Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines

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1 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines Commentaires concernant le deuxième rapport du Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines par la Confédération des syndicats nationaux Octobre 2002

2 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 2 Table des matières Introduction Les propositions relatives à l approche générale retenue (recommandations 54 à 62 et suggestions 9 et 10)...5 a) La protection du public et la qualité des services...5 b) L adhésion obligatoire...7 c) Le champ de pratique et les activités réservées Multidisciplinarité, formation continue et organisation du travail (recommandations 63 à 68) Les thérapies alternatives...16 Conclusion...18 Nos commentaires, en résumé...19

3 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 3 Introduction La Confédération des syndicats nationaux (CSN) représente près de salarié-es du Réseau de la santé et des services sociaux, répartis dans l ensemble des régions du Québec, y compris dans le Grand-Nord. Ces salarié-es appartiennent à toutes les catégories d emplois et d établissements du réseau. Au total, on dénombre environ membres CSN appartenant à diverses professions du secteur de la santé, des services sociaux et des relations humaines reconnues par l Office des professions du Québec, dont des sages-femmes. La CSN représente aussi des professionnelles et professionnels qui œuvrent dans le domaine des médecines alternatives. Mentionnons enfin que la CSN regroupe des enseignantes et des enseignants, des professeures et professeurs et des chargé-es de cours, des niveaux collégial et universitaire, œuvrant dans des disciplines couvertes par des ordres professionnels. Quelques rappels Le deuxième rapport du Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines suit l adoption, au mois de juin dernier, du projet de loi n o 90 modifiant le Code des professions et autres dispositions législatives. Cette loi, qui reprend l essentiel des recommandations contenues dans le premier rapport déposé en décembre 2001, touche onze professions du secteur public œuvrant dans le domaine de la santé physique. Lors des consultations entourant le premier rapport du Groupe de travail et le dépôt du projet de loi, la CSN a émis plusieurs commentaires et réserves au Groupe de travail présidé par le D r Bernier, ainsi qu à l Office des professions du Québec. Nous avons aussi signalé que le processus de consultation entourant la modernisation du système professionnel en santé et en relations humaines nous apparaissait hasardeux étant donné que nous n avions pas un portrait complet couvrant l ensemble des professions et des secteurs. En juin dernier, loin de s apaiser, nos craintes et nos interrogations se sont accentuées avec l adoption à toute vitesse, et sans consultation formelle, du projet de loi n o 90. Nous anticipions alors que l adoption et la mise en vigueur de cette loi auraient des impacts sur l organisation des services et du travail, ainsi que sur l avenir des emplois et des conditions de travail des membres que nous représentons, qu ils soient ou non, membres d un ordre professionnel. Malheureusement, la situation actuelle dans les milieux de travail touchés par la loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, où règne à la fois confusions et inquiétudes quant à sa mise en vigueur, nous donne entièrement raison. Contrairement à l attitude développée par l Office des professions du Québec, qui semble considérer que la réorganisation du système professionnel doit essentiellement être faite par et entre les divers ordres professionnels, le contexte actuel dans les établissements publics confirme que ce débat doit être élargi à tous les acteurs majeurs du réseau sociosanitaire, au nombre desquels se retrouvent les principales organisations syndicales. C est à ce titre que nous sommes intervenus dans tous les débats publics portant sur la réorganisation du système professionnel et ce,

4 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 4 particulièrement depuis C est également à ce titre que la CSN compte plus que jamais être entendue dans les débats entourant le deuxième rapport. D autant plus que ce deuxième rapport nous propose une vision du système professionnel qui, encore plus que dans le premier rapport, oublie l environnement concret dans lequel s effectue le travail. Pour la CSN, la modernisation de la réglementation professionnelle en santé et en relations humaines devrait viser à atténuer les tensions sur le partage des actes professionnels et à favoriser la coopération entre les professions et les disciplines impliquées. À cet égard, nous tenons à réitérer que la mise à jour du système professionnel ne doit pas conduire à un renforcement de la bureaucratie professionnelle mais doit, au contraire, viser la coopération entre les professions et le travail en équipe, dans le respect des compétences et du rôle de chacun. Les commentaires qui suivent porteront essentiellement sur les professions du secteur de la santé mentale et des relations humaines dans les secteurs public et privé couvertes par le deuxième rapport Bernier. Ils sont regroupés en trois thèmes : 1. L approche générale privilégiée par le Groupe de travail dont le principe de l adhésion obligatoire ainsi que la définition d un champ de pratique et l attribution d activités réservées pour chaque ordre professionnel. 2. La multidisciplinarité, la formation continue et l organisation du travail. 3. Les thérapies alternatives, question qui est malheureusement absente des deux rapports du Groupe de travail présidé par le D r Bernier. En conclusion, nous reviendrons sur les grands principes que nous avons défendus tout au long de la démarche de réorganisation du système professionnel en santé et en relations humaines initiée par le Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines.

