Restaurations transvissées. Procédures prothétique et de laboratoire

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1 Restaurations transvissées Procédures prothétique et de laboratoire 1

2 Système implantaire Astra Tech pour une esthétique intégrée En choisissant Astra Tech, vous faites équipe avec la nature, votre meilleur partenaire en implantologie. Notre système implantaire repose sur une approche biologique et biomécanique. Tous les détails ont été soigneusement mis au point pour se compléter et s adapter harmonieusement aux tissus durs et mous. Le résultat : la pérennité de l esthétique. Astra Tech est une société qui fait partie du groupe AstraZeneca, l une des sociétés leaders dans le monde pharmaceutique. Nous possédons un esprit largement inventif et un attachement particulier envers le scientifique et la documentation. Les excellents résultats à long terme de notre système implantaire sont d ailleurs prouvés par de nombreuses études cliniques.

3 Sommaire Procédures prothétique et de laboratoire pour les restaurations transvissées sur les implants Astra Tech. Schéma prothétique 4 Possibilités de restaurations transvissées 5 Système implantaire Astra Tech : caractéristiques clés 6 Sculpture des tissus mous 9 Plan de traitement 10 Présentation de cas 11 Piliers de cicatrisation 12 Choix des piliers 14 Capuchons de cicatrisation 18 Prise d empreinte sur pilier 20 Maître modèle au niveau des piliers 22 Présentation de cas 23 Les différents cylindres 26 Entretien et soins 32 Dépose des piliers 33 Divers Instruments 34 Emballage stérile 35 Références bibliographiques 35 3

4 Unitaire Scellée Pilier ZirDesign Pilier TiDesign Pilier CastDesign Pilier Direct Transvissée Pilier CastDesign Partielle Scellée Pilier ZirDesign Pilier TiDesign Pilier CastDesign Pilier Direct Transvissée Pilier Uni Pilier Angulé Pilier Uni 45 Cresco Pilier Boule Pilier Locator Sur attachement Totale Stabilisée Sur barre Pilier Uni Pilier Uni 45 Cresco Fixée Scellée Pilier TiDesign Pilier CastDesign Pilier Direct Transvissée Pilier Uni Pilier Angulé Pilier Uni 45 Cresco Vue d ensemble des options de restaurations 4

5 Technique conventionelle utilisée avec le système implantaire Astra Tech Lors du travail sur implants, le choix du plan de traitement, le travail d équipe et le choix des divers éléments sont cruciaux pour obtenir un résultat esthétique à long terme. Il est aussi très important de respecter soigneusement les procédures à suivre. Vous trouverez dans cette brochure les procédures à suivre et à respecter au cabinet et au laboratoire, pour les restaurations transvissées sur implants Astra Tech. Cresco Un ajustage passif assuré Dès que l on envisage une restauration transvissée, Cresco est privilégié par les praticiens et les prothésistes pour de simples raisons : Précision La Méthode de Précision Cresco élimine les déformations de coulée et assure un ajustage passif entre la restauration finale et les implants. Liberté Le système Cresco est totalement indépendant de la plate-forme, laissant ainsi toute liberté de choix du système implantaire et du matériau de l armature (titane, alliage précieux ou non-précieux). Angulation Les puits de serrage de l armature peuvent être angulés, c est à dire qu il est possible d effectuer les compensations pour les implants qui ne seraient pas en bonne position, sans avoir à utiliser les piliers Angulés. Kit Cresco API C est un kit contenant tout ce qui est nécessaire à une réalisation prothétique complète. Se reporter au manuel Cresco pour les détails du procédé. Piliers personnalisés pour les restaurations transvissées Si l on choisit une restauration unitaire transvissée, le pilier CastDesign représente le choix idéal. Ce pilier peut être personnalisé avec un puits de serrage donnant un accès facile à la vis de pilier après la pose en bouche. Le pilier CastDesign présente plusieurs avantages : Personnalisation pour une restauration esthétique optimale Possibilité de compenser les angulations jusqu à 30 Possibilité de personnaliser la céramique cosmétique pour des cas esthétiques. Pour des cas particulièrement esthétiques, une technique de cuisson directe sur le pilier ZirDesign peut être utilisée en choisissant une restauration unitaire transvissée. Se reporter au manuel de restaurations scellées pour les détails du processus d individualisation. POSSIBILITES DE RESTAURATIONS PROTHETIQUES TRANSVISSEES 5

6 Un système implantaire couronné de succès ne peut dépendre que d un seul et unique concept. Comme dans la nature, plusieurs caractéristiques interdépendantes doivent être réunies. Astra Tech BioManagement Complex Une approche globale La conception d un système implantaire couronné de succès ne repose pas uniquement sur des connaissances approfondies de la biologie et de la biomécanique, mais aussi sur la compréhension de l interaction de ces deux facteurs. Dès les débuts de la mise au point du système implantaire Astra Tech, nous avons compris l intérêt de cette approche globale. C est pourquoi le système implantaire Astra Tech n a pas été uniquement développé avec une approche biologique mais aussi avec une approche biomécanique. En introduisant la surface OsseoSpeed, nous sommes passés à l étape suivante en y ajoutant la biochimie. Ainsi qu il en est dans la nature, le destin ne procède pas d un seul facteur. Biomécanique et biochimie ne suffisent plus car d autres facteurs interdépendants doivent agir en symbiose. C est cette interaction que nous appelons : Astra Tech BioManagement Complex, l unique association des caractéristiques clés suivantes : OsseoSpeed Plus d os, plus vite MicroThread Stimulation biomécanique de l os Conical Seal Design Ajustage rigide et stable Connective Contour Optimisation de l espace biologique 6

