention! Un sifflement sourd indique une respiration trop forte, ce qui crée une turbulence et diminue l efficacité de la CE

24 Choix d une CE Volume de 100 à 700 ml Pour les plus grosses CE temps d administration plus long Attention aux petits poumons Longueur minimale de 10 à 13 cm Plastique propice à la statique (moins propice si givré) Présence de valves: essentiel si respiration à volume courant car permet d expirer sans repousser le médicament Masque adapté: l essayer!!! Adaptateur à AD: compatible?

25 Chambre d espacement: entretien 1 fois par semaine, le soir Retirer adaptateur d AD seulement (Détacher embout de la MAX) Quelques gouttes de savon à vaisselle dans plat propre (pas de bac à vaisselle) Faire tremper et agiter doucement Rincer? Ne pas essuyer, laisser sécher Changer après 1 à 2 ans

26 La fameuse statique AD: chargé négativement CE: chargé positivement Diminue la statique: Savon ionique (à vaisselle) Ne pas rincer Laisser sécher Polymère opaque Augmente la statique: Séchage manuel

27 Washing plastic spacers in household detergent reduces electrostatic charge and greatly improves delivery Étude in vitro Salbutamol + Ventahaler Groupe expérimental: 4 savons dont Palmolive et Sunlight! 6 dilutions (1:125 à 1:10 000) Groupe contrôle: Nouvelle CE CE lavée et rincée F. Pierârt et al. Eur Respir J 1999; 13:

28 Étude in vitro Savon non rincé charges électrostatiques (<1.2 Vs >5 µc/m 2 ) Particules de petite taille (<6.8 µm): Non rincé: % Nouveau : 36.2% (p<0.001) Rincé : 37.6% (p<0.002) Effet maintenu pendant 4 semaines F. Pierârt et al. Eur Respir J 1999; 13:

29 Étude in vivo Salbutamol marqué au technicium Site de déposition Expérimental Contrôle P (%) (%) Ch espacement <0.001 Estomac <0.001 Poumons ? F. Pierârt et al. Eur Respir J 1999; 13: Le savon non rincé diminue la quantité dans la CE et augmente la déposition bronchique

30 «Priming» de la CE Efficace pour réduire statique: 20 vaporisations: déposition pulmonaire ad 10% Perte importante de Rx (coûts) N est pas recommandé

31 Efficacité de l Aérochambre MAX à réduire l électricité statique Étude in vitro Aérochambre Max lavée, rincée Vs Opti-Chamber lavée, non rincée 2 doses de fluticasone 125 mcg Quantités recueillies dans le filtre: Aérochambre MAX: 55,1 mcg Opti-Chamber: 19,4 mcg L Aérochambre MAX est plus efficace à réduire la statique que le savon à vaisselle non rincé AL Coates et al. Pediatric Chest, October 2004

32 CE: autres problèmes CE utilisée par plusieurs personnes: Excellent vecteur d infections Dispositif non adapté

33 Sélection d une CE en fonction de l âge Couleur de la chambre Orange Jaune Bleu avec embout buccal Limité par incompréhension de respirer par la bouche Bleu avec masque Âge conseillé Théorie: 0-18 mois Fait: 0-7 mois Théorie: 1-4 ans Fait: 6 mois- 5 ans Dès que possible 5 ans et plus Attention aux prématurés Favoriser les pièces buccales Utile pour AVC, encéphalopathie, paralysie ou incapacité de tenir l embout buccal dans la bouche

34 Poudres sèches = moins d erreurs? 35% Position du dispositif NON! 24% N expire pas avant 23% Ne retient pas/pas assez son souffle 20% Expire dans dispositif après inhalation 19% Souffle dans dispositif 17% Inspiration trop faible/lente Melani AS et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2004; 93(5):

35 Turbuhaler

36 Turbuhaler: technique Dévisser le couvercle Tenir à la verticale Tourner la base au bout à droite puis à gauche (clic!!!) Expirer à l opposé du Turbuhaler Placer les dents puis les lèvres sur l embout et inspirer profondément Retenir sa respiration 10 secondes