5 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 5 1. Les propositions relatives à l approche générale retenue (recommandations 54 à 62 et suggestions 9 et 10) Concernant l approche générale retenue par le Groupe de travail nous désirons revenir sur trois éléments : la protection du public et la qualité des services, l adhésion obligatoire ainsi que le champ de pratique et les activités réservées. a) La protection du public et la qualité des services D entrée de jeu, il convient de rappeler deux grandes spécificités du domaine de la santé mentale et des relations humaines. D abord, on y retrouve un très grand nombre d intervenantes et d intervenants, si ce n est une majorité, qui ne sont membres d aucun ordre professionnel. Ce qui ne les empêche pas d offrir des services de qualité. Ensuite, il s agit d un domaine d activité où se côtoient des intervenants aux expertises diverses tels que des criminologues, travailleurs sociaux, techniciens en travail social, éducateurs, agents de relations humaines, etc. Or, de façon encore plus aiguë que dans le domaine de la santé physique, les frontières entre les activités de chacun sont souvent floues et relèvent davantage de l organisation du travail que de compétences spécifiques. Dans ce contexte, l orientation privilégiée par le Groupe de travail Bernier, à savoir une professionnalisation accrue de ce secteur d activité, soulève de nombreuses questions quant à son application. La CSN a appuyé l idée d un système professionnel capable d assurer la protection du public et de contribuer à l amélioration continue des soins et des services. Par contre, nous avons aussi souligné que le principe de protection du public qui fonde l'existence des ordres professionnels est certes déterminant mais que l'appartenance à un ordre ne sera jamais une garantie complète de services de qualité. La qualité des services repose aussi sur un ensemble d'autres facteurs qui dépasse la réalité des ordres professionnels. La qualité de la formation de base et en cours d emploi, les conditions de travail, la maîtrise collective de l'organisation du travail, les conditions de santé-sécurité au travail sont aussi des facteurs déterminants. Parallèlement différents mécanismes de contrôle, législatifs et autres, assurent la qualité des activités professionnelles. Le Groupe de travail reconnaît cette réalité. Ainsi, à la page 125 du rapport on peut lire : «Force est de constater que les milieux qui dispensent des soins de santé mentale et des services sociaux, sont dotés d une organisation du travail qui permet d offrir des services adéquats à la population et que des dispositions législatives, autre que le Code des professions, régissent le rôle des établissements à l égard de la qualité des soins et des services rendus à la population.»

6 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 6 Le Groupe de travail prend toutefois soin d ajouter : «Par ailleurs les ordres professionnels y ont un rôle complémentaire à jouer. Ils disposent de moyens pour assurer la protection du public : des règles d admission, l assurance de la responsabilité professionnelle, l inspection professionnelle, les recours disciplinaires, le contrôle de l utilisation du titre et de l exercice illégal, ainsi que la formation continue, et ce dans tous les milieux où s exercent une profession.» Le deuxième rapport réitère donc l importance pour les ordres professionnels d utiliser tous les moyens dont ils disposent pour assurer la protection du public. Pour la CSN cela exige des précisions et des éclaircissements. Cette orientation signifie qu aux contrôles et mesures disciplinaires des employeurs s ajoutent ceux des ordres professionnels. Comment seront assurées la cohérence et l équité entre ces différentes instances et mesures de contrôle? Est-ce que le contexte dans lequel s effectue le travail sera pris en compte? Nous savons que plusieurs activités dans le secteur de la santé mentale et des relations humaines sont partagées par plusieurs ordres professionnels. Est-ce que «la pleine utilisation des moyens mis à la disposition des ordres» sera cohérente et non à géométrie variable selon les ordres impliqués? Par exemple, les recours disciplinaires d un ordre seront-ils plus rigides que ceux d un autre? Il en va de même pour les règles d admission et l inspection professionnelle. Le monde des ordres professionnels est relativement clos, les procédures peu transparentes. Des précisions sont donc requises pour mesurer la portée réelle d une telle recommandation. Nous parlons ici d un secteur d activité où une majorité de professionnels et intervenants ne sont pas régis par le Code des professions. Alors que certains ont délibérément fait le choix de ne pas adhérer à un ordre professionnel bien qu ils soient en mesure de le faire, d autres exercent des professions non réglementées tout en partageant certaines activités avec des travailleuses et travailleurs membres d ordres professionnels. L ensemble de ces personnes, qu elles soient travailleuses sociales, techniciennes en assistance sociale, criminologues, éducatrices spécialisées ou agentes de relations humaines, et qui souvent travaillent depuis plus de vingt ans dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines, sont qualifiées, compétentes et accomplissent leurs activités correctement. On ne réussira certainement pas à améliorer la qualité des soins, si la réforme se fait au détriment de ces groupes. Ce n est pas en décrétant une présence accrue des ordres professionnels que l on obtiendra une garantie de services de qualité. Le travail de tous les groupes dans les secteurs de la santé mentale et des relations humaines doit être reconnu et revalorisé. Ces travailleuses et travailleurs doivent avoir accès à la formation continue, être intégrés au travail en équipe. Une meilleure coordination et