7 OsseoSpeed plus d os plus vite S appuyant sur le succès bien établi du TiOblast, OsseoSpeed est le premier implant au monde dont la surface en titane chimiquement modifiée présente une topographie exceptionnelle à l échelle nanométrique pour stimuler la cicatrisation osseuse initiale et accélérer le processus de formation osseuse. L association de la microrugosité de la surface en titane et de son traitement au fluor augmente la formation d os, et renforce la liaison os/implant. Avec le MicroThread au col de l implant, OsseoSpeed met en oeuvre une véritable force de croissance qui va améliorer la fiabilité et l efficacité du traitement. MicroThread Stimulation biomécanique de l os Le col de l implant est muni du MicroThread - microfiletage qui permet une distribution optimale des charges et réduit la valeur des contraintes. Cette conception dérive d une compréhension totale de la physiologie de l os, essentielle pour les implants dentaires. L os étant, par essence, conçu pour supporter les charges, les implants dentaires doivent être conçus pour assurer une stimulation mécanique de l os environnant, sachant que le point critique de l interface os/implant est situé au niveau de l os cortical marginal où apparaissent les pics de contrainte. Conical Seal Design Ajustage rigide et stable Le Conical Seal Design est une connexion conique située sous le niveau de l os marginal pour transférer la charge au plus profond de l os. Par rapport aux connexions coniques situées au dessus du niveau marginal de l os et par rapport aux connexions planes, le Conical Seal Design réduit les pics de contrainte en protégeant l os marginal. Il scelle également l intérieur de l implant par rapport aux tissus environnants, réduisant ainsi au minimum les micro-mouvements et les microinfiltrations. Le Conical Seal Design simplifie la maintenance et assure la fiabilité en toute circonstance. De plus, l ajustage étanche parfait entre l implant et le pilier grâce au Conical Seal Design, fait de la connexion pilier/implant une procédure simple et rapide. Le pilier est auto-guidant et la mise en place, simple et rapide, est atraumatique et élimine tout risque de lésion osseuse. Connective Contour Optimisation de l espace biologique Le Connective Contour est le contour exceptionnel créé par la connexion du pilier dans l implant. Ce contour donne un plus grand volume et une plus importante zone de contact avec le tissu conjonctif qui s intègre avec la partie transmuqueuse de l implant, isolant et protégeant l os marginal. OsseoSpeed Plus d os, plus vite Amélioration du contact os/implant Interface os/implant plus résistante Sécurité et fiabilité accrue pour tous les patients MicroThread Multiplie au moins par trois la possibilité de charge fonctionnelle Réduction des pics de contrainte par une distribution optimale des charges Protection de l os marginal Conical Seal Design Distribution des charges réduisant les pics de contrainte Très forte réduction des micromouvements et des microinfiltrations Procédé simple et rapide Connexion ferme et stable entre l implant et le pilier Connexion facile radiographies inutiles Auto-guidant pour une mise en place précise Connective Contour Augmentation du volume et de la zone de contact des tissus mous Isole et protège l os marginal 7

8 Des résultats esthétiques prévisibles En présence d un environnement favorable, la nature détermine à elle seule la forme et le volume des tissus mous. L essentiel étant que le niveau de l os marginal soit maintenu et que les tissus mous restent en bonne santé. La création et le maintien d une zone étanche de tissus mous autour de la partie transmuqueuse d un pilier sont vitaux pour le succès d un traitement implantaire. L établissement des tissus mous autour du pilier est essentiellement le résultat du processus de cicatrisation. C est ainsi qu il s établira une jonction épithéliale au contact du pilier et que, en apical de cette jonction, il subsistera une zone de tissu conjonctif qui viendra s attacher sur la surface du pilier pour protéger le tissu osseux sous-jacent. La jonction épithéliale et l interface tissu conjonctif/pilier détermineront un espace biologique pour la muqueuse péri-implantaire. Il est important que ce processus se déroule sans interférences, sans micro-mouvements ni micro-infiltrations, au niveau de la connexion pilier/ implant, afin de ne pas entraver la cicatrisation et ne pas compromettre le résultat à long terme. La cicatrisation osseuse initiale et la stabilité à long terme de l os marginal dépendent de la forme de l implant et de ses propriétés de surface. Les stimulations biomécaniques et biochimiques issues de la surface de l implant sont de la plus grande importance pour le processus de cicatrisation de l os. La stabilité à long terme de l os marginal dépend en tout premier lieu de la stimulation biomécanique générée par l implant, notamment autour de son col. Le système implantaire Astra Tech vous assure des conditions optimales pour les tissus durs et mous. Ceci veut dire que le succès du résultat clinique, que ce soit à court ou à long terme, résulte directement des caractéristiques de l implant. Si ces facteurs ne sont pas parfaitement maîtrisés, des problèmes risquent de se produire tels que l apparition des triangles noirs entre les dents, voire même la perte de l implant. L inflammation des tissus mous peut aussi avoir une influence sur la cicatrisation et le résultat à long terme. Tous ces problèmes peuvent être causés par des facteurs qui ne sont pas en relation directe avec l implant, comme un manque d entretien et de soins de la part du patient, ou encore dépendre de son état de santé général. Les problèmes sont très souvent liés aux mêmes facteurs ou circonstances qui ont amené à la perte initiale des organes dentaires. Notre façon de garantir un résultat fiable, prévisible et esthétique à court et long terme, repose sur l Astra Tech BioManagement Complex. 8

9 Sculpture des tissus mous Le succès esthétique est impérativement lié à la présence d une architecture et d une texture naturelles des tissus mous. En présence d un bon environnement, la nature garantit l avènement de volumes bien adaptés aux tissus mous. Les implants Astra Tech sont le garant de cette évolution favorable : la synergie de tous leurs éléments assure le succès clinique. En fait, ce système offre des résultats, documentés, inégalés en ce qui concerne l intégrité de l os marginal et de la bonne santé des tissus mous. La preuve est la bonne santé des tissus mous entourant l implant grâce à l ajustage parfait et intime de l interface pilier/implant. Pourquoi accepter la perte osseuse? Le maintien de l os marginal est crucial aussi bien au niveau fonctionnel qu esthétique. Toutefois, il est communément admis qu une «certaine» perte osseuse soit inévitable suite à la pose d un implant. Certains fabricants d implants vont même jusqu à prôner cette perte, nécessaire affirment-ils, pour la création d un espace biologique. Chez Astra Tech, cette manière de voir n a jamais été acceptée car il n existe aucune raison pour vous et vos patients d accepter de perdre de l os. Le maintien du niveau osseux et la création d un espace biologique au niveau du pilier permettent d assurer la stimulation nécessaire de l os et la bonne santé des tissus mous. Rappelons-nous de la fameuse question de savoir «Qui de l oeuf ou de la poule est apparu en premier?» : il en est de même pour les tissus mous et le maintien de l os marginal. L un ne peut exister sans l autre : si l un des rôles importants des tissus mous est de protéger l os, ce dernier doit être préservé pour assurer le soutien des tissus mous; il s agit d une symbiose nécessaire. 9