37 Turbuhaler 1 dose à la fois Attention, couvercles interchangeables! Se fier à la couleur de la base La plupart des patients ne goûtent pas la poudre Craint l humidité (Ziploc) Ne nécessite aucun entretien spécifique Décompte des doses: Bricanyl, Pulmicort, Oxeze: Ligne rouge en haut = 20 doses Ligne rouge en bas = 0 dose Symbicort: décompte numérique Ne jamais se fier au bruit de poudre (dessiccateur)

38 Diskus

39 Diskus: technique Ouvrir le boîtier en le faisant pivoter Garder le Diskus à l horizontale Pousser le levier (clic!!!) Expirer à l opposé du Diskus Placer les dents puis les lèvres sur l embout et inspirer profondément Retenir sa respiration 10 secondes

40 Diskus 1 dose à la fois La plupart des patients goûtent la poudre Craint l humidité (Ziploc) Ne nécessite aucun entretien spécifique Décompte des doses

41 Diskus Vs Turbuhaler Constance de la dose et masse des particules Grosseur des particules Pourcentage de la dose nominale Diskus Turbuhaler 4 ans 8 ans 4 ans 8 ans >4,7 µm 72% 71% 35% 30% <4,7 µm 15% 18% 21% 32% <2,1 µm 2% 2% 7% 12% H. Bisgaard et al. Eur Respir J 1998; 11: >% avec Turbuhaler mais importante variabilité

42 Diskus Vs Turbuhaler % dose nominale Grosseur des particules D T D T Dose en petites particules D T Kamin et al. J Aerosol Med 2002; 15(1): 65-73

43 Diskus Vs Turbuhaler Diskus: Dose plus constante Vs débit inspiratoire Alvéoles de poudre ( risque Vs humidité) Ventolin Diskus = médicament d exception à la RAMQ Turbuhaler: Réservoir de poudre Particules plus petites En pratique sont jugés équivalents Aucune comparaison d efficacité clinique Impliquer le patient dans la décision

44 Handihaler Nombreuses étapes Requiert Dextérité Compréhension 2 inhalations/dose souvent nécessaires Cas d ingestion des capsules Utilisation adéquate = AD

45 Handihaler Ouvrir le capuchon protecteur puis l embout buccal Retirer une capsule de son embalage (voir précautions) Insérer la capsule dans la chambre centrale Refermer l embout buccal (clic!) Tenir le boîtier bien droit et enfoncer le bouton vert pour perforer la capsule Placer les dents puis les lèvres sur l embout et inspirer profondément Retenir sa respiration 10 secondes Répéter au besoin Ouvrir l embout buccal à nouveau. Tournrz le HandiHaler à l envers et jeter la capsule à la poubelle.

46 Les poudres sèches dans les situations cliniques aiguës Enfants de 6-16 ans (10,5 ans) admis à l urgence pour crise d asthme n = 112 Crise modérée à sévère VEMS : 25-60% Terbutaline via AD + CE Vs Turbuhaler Même bénéfice sur VEMS (même à VEMS = 25%) 4% avaient DI <30 L/min VEMS n est pas lié à DI S Drblik et al. Arch Dis Child 2003; 88:

47 Les poudres sèches MPOC 2 études: exacerbation modérée n = 16 et 20 VEMS 39% (<70% habituel) Turbuhaler = AD 3e étude: syndrome obstructif sévère stable n = 28 VEMS 29% Turbuhaler = nébulisation VEMS n est pas lié à DI

48 Les poudres sèches dans les situations cliniques aiguës % utilisation adéquate chez MPOC en exacerbation n = 15 Diskus: 100% Turbuhaler 60% à 60 L/min 100% à 30 L/min Broeders M et al. Respiratory Medicine 2004; 98:1173-9