7 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 7 coopération entre l'ensemble des groupes sont indispensables à la qualité des soins et à la protection du public. Nous réitérons que cette approche doit prévaloir y compris dans la réforme du système professionnel et sa mise en opération. b) L adhésion obligatoire Pour le Groupe de travail Bernier : «rien ne justifie que des personnes ne soient pas membres d un ordre professionnel alors qu elles exercent les mêmes tâches que celles attribuées à des professionnels assujettis aux dispositions du Code des professions» (p. 103). Ainsi, en continuité avec le premier rapport et dans le même esprit que la loi sur la réforme du Code des professions et autres modifications législatives (Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé), le deuxième rapport Bernier maintient le cap sur l adhésion obligatoire. Et, comme dans le premier rapport, le Groupe de travail suggère aux employeurs d appliquer cette règle comme conditions d embauche et de maintien en emploi. La question de l adhésion obligatoire soulève pour nous deux ordres de problèmes. Un premier problème concerne ceux qui ont fait le choix de ne pas adhérer à leur ordre professionnel pour toutes sortes de raisons mais qui ne résultent certes pas d un choix de se soustraire à tout mécanisme de contrôle, puisque l ensemble des établissements où ils œuvrent ont des mécanismes visant à assurer la qualité des actes professionnels posés, avec recours disciplinaires et administratifs. Par exemple, l Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Québec reconnaît que «moins du quart des personnes (335 sur 1490) détenant une formation universitaire en travail social et œuvrant dans les seize Centres jeunesse du Québec sont membres de l ordre» (p. 54). Ces personnes n en sont certainement pas moins qualifiées et compétentes pour autant. Dans un tel contexte, il nous semble impensable que l adhésion obligatoire ne soit pas conditionnelle à la reconnaissance de la présomption de compétence des personnes et leur admissibilité sans restrictions aux ordres correspondants. Si les ordres professionnels souhaitent aller de l avant, les règles entourant l adhésion et l accueil des nouveaux adhérents doivent être précisées. Le réseau public ne peut pas se permettre une nouvelle réforme qui viendrait, une fois de plus, déstabiliser les équipes, défaire les expertises, entraîner des supplantations, des mises à pied ou carrément des pertes d emplois. Le deuxième ordre de problème touche l organisation du travail. En effet, l adhésion obligatoire ne peut être examinée sans faire référence aux activités réservées aux diverses professions. Dans les milieux de travail -particulièrement en Centres jeunesse et en CLSC- l introduction de ces nouvelles règles aura un impact considérable sur l organisation du travail et des services.

8 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 8 Prenons pour exemple le travail des criminologues en Centres jeunesse qui effectuent un travail très souvent identique à celui des travailleuses et travailleurs sociaux alors qu ils n ont pas d ordre professionnel correspondant. Le rapport recommande d analyser la possibilité de les intégrer (tout comme les sexologues) au système professionnel (R59). Il recommande aussi de prévoir des mesures transitoires afin de leur permettre d effectuer certaines activités faisant l objet d une recommandation de réserve (R60). Il faut évidemment saluer dans ces recommandations une reconnaissance du travail effectué par ces professionnels. Cependant, cela reste évasif quant aux types de mesures transitoires à mettre en place. Pendant combien de temps? Que signifie exactement certaines activités? Est-ce que cela signifie que l on pourrait décider de limiter leurs activités et redécouper leurs tâches avant même que soit évaluée la pertinence d un ordre professionnel pour ces intervenantes et intervenants? Il y a aussi les techniciennes et techniciens en assistance sociale (TAS) qui effectuent un travail semblable à celui des travailleurs sociaux tout en n ayant pas un diplôme équivalent et en n étant pas admissibles à l Ordre des travailleurs sociaux. Que leur arrivera-t-il? Y aura-t-il redécoupage des tâches ou mises à pied? Et les techniciens en travail social ne sont pas les seuls dans cette situation. Un grand nombre des agentes et agents de relations humaines qui oeuvrent en santé mentale et relations humaines ne sont pas régis par un ordre professionnel. Et, indépendamment des raisons, leur situation ne peut être ignorée puisqu ils composent une bonne partie de la main-d œuvre actuelle. On ne peut rester muet devant les impacts majeurs qu une professionnalisation accrue, avec comme principe de base l adhésion obligatoire, aura sur l organisation du travail, sur la répartition des tâches entre les membres des équipes de travail, sur les mouvements de main-d œuvre et, à la limite, sur le maintien en emploi de certaines catégories de personnel. Qu arrivera-t-il à l ensemble des intervenantes et intervenants qui ne sont pas membres d ordre, ou pour lesquels il n en existe pas, et qui exercent des activités réservées à des membres d ordres professionnels? Quelles seront les exigences des ordres en place pour l adhésion de nouveaux membres? Qui défraiera les coûts de cette adhésion obligatoire? Malheureusement, le Groupe de travail ne parvient pas, selon nous, à prendre toute la mesure de cette problématique, malgré l expression d une certaine préoccupation en ce sens. En effet à la page 129 on peut lire : «( ) que des mesures transitoires devront être prévues pour tenir compte des contraintes occasionnées à l organisation du travail. Par exemple : les milieux devront disposer d un temps raisonnable pour leur permettre la mise en œuvre des recommandations et des suggestions; de plus, les modalités législatives devront prévoir des droits acquis pour assurer le respect des intervenants qui dans le cadre de l organisation du travail prévalant actuellement dans les milieux, sont touchés par la révision du système professionnel dans le secteur de la santé mentale et des relations humaines».