10 Plan de traitement Pour que le résultat du traitement prothétique soit à la hauteur de celui espéré, il est essentiel de soigneusement établir le plan de traitement. Celui-ci doit se baser sur une analyse minutieuse de la morphologie, de la fonction, de l hygiène et de l esthétique. Le résultat prothétique final dépend largement de la bonne position des implants. Les radiographies, les modèles montés sur articulateur devront être soigneusement étudiés par le praticien et le prothésiste dentaire dès le début du traitement. L emplacement idéal et l axe de chaque implant devront être soigneusement notés. Le plan de traitement sera établi sur la base d analyses clinique et radiographique qui donneront les renseignements nécessaires à l obtention du meilleur soutien osseux ainsi que pour satisfaire aux exigences fonctionnelles, esthétiques et à celles de l hygiène. Un montage esthétique permet de matérialiser la relation des dents avec la crête et entre elles. Un guide chirurgical réalisé à partir du montage esthétique donnera la position et l inclinaison des implants. La décision finale concernant l emplacement de chaque implant se fera au cours de la chirurgie, lorsque l os est bien visible. Avant de commencer la réalisation prothétique, il faut s assurer de l existence des conditions suivantes : Le patient ne doit souffrir d aucun symptôme relevant de l implant ou des suites de la mise en place du pilier de cicatrisation. La gencive entourant chacun des piliers de cicatrisation doit être en bonne santé ou en voie de cicatrisation, sans complications. La longueur des piliers de cicatrisation doit être vérifiée ainsi que leur bonne immobilisation dans les implants. À aucun moment l examen clinique doit montrer des signes de perte de l ostéointégration, c est-à-dire mobilité, sensibilité ou signes d inflammation. Le patient doit être informé du traitement prothétique et du résultat escompté. Les modèles montés sur articulateur doivent être étudiés dès le début du traitement. Un guide chirurgical pourra être utilisé au cours de l intervention et aidera à donner la position et l inclinaison des implants. Utilisation du guide chirurgical au cours de l intervention. L évaluation finale de l emplacement de l implant se fait au cours de l intervention lorsqu il est possible d avoir un accès direct à l os. Un montage esthétique permet de figurer la relation des dents avec la crête et entre elles. Le montage esthétique est essayé en bouche et les derniers réglages sont effectués. 10

11 Frode Øye Chirurgien maxillo-facial SpesDent, Oslo, Norvège 1. Knut Øverberg Spécialiste en prothèse SpesDent, Oslo, Norvège Svein Thorstensen Prothésiste dentaire Dental Studio, Oslo, Norvège 2. Résumé Femme de 49 ans adressée pour un traitement prothétique. L anamnèse révèle un long passé de maladie parodontale. L évaluation clinique montre qu un bridge implanto-porté serait la meilleure solution Implants mandibulaires avec leurs vis de couverture. 2. Piliers Uni et Angulés en place. 3. Prise d empreinte sur les piliers. 4. Restauration céramo-métallique terminée. 5. Résultat clinique final. 6. Contrôle radiographique

12 Pilier de cicatrisation Choix du pilier Diamètre : 4mm Hauteur au dessus du niveau de l implant : 2 à 10 mm Stérile Matériau Titane commercialement pur, grade 4 Le pilier de cicatrisation Uni existe pour les deux plates-formes : implant/pilier 3.5/4.0 et 4.5/5.0 Identification de la plate-forme par les traits : 3.5/4.0 marqué de 2 traits 4.5/5.0 marqué de 3 traits. Le pilier de cicatrisation Uni est un composant monobloc conçu pour donner les meilleurs résultats esthétiques. Ce pilier est utilisé pour aménager le contour des tissus mous durant la cicatrisation ; il est aussi bien indiqué pour la chirurgie en un temps que pour celle en deux temps. Ce n est pas le système implantaire qui doit déterminer si la chirurgie doit se faire en un ou en deux temps. Ceci doit dépendre du praticien et de chaque situation clinique. Il peut même arriver qu un bon plan de traitement doive être modifié. Le système implantaire Astra Tech offre des solutions optimales tant pour la chirurgie en un temps que pour celle en deux temps. Le système autorise même à modifier le traitement en cours tout en utilisant les mêmes composants avec la même fiabilité des résultats. Applications Restaurations partielles ou totales Régions postérieures et antérieures Usage provisoire uniquement Caractéristiques et avantages Gestion des tissus mous Biocompatibilité prouvée Marquage au laser de bandes millimétrées pour mesurer la hauteur de la muqueuse située au dessus du niveau de l implant Choix facile du pilier Uni Différentes hauteurs pour une flexibilité maximale Manipulation facilitée et sécurisée grâce à la friction entre le tournevis et le pilier. Mise en place et serrage Le pilier de cicatrisation est vissé dans l implant puis serré avec le tournevis hexagonal, à la force des doigts ou à la clé TW (10 Ncm). 12

13 1. 2. PROCEDURE PROTHETIQUE Chirurgie en un temps 1. Le pilier de cicatrisation Uni est posé en même temps que l implant Après la cicatrisation, le pilier est remplacé par un pilier définitif. Chirurgie en deux temps 3. Une vis de couverture est posée sur l implant venant d être mis en place. 4. Recouvrir la vis avec les tissus mous jusqu au moment où celle-ci pourra être remplacée par un pilier de cicatrisation Uni ou par le pilier définitif. 5. PROTHÈSE Utilisation de la jauge de profondeur 5. La jauge de profondeur mm possède deux extrémités : chacune correspond à une plate-forme 3.5/4.0 ou 4.5/5.0. Le marquage au laser des bandes est net et permet de mesurer en millimètres la hauteur gingivale située au-dessus du niveau de l implant. Les bandes laser correspondent aux piliers de cicatrisation Uni et aux piliers Uni. Les extrémités de la jauge sont destinées à être insérées dans les implants. Après utilisation, la jauge de profondeur doit être stérilisée en autoclave Choix des piliers 6. Choisir le pilier définitif en s aidant du pilier de cicatrisation Uni. Les bandes sont exprimées en millimètres et correspondent aux hauteurs des piliers Uni. 7. Il est aussi possible d utiliser la jauge de profondeur mm. 13