49 Les poudres sèches dans les situations cliniques aiguës PS semblent comparables Vs AD+CE et nébulisation dans l ensemble des situations aiguës Toutefois, études avec plusieurs limites Réticences à les utiliser en clinique Données nombreuses et expérience clinique avec AD+CE et nébulisation

50 La nébulisation a-t-elle encore sa place? βaca à l urgence: Efficacité = AD + CE chez adulte, enfant, nourrisson Tolérance Tachycardie: Nébul > AD + CE Dose équivalente 5:1 (Néb: AD)

51 Dolovich MB et al. CHEST 2005; 127:

52 Nébulisation POUR CONTRE Habitude Confiance Matériel réutilisable Moins de temps inf. Universel Rx particuliers (FK) Variabilité entre appareils Coûts Grosseur Durée d administration Entretien

53 1 seul dispositif (si possible) Confusion existe déjà entre indications PS: respiration rapide Vs AD: respiration lente

54 Par quoi on commence? Le corticostéroïde ou le β 2 -agoniste? La croyance: le β 2 -agoniste «ouvre» les bronches pour permettre au corticostéroïde d aller plus loin Les faits: cette consigne a tendance à créer de la confusion Doit-on toujours prendre la pompe bleue avant la orange? De nombreux patients sautent la 2 e pompe Insister plutôt sur le rôle de chacun indépendamment de l ordre d administration Consensus Canadien: utiliser la médication la plus importante en 1er

55 Consensus Canadien sur l asthme Le dispositif convenant le plus aux besoins du patient doit être choisi Avec un enseignement approprié, les adultes et enfants (plus vieux) peuvent utiliser n importe quel dispositif Les AD + CE peuvent être considérer à tout âge Les professionnels de la santé doivent faire l enseignement lorsqu un dispositif est prescrit ou servi La technique d inhalation doit être évaluée et renforcie périodiquement CMAJ 1999; 161(suppl. 11):S1-62

56 Consensus Canadien sur l asthme pédiatrique La technique d inhalation devrait être révisée à chaque contact avec un professionnel de la santé Les AD devraient être accompagnés d une CE, avec embout buccal si possible Les dispositifs à PS offrent une option plus simple pour le traitement d entretien chez l enfant de > 5 ans CMAJ 2005; 173(6):S39-45

57 GINA: Global Strategy for asthma management and prevention 2010 Choix d un dispositif d inhalation chez l enfant atteint d asthme Âge 1 er choix Alternative < 4 ans AD + CE avec masque 4-6 ans AD + CE avec embout buccal >6 ans PS ou AD + CE avec embout buccal Nébulisation avec masque Nébulisation avec embout buccal Nébulisation avec embout buccal

58 GOLD: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of COPD Il est essentiel de s assurer que la technique d inhalation est adéquate et de la revérifier à chaque visite.

59 Enseignement Technique améliorée par instructions répétées: Enseignement unique Vs répété 3x 57% Vs 98% adéquate 1 Enseignement par MD uniquement Vs MD + Ph répété 39% Vs 79% 2 1. Kamps AW et al. Acta Paediatr 2002; 91(2): Kamps AW et al. Pediatr Pulmonol Jan;29(1):39-42

60 Enseignement Succès affecté par: Démonstration pratique Réévaluation de la technique Particulièrement si démonstration par le patient Lecture de feuillet d informations Succès non affecté par: Explications initiales verbales seulement Durée des explications Sestini P et al. J Aerosol Med 2006; 19(2):

61 Enseignement Autres facteurs associés au succès: AD: Mini Mental >24 70% Vs 32% Début du traitement à l hôpital

62 Conclusion Pas de dispositif idéal Adapter son choix au patient Faire participer le patient à la décision Être explicite dans ses explications

63 Liens utiles Le Réseau québécois de l asthme et de la MPOC Calgary Health Region: Control Asthma Now Trudell Medical International Gina guidelines Respiratory Inhaler Identification Chart