9 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 9 Or, cela n est pas suffisant. Il faut aller plus loin et reconnaître d emblée que le travail est présentement effectué par différentes catégories professionnelles et des intervenants qui ont les compétences pour l accomplir. Le but n est évidemment pas, comme certains le craignent, d encourager une dévalorisation professionnelle au profit d une pseudo polyvalence des intervenants mais d éviter un relèvement injustifié des exigences de compétences. C est d ailleurs dans cette perspective que nous questionnons la proposition d instaurer un programme de maîtrise dans le domaine de la thérapie conjugale et familiale (S16). Qu arrivera-t-il aux intervenantes et intervenants, on pense notamment aux travailleurs sociaux, qui font présentement de la thérapie conjugale sans un tel diplôme? Des milliers de professionnels et de travailleuses et travailleurs du réseau de la santé et des services sociaux seraient touchés, d une manière ou d une autre, par ces propositions. Sans mesures de transition et d accommodement, sans ouverture des ordres professionnels à un règlement satisfaisant de ces situations, l introduction de ces nouvelles règles impliquera des réaménagements majeurs de tâches au sein des équipes de travail, des déplacements, voire des mises à pied. Comme nous le soulignions dans nos commentaires au premier rapport, si les ordres professionnels souhaitent accroître leur présence, et pour certains accroître leur membership, ils doivent se commettre dès maintenant à des obligations de transparence, d équité envers toutes et tous. Il est évident que c est un principe que nous soutiendrons en négociation. Toutefois, les ordres professionnels ne sont pas parties à la négociation des conventions collectives. Nous ne voulons pas qu une attitude rigide de leur part vienne contrecarrer la recherche de solutions négociées entre les parties. Leur engagement à cet égard doit venir avant toutes nouvelles modifications législatives, pour éviter des confusions comme on en vit présentement avec l adoption de la loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé, qui touche les professionnels du secteur de la santé physique dans les établissements publics. Pour la CSN, la question de l adhésion obligatoire à un ordre professionnel est inconcevable sans la recherche de solutions aux problèmes posés en matière d organisation des services et sans mécanismes transitoires pour le personnel en place en maintenant leurs droits et privilèges. L élimination des doubles titres d emplois -qui est la conséquence logique de l adhésion obligatoire à un ordre professionnel- est conditionnelle à la reconnaissance de la présomption de compétence des personnes et à leur admissibilité sans restrictions aux ordres correspondants. Le principe de la reconnaissance de la compétence des professionnels déjà à l emploi des établissements et leur inscription aux tableaux des ordres, lors de l adhésion, doit trouver une application concrète dans le fait qu il ne sera pas exigé de formation obligatoire supérieure à celle qui pourrait éventuellement être requise des autres membres de l ordre.

10 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 10 c) Le champ de pratique et les activités réservées Concernant le système basé sur la réserve et le partage d activités nous avons salué la disparition du système pyramidal de délégation d actes. Nous avons aussi salué la dotation pour chacune des professions d une définition claire de son champ descriptif incluant ses principales activités ainsi que la finalité de la pratique. Sans remettre en cause la pertinence de cette approche, il faut toutefois reconnaître que les défis qu elle pose en termes d organisation du travail et des services vont certainement se déployer avec toute leur acuité dans le champ de la santé mentale et des relations humaines, alors que se conjuguent deux grandes problématiques. Un très grand nombre d intervenants et de professionnels qui ne sont pas membres d ordres professionnels, et un nombre important d activités réservées en partage entre plusieurs ordres professionnels (qu on pense notamment à l évaluation psychosociale qui est réservée aux travailleurs sociaux et aux psychologues ainsi qu à la psychothérapie qui est accordée au médecin, travailleur social, thérapeute conjugal et familial, psychologue, conseiller d orientation, psycho-éducateur, infirmière et ergothérapeute). Partout où les relations interprofessionnelles au niveau local sont harmonieuses, le partage d activités peut conduire à une amélioration de l organisation des services et favoriser la multidisciplinarité. Par contre, là où les rapports entre professions sont tendus, le partage d activités risque de devenir une nouvelle source de tension. En ce sens, la préoccupation du Groupe de travail de mettre en place un processus de résolution des différends inter-ordres (R72) ne peut qu être applaudie. Par contre, il serait intéressant que le Groupe de travail se commette un peu plus et donne des indications précises sur les règles et mécanismes locaux qui pourraient prévaloir dans la mise en application d activités partagées par plus d une profession. Par ailleurs, le partage de certaines activités nous apparaît questionnable. C est le cas notamment de la psychothérapie qui est accordée au médecin, travailleur social, thérapeute conjugal et familial, psychologue, conseiller d orientation, psycho-éducateur, infirmière et ergothérapeute. Ceci est sans compter le fait qu elle peut actuellement être pratiquée par des criminologues et des sexologues. Dans ce contexte, comment les compétences seront validées? Comment la cohérence des formations sera assurée? Concernant plus spécifiquement la recommandation 54 (p. 106) voulant que la prévention du suicide fasse partie du champ de pratique de chacune des professions du secteur de la santé mentale et des relations humaines, nous désirons ajouter les commentaires suivants. Évidemment, le suicide est un problème social important. Il est vrai aussi que les professionnelles et professionnels du secteur de la santé mentale et des relations humaines sont en contact, au quotidien, avec des personnes présentant des risques suicidaires. Il faut aussi reconnaître que ces personnes, qui ne sont pas toutes membres de professions réglementées, ont les compétences pour