14 Choix des piliers Choix du pilier Pilier Uni Diamètre : 3.5 mm Hauteur : 0.5 à 8.0 mm Pilier Angulé Hauteur : 0.5 à 2.0 mm Hauteur du cône : 5.1 mm Le système implantaire Astra Tech comporte un large choix de piliers permettant de s adapter parfaitement à tous les cas cliniques. En plus de leur rôle de connexion entre l implant et la couronne, ces piliers sont conçus pour : Transférer les forces vers l implant pour minimiser les risques de surcharges et de fractures Établir et conserver le tissu conjonctif et l attachement épithélial en bonne santé Résoudre les variations verticales et les divergences entre les implants. Choisir le pilier approprié à l aide du pilier de cicatrisation Uni ou de la jauge de profondeur mm. Identification de la plate-forme par les traits : 3.5/4.0 2 traits 4.5/5.0 3 traits Éléments à prendre en compte lors du choix d un pilier : Cas : unitaire, bridge partiel ou complet Maxillaire ou mandibule Angulation des implants Niveaux de l os marginal Niveaux des tissus mous Distance interocclusale et interproximale Exigences esthétiques Conical Seal Design Le Conical Seal Design facilite grandement la manipulation que ce soit lors de la chirurgie en un ou deux temps et assure la mise en place précise du pilier. Le mode d emploi suivant est principalement consacré à la pose du pilier lors de la chirurgie en deux temps, ce sont toutefois ces mêmes principes de base qui s appliquent à la chirurgie en un temps. Mise en place et serrage Le pilier Uni est vissé dans l implant, puis serré à l aide de la clé TW à 15 Ncm. Le pilier Angulé est vissé dans l implant à l aide de sa vis grâce au tournevis hexagonal ou à la clé TW à 25 Ncm. 14

15 Piliers pour restaurations transvissées Indications Caractéristiques et avantages Pilier Uni 20 Titane, commercialement pur, grade 4 Pilier Uni 45 Titane, commercialement pur, grade 4 Pilier Angulé Titane, commercialement pur, grade 4 Bridges partiels et complets Régions postérieures et antérieures Bridges partiels et complets Régions postérieures et antérieures Bridges partiels et complets Régions postérieures et antérieures Monobloc avec un cône supérieur de 20 Différentes hauteurs : 0.5 à 8 mm Manipulation facile grâce à sa base conique auto-guidante de 11 Conical Seal Design La conception présente une exceptionnelle faculté d adaptation clinique lorsque les implants ne sont pas parallèles tout en conservant un axe commun d insertion (ou de dépose), l axe des implants pouvant converger ou diverger jusqu à 40 Les encoches pour faciliter la manipulation sur le cône Monobloc avec un cône supérieur de 45 Différentes hauteurs : 0.5 à 8 mm Manipulation facile grâce à sa base conique auto-guidante de 11 Conical Seal Design Conseillé en présence d un espace interocclusal faible et en l absence de parallélisme en conservant un axe commun d insertion (ou de dépose), l axe des implants pouvant converger ou diverger jusqu à 90. Les encoches pour faciliter la manipulation sur le cône Élément en deux parties dont la partie supérieure conique permet une angulation de 20 Différentes hauteurs : 0.5 à 2 mm Manipulation facile grâce à sa base conique auto-guidante de 11 Conical Seal Design Liberté de restauration sur 360 Utilisé lorsqu il est nécessaire de modifier l axe d insertion de la vis de fixation du bridge par rapport à l axe de l implant. Existe en version indexée Le pilier Uni 20 permet de travailler sur des implants dont les axes divergent ou convergent de Choisir le pilier Uni approprié en fonction du niveau osseux et de la hauteur des tissus mous. Il est préférable que la ligne de finition du pilier reste 1mm en dessous des tissus mous. Le pilier Uni existe pour les plates-formes : 3.5/4.0 et 4.5/ Le pilier Uni 45 permet de gérer les cas de divergence ou convergence supérieurs à

16 1. 2. COMPOSANTS : Pilier Uni Pilier Angulé Porte-implant pré-monté Tournevis hexagonal Clé TW PROCEDURE PROTHÉTIQUE Pose du pilier Uni Choisir le bon pilier en s aidant du pilier de cicatrisation Uni. Les traits exprimés en millimètres correspondent aux hauteurs des piliers Uni. La jauge de profondeur en mm peut aussi être utilisée Déposer le pilier de cicatrisation Uni. 2. L étiquette de l emballage du pilier Uni possède un code couleur correspondant aux plates-formes implant/pilier : Océan Implants de diamètres 3.5 et 4.0 Lilas Implants de diamètres 4.5 et Décoller la partie perforée de l étiquette et la conserver pour traçabilité dans le dossier patient 4. Oter le couvercle et la feuille de protection du compartiment stérile. 5. Laisser tomber le pilier Uni pré-monté sur une surface stérile. 6. Faire glisser le support coulissant jusqu à l arrêt Tourner et sortir le pilier Uni à l aide du capuchon en plastique. 8. Insérer à la main le pilier Uni et son porte-pilier. 9. Retirer le capuchon en plastique. Le serrage final se fait avec la clé TW à 15 Ncm. Si nécessaire, utiliser le prolongateur. Le torque est atteint lorsque le manche de la clé débraye. 10. Retirer le porte-pilier en le dévissant avec le capuchon plastique, ou retourner la clé et actionner dans le sens en sens inverse des aiguilles d une montre. 16

17 Mise en place du pilier Angulé Le pilier Angulé peut s utiliser en combinaison avec les piliers Uni 20 et 45. Choisir le pilier Angulé adapté en s aidant du pilier de cicatrisation Uni. Les traits sont exprimés en millimètres. La jauge de profondeur peut également être utilisée. L étiquette de l emballage du pilier Angulé possède un code couleur indiquant la plate-forme implant/pilier : Océan Implants de diamètres 3.5 et 4.0 Lilas Implants de diamètres 4.5 et 5.0 Décoller la partie perforée de l étiquette et la conserver pour traçabilité dans le dossier patient. 1. Oter le couvercle et la feuille de protection du compartiment stérile. Sortir l emballage intérieur en plastique, l ouvrir et en déposer le contenu sur une surface stérile. 2. Positionner le pilier Angulé avec son cône dirigé selon le meilleur axe. 3. Visser le pilier Angulé avec sa vis puis le serrer à la clé TW à 25 Ncm. 4. Pilier Uni 20 et pilier Angulé en place

18 Capuchon de cicatrisation Choix du capuchon de cicatrisation Pilier Uni 20 et 45 Diamètres de 4,3 et 5,5 mm Court ou long Pilier Angulé Composant en deux parties Stérile Matériau Titane, commercialement pur, grade 4 Les capuchons de cicatrisation sont destinés à favoriser l obtention de meilleurs résultats esthétiques, à protéger le pilier et à guider la cicatrisation des tissus mous. Le capuchon de cicatrisation du pilier Uni est monobloc alors que celui du pilier Angulé est en deux parties : un capuchon et une vis de bridge. Utilisation Piliers Uni 20 et 45 La version pour pilier Angulé existe Usage temporaire uniquement Protection du pilier pendant la cicatrisation Caractéristiques et avantages Gestion des tissus mous Biocompatibilité prouvée Capuchons de cicatrisation pour pilier Uni Même design que le transfert Pick-up Pour une adaptabilité maximale, différentes hauteurs et différents diamètres existent Manipulation facilitée et sécurisée grâce à la friction entre le tournevis hexagonal et le capuchon de cicatrisation Le capuchon de cicatrisation existe en deux diamètres pour le pilier Uni : 4.3 et 5.5 mm. Capuchon de cicatrisation pour pilier Angulé Bonne position grâce à l index. Mise en place et serrage Le capuchon de cicatrisation est vissé sur le pilier Uni et serré à la force des doigts ou avec la clé TW à 10 Ncm. Le capuchon de cicatrisation Angulé est vissé sur le pilier Angulé, serré avec la vis de bridge à rainure au tournevis plat à la force des doigts ou à la clé TW à 10 Ncm. 18

19 1. COMPOSANTS : Capuchon de cicatrisation Capuchon de cicatrisation Angulé Tournevis hexagonal Clé TW PROCEDURE PROTHÉTIQUE Mise en place du capuchon de cicatrisation 1. Piliers Uni 20 et piliers Angulés en place Fixer le tournevis hexagonal sur le capuchon de cicatrisation Uni, puis visser le capuchon de ci-catrisation dans le pilier Uni à l aide du tournevis hexagonal, à la force des doigts ou à la clé TW à 10 Ncm. 3. Visser le capuchon de cicatrisation Angulé dans le pilier Angulé. S assurer que l index du capuchon est en bonne position. Serrer la vis de bridge à rainure avec le tournevis plat à la force des doigts ou à la clé TW à 10 Ncm

20 Prise d empreinte sur pilier Choix des composants pour les piliers Uni Transfert de pilier Uni 20 /45 Pick-up Diamètres 4.3 mm et 5.5 mm Court et long Transferts de pilier Uni 20 /45 Boule Court et long Choix des composants pour les piliers Angulés Transfert de pilier Angulé Pick-up Diamètre 5 mm Matériau Acier inoxydable Piliers pour prise d empreinte sur pilier Pilier Uni 20 Pilier Uni 45 Pilier Angulé Les transferts de pilier Uni Pick-up existent en différents diamètres pour correspondre au profil d émergence du capuchon de cicatrisation. Le transfert de pilier Angulé Pick-up existe en une seule version. Les composants pour empreinte permettent le parfait transfert du cas clinique sur le modèle de laboratoire. Le transfert Pick-up des piliers Uni et Angulé est un élément composé de deux parties : un manchon et une vis guide. Le transfert de pilier Boule est monobloc. Indications Les transferts de pilier Pick-up sont destinés à la prise d empreinte au niveau des piliers Empreintes partielles ou complètes Toutes localisations en bouche Le transfert de pilier Uni Pick-up existe en deux diamètres : 4.3 et 5.5 mm. Caractéristiques et avantages Les piliers Uni permettent la prise d empreinte à ciel fermé ou ouvert : Transfert de pilier Boule Porte-empreinte à ciel fermé Transfert de pilier Pick-up Porte-empreinte à ciel ouvert Sur les piliers Angulés, le transfert s utilise avec un porte-empreinte à ciel ouvert. Le transfert Pick-up pour pilier Angulé est livré avec un index destiné à faciliter la mise en place. Mise en place et serrage Les transferts de piliers Pick-up et Boule sont mis en place sur les piliers et serrés à la force des doigts. 20

21 1. 2. COMPOSANTS : Transfert de pilier Pick-up Transfert de pilier Boule Tournevis hexagonal PROCEDURE PROTHÉTIQUE Transfert de pilier Pick-up 1. Choisir le transfert Pick-up adapté. S assurer qu il soit en bonne position avant de serrer la tige guide dans le pilier. Fixer la tige guide avec le tournevis hexagonal à la force des doigts. 2. La bonne position du pilier Angulé est assurée par un index. 3. Utiliser un porte-empreinte du commerce ou un PEI. S assurer que la tige guide passe sans problème à travers le porte-empreinte et sans entrer en contact avec lui. Les ouvertures seront recouvertes d une feuille de cire que les tiges guides traverseront sans peine lors de la prise d empreinte. 4. Injecter le matériau d empreinte autour du transfert Pick-up et remplir le porte-empreinte. 5. Mettre en bouche le porte-empreinte rempli du matériau d empreinte. S assurer que les tiges guides passent bien au travers de la feuille de cire recouvrant les ouvertures du porte-empreinte. 6. Dévisser les tiges guides une fois la prise du matériau d empreinte terminée. S assurer que les tiges guides ne tiennent plus dans le pilier avant de sortir l empreinte. 7. Vérifier que les transferts sont en bonne position dans l empreinte et qu ils sont parfaitement stables. Envoyer l empreinte au laboratoire. Note : Il est important de préciser au prothésiste le pilier utilisé afin qu il choisisse la réplique de pilier correspondante Transfert de pilier Boule En présence d une hauteur verticale insuffisante, ou si la technique du porte-empreinte fermé est préférée, il est possible d utiliser le transfert de pilier Uni Boule. Ce transfert n existe pas pour les piliers Angulés. 8. Visser fermement le transfert de pilier Uni sur le pilier Uni. Insérer le porte-empreinte, rempli de sa pâte d empreinte, sur les transferts de pilier Uni. Une fois la prise du matériau d empreinte terminée, sortir le porte-empreinte avec précaution. 9. Les transferts de pilier Uni s utilisent avec les piliers Uni 20 et 45. Il est donc important de communiquer au prothésiste les caractéristiques des piliers pour qu il puisse choisir les répliques correspondantes. 10. Dévisser les transferts des piliers. Monter les répliques sur les transferts et repositionner l ensemble dans l empreinte. 21