11 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 11 les identifier et sont en mesure de contribuer à la prévention du suicide. En ce sens, nous sommes d accord avec la recommandation 54. Ceci dit, les compétences ne sont pas tout dans ce domaine et il faut éviter de rendre les individus responsables de certaines difficultés vécues sur le terrain. Le contexte et l organisation du travail, les ressources disponibles et le cadre budgétaire sont autant de facteurs ayant une incidence sur cette problématique. Finalement, nous ne pouvons pas conclure cette partie sur les activités réservées sans livrer nos réactions face aux suggestions 9 (évaluation en première ligne sociale) et 10 (supervision). Le rapport reconnaît l importance de l évaluation en première ligne sociale qu il compare à l évaluation de l infirmière au triage d une urgence. Il reconnaît aussi que dans le secteur de la santé mentale et des relations humaines cette évaluation relève de l organisation du travail et qu elle est effectuée par différents intervenants. Cependant il y va d une suggestion qui n est pas sans nous questionner et qui encore une fois relève d une approche axée strictement sur l approche professionnelle. Tout en reconnaissant que l évaluation en première ligne sociale ne peut être réservée à un groupe professionnel en particulier sans mettre en danger l accessibilité aux services, le Groupe de travail propose tout de même qu elle soit réservée à des professionnels membres d un ordre (S9). Comment appliquer cette suggestion dans le contexte actuel? Comment reconnaîtra-ton les compétences des personnes qui font cette évaluation sans être membre d un ordre, par choix ou parce qu il n en n existe pas? D autant plus que les situations sont forts variables selon les milieux de travail. Si la suggestion de laisser cette activité à un membre d ordre professionnel peut se justifier, cela ne peut se faire sans prévoir des mécanismes de transition et la reconnaissance des compétences de l ensemble des personnes qui effectuent cette activité présentement, et qui ne sont pas membres d un ordre professionnel. La suggestion 10 (p. 135) se veut une reconnaissance du contexte particulier du secteur de la santé mentale et des ressources humaines. Ainsi aux pages 134 et 135 le Groupe de travail écrit : «Le contexte de l organisation du travail fait que les milieux doivent composer avec des ressources humaines diversifiées, tant en ce qui concerne la discipline dans laquelle elles ont été formées que leur niveau de formation. Le Groupe de travail considère cependant, que les milieux de travail peuvent difficilement être contraints à utiliser une profession donnée, à une fonction particulière. Le Groupe de travail reconnaît que certaines activités ne peuvent être réservées à cause des impacts que cela créerait sur l organisation du travail; il s agit notamment des activités suivantes : la détermination du plan d intervention, le suivi de ce plan ainsi que le soutien clinique. Toutefois, lorsqu elles concernent des clientèles à risque, ces activités devraient être supervisées par des professionnels membres d un ordre, en raison des connaissances et compétences qu ils détiennent.»

12 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 12 Bien que justifiable, cette suggestion n en n est pas moins questionnable. D un côté il faut éviter d instaurer de nouvelles hiérarchies où certains professionnels, parce que régis par le Code des professions, viendraient superviser le travail d autres professionnels non membres d un ordre, restreignant ainsi leur autonomie professionnelle. Par exemple, en quoi les connaissances et compétences de travailleurs sociaux membres de leur ordre professionnel les rend plus aptes à superviser le travail des criminologues ou éducateurs spécialisés? D un autre côté, il ne faudrait pas aller à l autre extrême et assister à un rétrécissement des exigences et des qualifications des différents intervenants sur la seule base que leur travail est désormais supervisé par un professionnel régis par le Code des professions. Pour la CSN, l introduction de nouvelles activités réservées à certains groupes professionnels ne peut être envisagée sans avoir au préalable trouvé des solutions permettant aux personnels des autres disciplines, non couverts par un ordre professionnel, de continuer à occuper leur emploi.

13 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines Multidisciplinarité, formation continue et organisation du travail (recommandations 63 à 68) La CSN accueille avec intérêt la suggestion de favoriser l interdisciplinarité et la multidisciplinarité à l intérieur des programmes de formation de base offerts par les milieux d enseignement tant collégial qu universitaire. La recommandation d offrir sur un mode interprofessionnel des formations continues (R63) est aussi intéressante. De même, nous saluons l importance accordée à la formation continue, notamment en ce qui concerne des questions aussi importantes que les risques suicidaires et homicidaires ainsi que les mesures de contention et d isolement. (R64 et R66). Nous désirons cependant réitérer nos commentaires sur la responsabilité des ordres professionnels dans la formation continue de leurs membres. La formation continue est un droit pour tous. La reconnaissance de ce droit implique une responsabilité collective des personnes (qui ont le souci de la mise à jour de leurs compétences), des ordres professionnels et des établissements. En ce sens, les ordres professionnels ont certes une responsabilité à assumer en matière de formation continue, mais non de façon exclusive. Les ordres développent des formations dans le cadre de leurs responsabilités sectorielles. Ils doivent assurer à tous leurs membres une équité d accès, indépendamment de leur âge, du type d établissement et de leur région d appartenance. Les établissements doivent aussi assumer leurs responsabilités et mettre en place des conditions facilitant l accès à ces formations dans tous les milieux d exercice et pour tous les personnels. De plus, ils doivent porter une attention toute particulière afin de faciliter l expression des besoins de formation qui doivent être intégrés au fonctionnement des équipes de travail. Les organisations syndicales assument depuis longtemps une responsabilité en matière de formation professionnelle qui se situe dans le prolongement de leur mission à l égard de la défense et de l amélioration de l emploi. Cela s est traduit par des politiques qui favorisent le maintien et le rehaussement des compétences et, au niveau local, par la négociation d enveloppes budgétaires dédiées et de mécanismes permettant aux personnels d être associés aux choix institutionnels en matière de formation. C est pourquoi nous estimons que si la formation des professionnelles et professionnels du réseau est importante, elle ne doit pas avoir pour effet de priver les autres catégories de personnels de la possibilité de recevoir leur juste part des budgets de formation consentis en vertu de la Loi favorisant le développement de la main-d oeuvre (loi 90). Par ailleurs, l adoption des nouvelles activités réservées peut signifier le développement d une offre de formations qui, pour plusieurs, seront exigées par leur ordre. Plusieurs questions se posent. Qui en défraiera les coûts? Quelles conditions seront mises en place dans les milieux de travail pour rendre ces formations accessibles? Quelles mesures transitoires seront mises en place pour faciliter l accès à ces formations?