22 Modèle de travail au niveau des piliers Choix de la réplique Conçue individuellement pour chaque type de pilier Matériau Acier inoxydable Piliers pour prise d empreinte au niveau des piliers : Pilier Uni 20 Pilier Uni 45 Pilier Angulé Les composants destinés aux empreintes permettent le transfert de la situation clinique au modèle de laboratoire avec la plus grande exactitude. Réplique de pilier La réplique de pilier reproduit les dimensions exactes du pilier. Elle permet le positionnement et l orientation correcte du pilier sur le modèle de travail. La réplique est choisie en fonction du pilier existant en bouche, elle est positionnée puis vissée sur le transfert. La réplique de pilier reproduit le cône supérieur du pilier : 45, 20 et Angulé. Pilier Réplique de pilier 20 Uni Réplique de pilier Uni Uni Réplique de pilier Uni 45 Angulé Réplique de pilier Angulé Toutes les étapes sont soigneusement respectées afin d assurer un ajustage passif de la prothèse finale transvissée. Indications La réplique de pilier est utilisée pour reproduire le pilier correspondant. Caractéristiques et avantages Reproduction exacte de la position du pilier en bouche Présence de rétentions assurant la stabilité de la position dans le plâtre du modèle 22

23 Frode Øye Chirurgien maxillo-faxial SpesDent, Oslo, Norvège 1. Knut Øverberg Spécialiste en prothèse SpesDent, Oslo, Norvège Svein Thorstensen Prothésiste dentaire Dental Studio, Oslo, Norvège 2. Résumé Restauration d une arcade complète par un bridge vissé sur quatre piliers Uni 20 et deux piliers Angulés. 3. Le bridge final est une prothèse céramo-métallique. Les différentes étapes sont soigneusement respectées pour assurer l ajustage passif et un résultat esthétique satisfaisant. 1. Répliques de piliers sur le modèle de travail en plâtre pierre. 2. Wax-up de l armature sur les cylindres semi-calcinables. 3. Armature en métal avant l essayage en bouche. 4. Restauration céramo-métallique terminée. 5. Cette prothèse céramo-métallique vissée a été conçue pour permettre une excellente hygiène

24 1. COMPOSANTS : Réplique de pilier Uni Réplique de pilier Angulé Cylindres provisoires Uni Tige guide de pilier PROCEDURE AU LABORATOIRE Modèle de travail Le laboratoire reçoit le porte-empreinte avec le matériau d empreinte et les transferts de pilier Pick-up. Il est important que le praticien précise quels sont les piliers en place afin que le prothésiste puisse faire le choix de la réplique correspondante. 1. Tirer vers l arrière la tige guide pour la bonne mise en place de la réplique de pilier dans le manchon. 2. Placer la réplique dans le transfert Pick-up du pilier et serrer la tige guide. Pour éviter toute distorsion du matériau d empreinte, tenir fermement la réplique avec des pinces lors du serrage de la tige guide. La réplique de pilier Angulé possède un index pour repérer la bonne position. 3. Vérifier que les répliques sont stables et en bonne place. Confectionner une fausse gencive directement dans l empreinte en s assurant qu elle recouvre au moins de 2 mm la réplique de l implant. Cette fausse gencive facilite l accès aux contours sous-muqueux et la vérification de la bonne position des différents éléments. Couler dans l empreinte un plâtre pierre de haute qualité (type IV). Suivre les conseils du fabricant pour obtenir le bon coefficient d expansion du plâtre pierre. Il est important d utiliser un plâtre pierre qui donne des surfaces lisses, qui ait une excellente fluidité, une expansion faible et qui offre une reproduction exacte des moindres détails. 4. Un modèle de travail de très bonne qualité est ainsi confectionné avec fausse gencive et répliques de piliers. 5. La présence d une fausse gencive facilite l accès au modelage sous-gingival et à la vérification du bon ajustage des différents composants. Enregistrement de la relation intermaxillaire 6. Les enregistrements de l occlusion sont faits sur des bourrelets de cire occlusaux fixés sur une base en résine. Fixer deux ou trois cylindres provisoires Uni dans la base résine pour la fixer en bouche par des tiges guide. 24

25 1. PROCEDURE PROTHÉTIQUE Bourrelet d occlusion en cire 1. À l aide de deux ou trois tiges guide passant dans les cylindres provisoires Uni, fixer la base en résine sur les piliers. On obtient ainsi une excellente stabilité lors des différents enregistrements occlusaux. La détermination de la dimension verticale, de l espace libre, du plan d occlusion, de la relation centrée et de la forme d arcade se fait sur la base des principes bien connus de la fonction, de l esthétique et du confort du patient. 2. PROCEDURE AU LABORATOIRE Montage des dents 2. Les bourrelets d occlusion en cire sont fixés sur le modèle dans l articulateur et les dents montées pour un essayage. PROCEDURE PROTHÉTIQUE 3. Essayage du montage esthétique 3. Le montage en cire des dents résine est essayé en bouche. Il est essentiel que toute modification du montage à la suite de ce rendez-vous ne soit pas trop importante afin de ne pas gêner la fabrication de l armature