14 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 14 Des mesures devront donc être prises par les différents ordres pour informer les membres des modifications retenues, de leurs implications dans le champ de leur pratique et rendre accessible dans les plus brefs délais, la formation manquante. La pratique des nouvelles activités doit être accessible à tous les membres d un ordre. Enfin, ces nouvelles formations doivent tenir compte des compétences acquises par les personnes dans le milieu de travail. Nous savons que le Québec est en retard dans ce domaine. Des efforts supplémentaires doivent donc être investis par les établissements publics d enseignement pour accélérer les mécanismes de reconnaissance des acquis et des compétences et offrir la formation manquante. Depuis plusieurs années, la CSN a fait de la formation continue un enjeu majeur qui s inscrit dans le cadre de la défense de l emploi, de l amélioration continue des produits et services et de la démocratisation des milieux de travail. Nous avons toujours soutenu que les entreprises et organisations avaient pour responsabilité majeure de rendre accessible de la formation en cours d emploi à l ensemble de leur personnel. Nous avons également revendiqué le droit à la formation pour tous, ainsi que le droit des travailleuses et travailleurs et des syndicats d être associés aux choix en matière de formation. Dans le réseau de la santé et des services sociaux, nous reconnaissons le rôle et la responsabilité des ordres professionnels dans la formation continue de leurs membres. Mais il ne peut s agir d une responsabilité exclusive. La reconnaissance du droit à la formation implique une responsabilité collective des personnes (qui ont le souci de la mise à jour de leurs compétences), des ordres professionnels, des établissements et des organisations syndicales. La reconnaissance du droit à la formation implique une équité d accès pour tous les personnels et des conditions propices d apprentissage tenant compte notamment des coûts, des lieux de formation, etc. En corollaire, il faut être en mesure de tenir compte des compétences acquises par les personnes en milieu de travail, et établir un processus de reconnaissance formelle des compétences acquises complété par une formation d appoint pour les éléments manquants. En matière d organisation du travail, la mise à jour de la réglementation ou du système professionnel doit favoriser la coopération entre les professions et le travail en équipe, et ce, dans le respect des compétences et du rôle de chacun. À cet égard, toutes formes de mainmises des ordres professionnels sur l organisation des services et sur l organisation du travail ne nous apparaissent pas souhaitables. C est sur le terrain, dans les établissements, que sont nées et se sont développées les expériences les plus novatrices de travail en équipe, de coopération et de collaboration interprofessionnelles. Cela est normal. Les premiers spécialistes du travail sont les gens qui le font, dans leur contexte bien particulier. Ces acquis doivent être renforcés et il faut à tout prix éviter qu ils ne deviennent un nouvel enjeu de luttes

15 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 15 interprofessionnelles auxquelles plusieurs ordres nous ont habitués depuis plus de 30 ans. La relation de proximité entre les divers intervenants nécessite que l on respecte et valorise les choix et les approches décidés par les membres de l équipe. Chaque membre de l équipe (qu il soit médecin, travailleur social, psychologue, éducateur, technicien en assistance sociale, etc.) doit être en mesure d assumer ses responsabilités, dans le respect et en interaction avec les compétences et l expertise des autres membres de l équipe. Cette coopération suppose donc un climat d échange et de confiance et l acceptation d approches concertées entre l ensemble des personnels. Elle ne doit donc pas être limitée aux seuls groupes professionnels régis par un ordre. Enfin, en matière d organisation des services et du travail, il est essentiel de reconnaître le rôle des organisations syndicales. Depuis plus de douze ans, la CSN est fortement impliquée dans des processus d innovation et de transformation de l organisation du travail. Pour nous, ces processus impliquent l ensemble des personnels membres des équipes de travail. Ils doivent conduire à une diminution des lignes hiérarchiques et à une responsabilisation des salarié-es dans l exercice de leurs tâches, au développement de la coopération et du travail en équipe. Ce sont là des conditions essentielles à la fois pour l amélioration de l efficacité des processus de travail et pour l amélioration des conditions d emploi et de la qualité de vie au travail. Ce point de vue se fonde sur plusieurs expériences et études qui concluent à l inefficacité des anciennes divisions tayloriennes entre le travail de conception et d encadrement, et le travail d exécution.

16 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines Les thérapies alternatives Dans son premier rapport, le Groupe de travail introduisait la possibilité de permettre le partage d une activité réservée «lorsque l'évolution d'une profession ou les besoins du système de santé et de services sociaux le justifient». La recommandation 14 (premier rapport) introduisait en effet le partage d'activités réservées avec une autre profession ayant un ordre. Nous avions d ailleurs salué l ouverture au partage d activités réservées que ce soit par la réalisation de projets-pilotes (r-15) ou par la reconnaissance de la pratique avancée (r-17). Le deuxième rapport ne va pas plus loin sur cette question. Ainsi, le nouveau système professionnel tel que proposé par le Groupe de travail Bernier ne favorise que des innovations initiées par des ordres en place. Il ne permet d aucune façon les innovations de la société ou du monde universitaire provenant des disciplines n'étant pas reconnues au sein d'un des ordres professionnels du système actuel. Il est donc décevant de constater que dans les deux rapports du Groupe de travail, il n'y ait aucune place qui permette l'intégration des médecines alternatives reconnues au système professionnel. De plus, on laisse aux ordres en place le soin de gérer toute innovation future, empêchant l'arrivée d'une nouvelle profession qui pourrait être socialement reconnue et acceptable pour partager certaines activités réservées à des ordres en place, réduisant ainsi toutes capacités d adaptation et d innovation du système. Comme nous l avons dit, suite à la sortie du premier rapport du Groupe de travail, si nous appuyons l idée d un système professionnel capable d assurer la protection du public et de contribuer à l amélioration continue de soins et de services, il nous paraît évident qu on ne peut continuer à ignorer la place grandissante des thérapies alternatives auxquelles ont recours bon nombre de Québécoises et de Québécois. L attitude attentiste des pouvoirs publics à cet égard n a pas sa place, pas plus d ailleurs qu une approche répressive qui verrait une reprise des poursuites pour pratique illégale de la médecine, ce qui ne ferait qu accentuer son existence souterraine. La protection du public exige qu on intervienne pour encadrer les thérapies alternatives. La CSN réaffirme l urgence de mettre en place un forum pour discuter de la reconnaissance des médecines alternatives et propose la création d une Commission des thérapies alternatives réunissant des représentantes et représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux et des thérapies alternatives. Cette Commission aurait un mandat général d encadrement des thérapies, d information du public et de recommandation auprès de l Office quant à l encadrement légal ou formel nécessaire, qui pourrait aller de l intégration au système professionnel actuel, à la création de nouvelles structures.

17 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 17 Cette Commission pourrait être sous la responsabilité du MSSS et devrait agir dans le respect des principes suivants : le droit des citoyennes et citoyens aux thérapies et aux thérapeutes de leur choix, la protection du public, le droit de pratique, l intégrité de la pratique et l autonomie professionnelle.

18 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 18 Conclusion C est avec le sentiment de ne pas avoir été entendus que nous reprenons en conclusion l ensemble des commentaires que nous avions fait lors du dépôt du premier rapport et du projet de loi modifiant le code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé (projet de loi n o 90). Pour la CSN, la mise à jour du système professionnel ne doit pas conduire à un renforcement de la bureaucratie professionnelle mais doit, au contraire, viser la coopération entre les professions et le travail en équipe, dans le respect des compétences et du rôle de chacun. En ce sens, nous avons reçu avec satisfaction plusieurs des recommandations du rapport d étape soumis par le Groupe de travail ministériel sur les professions de la santé et des relations humaines, tout comme nous accueillons favorablement certaines recommandations et suggestions du deuxième rapport portant sur le secteur de la santé mentale et des relations humaines. Nous nous sommes particulièrement réjouis de la disparition du système pyramidal de délégation d actes et de son remplacement par un système basé sur la réserve et le partage des actes entre différentes catégories professionnelles. De même, nous adhérons à la proposition de doter chaque profession d un encadrement juridique précisant pour chacune d elle son champ descriptif ainsi que les activités qui lui seront réservées en raison du principe de protection du public. Nous apprécions enfin l ouverture au partage d activités réservées Ces recommandations ouvrent des espaces intéressants pour améliorer à la fois la collaboration entre les professions et les services requis par les clientèles à problèmes multiples. Cependant, il faut admettre que le domaine de la santé mentale et des relations humaines a des caractéristiques spécifiques qui expliquent, notamment, le choix du Groupe de travail d attribuer un nombre important d activités en partage, ce qui n est pas sans soulever des questionnements et des inquiétudes. Par exemple, l exercice de la psychothérapie est partagé entre un grand nombre de professionnels, sans compter le fait que plusieurs intervenantes et intervenants non membres d ordre et non régis par des ordres professionnels (ex. sexologues) la pratiquent. Il y a certainement lieu de se demander comment cela se traduira concrètement sur le terrain. Assisterons-nous à de nouvelles guerres interprofessionnelles? L ensemble des professions pour lesquelles on a réservé le droit à la psychothérapie ont-elles vraiment toutes les compétences pour l accomplir? Par ailleurs, quel sort attend toutes les personnes qui n ont pas accès à un ordre professionnel mais qui effectuent présentement ces activités, que le Groupe de travail recommande de réserver.

19 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 19 Nos commentaires, en résumé Des règles transparentes et des mesures transitoires C est toujours avec de sérieuses réserves que nous accueillons l orientation générale favorisant une adhésion obligatoire aux ordres professionnels. Malgré les prétentions contraires de l Office des professions, la situation sur le terrain dans le cadre de l application de la loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé prouve que telle que formulée, cette proposition a des impacts majeurs sur l organisation du travail, sur la répartition des tâches entre les membres des équipes de travail, sur les mouvements de main-d œuvre et, à la limite, sur le maintien en emploi de certaines catégories de personnel. Ceci est sans compter le fait que l on n ait pas tenu bon de préciser les règles devant entourer l adhésion et l accueil des nouveaux adhérents aux ordres professionnels. À cet égard, cette orientation, si elle est maintenue sans que soit davantage spécifiés et discutés les mécanismes et mesures de transition, risque d être encore plus problématique dans le secteur de la santé mentale et des relations humaines où une majorité des professionnels et d intervenants ne sont pas régis par le Code des professions. Les ordres professionnels impliqués doivent dès maintenant se compromettre et faire preuve de transparence. Il faut éviter une nouvelle réforme qui viendrait, une fois de plus, déstabiliser les équipes, défaire les expertises, entraîner des supplantations, des mises à pied ou carrément des pertes d emplois. 1. Pour la CSN la question de l adhésion obligatoire à un ordre professionnel est inconcevable sans recherche de solutions aux problèmes posés en matière d organisation des services et sans mécanismes transitoires pour le personnel en place. 2. L élimination des doubles titres d emplois -qui est la conséquence logique de l adhésion obligatoire à un ordre professionnel- est conditionnelle à la reconnaissance de la présomption de compétences des personnes et à leur admissibilité sans restriction aux ordres correspondants. 3. L introduction de nouvelles activités réservées à certains groupes professionnels ne peut être envisagée sans avoir au préalable trouvé des solutions permettant aux personnels des autres disciplines, non couverts par un ordre professionnel, de continuer à occuper leur emploi. La formation continue : un droit pour tous et une responsabilité partagée Depuis plusieurs années, la CSN a fait de la formation continue un enjeu majeur qui s inscrit dans le cadre de la défense de l emploi, de l amélioration continue des produits et services et de la démocratisation des milieux de travail. Nous avons toujours soutenu que les entreprises et organisations avaient une responsabilité majeure