26 Choix des cylindres Choix du cylindre Fonction des différents matériaux et techniques. Matériau de base du cylindre semi-calcinable Alliage d or, inoxydable : Au 60 %, Pt 24 %, Pd 15 %, Ir 1 % Intervalle de fusion : 1400 à 1460 C/ 2552 à 2660 F Coefficient d expansion thermique linéaire : 25 à 500 C 12,3 (10 6 K -1 ) 25 à 600 C 12,7 (10 6 K -1 ) Poids du cylindre : 20 ou 45 : 0,3 grammes Manchon plastique Température de calcination : 700 C/1292 F Le choix des cylindres doit répondre à la demande des cliniciens concernant le matériau de l armature et les différentes possibilités de restaurations. La prothèse sur implant, le plan de traitement, le travail en équipe, le choix des matériaux et les possibilités du système sont essentiels à l obtention d un ajustage passif de la restauration finale et du résultat esthétique à long terme. Temporisation Le cylindre provisoire est un composant qui sert de base aux prothèses provisoires vissées sur les piliers. En utilisant ces cylindres provisoires, les tissus mous peuvent être modelés pour obtenir la meilleure forme anatomique et servir de fondation à l esthétique du résultat final. Le cylindre provisoire peut s utiliser au fauteuil par le praticien ou au laboratoire par le prothésiste. Pour obtenir la meilleure sculpture possible des tissus mous et ne pas interférer inutilement avec les processus biologiques, la conception du provisoire doit être la plus proche que possible de la restauration finale. Choix du cylindre pour la prothèse définitive Le cylindre semi-calcinable est le meilleur des choix pour la restauration finale. Le cylindre semi-calcinable est un cylindre à haute teneur d or utilisé pour la coulée des restaurations multiples transvissées sur les piliers Uni et sur les piliers Angulés. Le cylindre semi-calcinable comprend un cylindre usiné en métal sur lequel est fixé un manchon en plastique calcinable, destiné à accueillir le wax-up. Choix du matériau Le cylindre calcinable offre la liberté de choisir l alliage de l armature. Toutefois, en technique de travail classique, il est plus facile d obtenir un ajustage passif de l armature avec une base métallique préfabriquée plutôt qu avec un composant calcinable. Mise en place et serrage La prothèse provisoire est légèrement serrée avec les doigts. La prothèse définitive est mise en place et vissée par des vis de bridge (à rainure ou hexagonales) à l aide du tournevis correspondant ou à la clé TW à 15 Ncm. 26

27 Cylindres pour prothèses transvissées Indications Caractéristiques et avantages Cylindre provisoire Titane, commercialement pur, grade 4 Bridges provisoires partiels ou complets Convient aux régions postérieures et antérieures Utilisé au cours de la cicatrisation et de la période de remodelage des tissus mous avant la fabrication et la pose de la prothèse définitive Cylindre semi-calcinable Alliage d or inoxydable Manchon plastique Bridges partiels ou complets Convient aux régions postérieures et antérieures Lors du travail avec un alliage dont l intervalle de fusion est inférieur à celui de la base métallique du cylindre Utilisé pour le wax-up et les techniques de surcoulée Manchon plastique entourant la base pour servir de support à la cire du wax-up Cylindre calcinable Plastique calcinable Bridges partiels ou complets Convient aux régions postérieures et antérieures Liberté totale de choix du matériau* *Une armature passive sera plus facilement réalisée avec une base métallique préfabriquée qu avec un composant calcinable. Vis de bridge Le système implantaire Astra Tech offre deux options pour les vis de bridge : vis de bridge hexagonale ou à rainure. La vis de bridge à rainure possède une tête moins haute, intéressante en présence d une distance interarcade limitée. La fente de la vis permet de donner une légère angulation au puits de la prothèse tout en autorisant le serrage avec le tournevis plat. La vis de bridge hexagonale se fixe par friction sur le tournevis hexagonal, ce qui facilite le travail en bouche et au laboratoire. Choix de la vis Les deux possibilités donnent une liberté prothétique Matériau Alliage de titane Indications La vis de bridge solidarise la prothèse sur les piliers Uni et Angulés. Mise en place et serrage La prothèse vissée définitive est mise en place et solidarisée par des vis de bridge hexagonale ou à rainure puis serrée à l aide du tournevis correspondant ou de la clé TW. Le couple de serrage conseillé est de 15 Ncm. 27

28 1. COMPOSANTS : Cylindre semi-calcinable Vis de bridge hexagonale ou à rainure Tournevis hexagonal ou plat Fraise de réalésage Protecteur pour polissage PROCEDURE AU LABORATOIRE Wax-up 1. Bien fixer le cylindre semi-calcinable sur la réplique de pilier à l aide d une vis de bridge. 2. Amener à bonne taille les cylindres semicalcinables Angulés Recouvrir de cire le manchon plastique des cylindres semi-calcinables. La couche de cire doit être suffisamment épaisse pour éviter d avoir un mauvais coefficient d expansion thermique et une action négative sur la cuisson de la porcelaine. Note : La partie métallique des cylindres semicalcinables Angulés doit être recouverte de cire jusqu aux limites de la prothèse. 4. Faire le wax-up de l armature. L armature métallique est fabriquée sur les cylindres semicalcinables avec la technique classique du wax-up. 5. Vue linguale du wax-up. 6. Séparer les différents éléments en s assurant que ceux-ci ne sont pas solidarisés pour obtenir un ajustage passif du wax-up. 7. Solidariser les éléments du wax-up par une résine à faible coefficient de contraction Suivre le mode d emploi du fabricant. Préparation à la mise en revêtement 8. Préparer le wax-up pour la mise en revêtement et la coulée. Mettre en place les barres d alimentation qui seront individualisées en fonction de la taille de la pièce à couler. Pour couler une prothèse en forme de fer à cheval, prévoir 3 barres. Liaisons vers la barre : 3 à 3,5 mm Distance entre le wax-up et la barre : 2,5 à 3 mm Epaisseur de la barre : Ø 4 à 5 mm Épaisseur des tiges de coulées allant à la barre : Ø 3 mm Poids net de la cire 1.05 x densité de l alliage = poids (g) de métal à utiliser pour la coulée Note : Pour éviter les distorsions, il faut qu une fois la coulée faite il ne reste pas de masselotte reliant les tiges de coulée entre elles. Peser le wax-up sur une balance numérique. 28