20 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 20 à l égard de la formation en cours d emploi de leur personnel. Nous avons également revendiqué le droit à la formation pour tous, ainsi que le droit des travailleuses et travailleurs et des syndicats d être associés aux choix en matière de formation. Dans le réseau de la santé et des services sociaux, nous reconnaissons le rôle et la responsabilité des ordres professionnels dans la formation continue de leurs membres. Mais, il ne peut s agir d une responsabilité exclusive. 4. La reconnaissance du droit à la formation implique une responsabilité collective des personnes (qui ont le souci de la mise à jour de leurs compétences), des ordres professionnels, des établissements et des organisations syndicales. 5. La reconnaissance du droit à la formation implique une équité d accès pour tous les personnels et des conditions propices d apprentissage tenant compte notamment des coûts, des lieux de formation, etc. 6. En corollaire, il faut être en mesure de tenir compte des compétences acquises par les personnes en milieu de travail, et établir un processus de reconnaissance formelle des compétences acquises complété par une formation d appoint pour les éléments manquants. Reconnaître le rôle des équipes de travail et des syndicats en matière d organisation du travail et d amélioration continue de la qualité des soins et services Le principe de protection du public, qui fonde l'existence des ordres professionnels, est important. La protection du public suppose aussi un système de soins et services de qualité. La nouvelle mission confiée aux ordres professionnels reconnaît ce fait. Cependant, l'appartenance à un ordre ne sera jamais une garantie complète de services de qualité. Cette dernière dépend aussi d'un ensemble d'autres facteurs qui dépassent la réalité des ordres professionnels. D ailleurs, jusqu à présent, bien peu d ordres professionnels sont intervenus sur ces questions. Ce sont les personnels dans les établissements et leur organisation syndicale qui ont publiquement abordé les conditions dans lesquelles s effectue leur travail et les répercussions sur la qualité des soins et services. Depuis plus de douze ans, la CSN est fortement impliquée dans des processus d innovation et de transformation de l organisation du travail. Pour nous, ces processus impliquent l ensemble des personnels. Ils conduisent à une responsabilisation des salarié-es dans l exercice de leurs tâches et au développement de la coopération et du travail en équipe. Ce sont là des conditions essentielles à la fois pour l amélioration de l efficacité des processus de travail et pour l amélioration des conditions d emploi et de la qualité de vie au travail. Dans les faits, c est sur le terrain, dans les établissements, que sont nées et se sont développées les expériences les plus novatrices de travail en équipe, de coopération et de collaboration interprofessionnelles. C est pourquoi à la

21 Une vision renouvelée du système professionnel en santé et en relations humaines 21 CSN nous ne souhaitons pas une mainmise des ordres professionnels sur l organisation des services et sur l organisation du travail. 7. La CSN rappelle le rôle majeur des équipes de travail et des syndicats dans les démarches de réorganisation du travail. Le concept d organisation du travail que nous avons développé à la CSN ne s applique pas à des tâches prises isolément mais porte sur tout le processus de travail. Il permet une prise en charge effective par les salariés-es de la mission des établissements, des changements ou des transformations nécessaires à la réalisation de cette mission et elle conduit à une responsabilisation et une valorisation des salarié-es dans l organisation et l exercice de leur travail. C est là une condition essentielle à l amélioration de l efficacité et de la qualité des services dans le réseau public. 8. Les équipes de travail doivent être inclusives et permettre à chaque membre d assumer ses responsabilités, dans le respect et en interaction avec les compétences et l expertise des autres membres de l équipe. C est sur cette base que doit se développer la multidisciplinarité et l interdisciplinarité. Assurer la protection du public dans le domaine des thérapies alternatives Si nous appuyons l idée d un système professionnel fort, capable d assurer la protection du public et de contribuer à l amélioration continue de soins et de services, il nous paraît évident qu on ne peut continuer à ignorer la place grandissante des thérapies alternatives auxquelles ont recours nombre de Québécoises et de Québécois. D ailleurs le recours aux médecines alternatives est, sans l ombre d un doute, une de ces nouvelles réalités qui constitue, non pas un mode passagère, mais une réelle tendance sociale qui prend de l ampleur d année en année. Les pouvoirs publics ne peuvent plus se permettre d attendre. La protection du public exige qu on intervienne pour encadrer les thérapies alternatives. 9. La CSN réaffirme l urgence de mettre en place un forum pour discuter de la reconnaissance des médecines alternatives et propose la création d une Commission des thérapies alternatives réunissant des représentantes et représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux et des thérapies alternatives. 10. Cette Commission aurait un mandat général d encadrement des thérapies, d information du public et de recommandation auprès de l Office quant à l encadrement légal ou formel nécessaire, qui pourrait aller de l intégration au système professionnel actuel à la création de nouvelles structures. 11. Cette Commission pourrait être sous la responsabilité du MSSS et devrait agir dans le respect des principes suivants : le droit des citoyennes et citoyens aux thérapies et aux thérapeutes de leur choix, la protection du public, le droit de pratique, l intégrité de la pratique et l autonomie professionnelle.