29 Mise en revêtement, préchauffage et coulée Mettre en revêtement, préchauffer et procéder à la coulée, le tout en respectant les instructions du fabricant Note : Il est important d utiliser un alliage compatible avec l alliage de la partie métallique du cylindre semi-calcinable. L alliage de la surcoulée doit avoir une température de coulée inférieure au solidus (1400 C/2552 F) de la partie métallique du cylindre. Le cylindre semi-calcinable absorbe une grande quantité de chaleur pendant le préchauffage et la coulée. S assurer de compenser ceci en : Augmentant la durée du préchauffage Augmentant lentement la température et en augmentant la température finale du préchauffage d environ 100 C/ 212 F Dérochage et vérification de l armature Éliminer précautionneusement la plus grande partie du revêtement avec des pinces à revêtement. Terminer le dérochage par un sablage aux billes de verre. Note : Ne pas sabler l intérieur des cylindres. Éliminer les restes de revêtement dans un bain acide. 9. Inspecter l armature métallique. Si les consignes pour la mise en revêtement ont bien été respectées, il ne doit pas exister de masselotte reliant les tiges de coulée, ce qui élimine les risques de distorsion. 10. S assurer que les puits des vis sont exempts de revêtement et de bulles en utilisant la fraise de réalésage. 11. La protection des cylindres lors du sablage et du meulage peut être assurée par le protecteur pour polissage Vérification de l ajustage 12. Essayer et vérifier l armature sur le modèle de travail. L armature est mise en place sur les répliques de piliers et la passivité de l ajustage est vérifiée. Il est aussi possible de faire cette vérification avec un silicone «fit checker». Suivre le mode d emploi du fabricant. 13. Armature métallique terminée. A envoyer au praticien pour vérification en bouche. 29

30 1. 2. COMPOSANTS : Vis de bridge hexagonale ou à rainure Tournevis hexagonal ou plat PROCEDURE PROTHETIQUE AU CABINET Essayage de l armature métallique 1. Déposer les capuchons de cicatrisation avec le tournevis hexagonal Essayer en bouche l armature métallique pour confirmer la passivité de l ajustage et la possibilité d établir de bons contacts fonctionnels et vérifier le design approprié par rapport aux tissus mous. 3. Visser l armature avec les vis de bridge à rainure ou hexagonales. 4. Lors de l essayage en bouche de l armature, celle-ci doit être parfaitement passive et adaptée. Il est impératif de ne ressentir aucune tension lors du vissage de l armature sur les piliers. 5. Le vissage peut se faire dans l ordre indiqué sur la figure 5. Ne pas visser à fond en une seule fois. Il est préférable de serrer les vis à tour de rôle. Le patient est le meilleur indicateur du mauvais ajustage de l armature. Le moindre décalage entre l armature et les piliers sera ressenti lors du serrage des vis. 6. Si l armature n est pas passive, séparer au plus proche de la zone en cause et prendre, en bouche, une clé en matériau rigide. Souder de manière classique ou au laser et procéder à un nouvel essayage. Note : Vérifier aussi l absence de porosités et de colorations. 6. Vérifier la réduction homothétique de l armature métallique afin de préserver un espace adéquat par la céramique cosmétique. Vérifier l accès des brosses pour l hygiène. 30

31 1. 2. PROCEDURE AU LABORATOIRE Montage de la porcelaine 1. Préparer l armature pour le montage de la porcelaine : nettoyer, sabler et oxyder au four. 2. Monter la porcelaine selon les indications du fabricant Prothèse vissée terminée. 4. Vue linguale des puits de serrage. PROCEDURE PROTHÉTIQUE Mise en place de la prothèse terminée 5. Vérifier l ajustage passif de la prothèse. La base ne doit pas présenter de porosités et avoir une surface convexe bien polie. Prêter attention aux relations entre le bridge et la muqueuse. Il doit exister une relation de proximité fonctionnelle et esthétique qui assure la meilleure hygiène possible et doit être le but à atteindre Vérifier l occlusion, l articulateur et les mouvements de propulsion. Pratiquer un équilibrage méticuleux. Observer aussi la phonation et l esthétique. Enfin, instruire soigneusement le patient sur l hygiène à apporter et l informer sur les accessoires pouvant l aider à maintenir cette hygiène. Serrage des vis de bridge Serrer les vis de bridge avec un tournevis ou avec la clé TW. Le couple conseillé est de 15 Ncm. Avant d obturer l ouverture des puits avec du composite, placer du coton sur la tête de vis. 7. Prothèse terminée. 31

32 1. PROCEDURE PROTHÉTIQUE Entretien et soins à apporter Lors des rendez-vous de contrôle, vérifier la fonction, la phonation et l esthétique. Vérifier l occlusion, l articulé et les mouvements de propulsion et faire, si besoin, les corrections nécessaires. Vérifier le respect des consignes d hygiène. Le plus souvent, ce sont les mêmes règles d hygiène que celles qui s appliquent aux patients atteints de maladies parodontales. 1. Les petites brossettes interdentaires, le fil dentaire et une brosse à dents ordinaire sont suffisants pour éliminer la plaque dentaire. 2. Pendant les premières années suivant la pose de la prothèse, il est conseillé de revoir régulièrement le patient pour vérifier que la fonction et l hygiène respectent bien le protocole établi au départ. Les tissus mous voisins des piliers sont examinés avec soin pour vérifier leur bonne santé. Prothèse terminée 2. Pour obtenir des résultats esthétiques à long terme, il est impératif que les tissus durs et mous soient en bonne santé. 32

33 78839-FR-0710 Procédure de retrait pour :. le pilier Uni 45 Cresco. le pilier Uni 20 et 45 (à encoches) 1. Si vous souhaitez retirer le pilier Uni 45 Cresco ou le pilier Uni 20 et 45, l instrument de retrait doit être utilisé avec la clé RW ou TW en position OUT. 2. L instrument de retrait s emboîte dans les encoches du pilier. 3. Insérer l instrument de retrait dans le pilier Uni 45 Cresco, ou les piliers Uni 20 et 45, et visser à l aide du tournevis hexagonal. le pilier Uni 45 Cresco ou les piliers Uni 4. Dévisser 20 et 45 à l aide de la clé TW ou RW en position OUT dans le sens inverse des aiguilles d une montre. 5. Retirer le pilier Uni 45 Cresco ou les piliers Uni 20 et 45 de l implant. 6. Pour retirer le pilier Uni 45 Cresco ou les piliers Uni 20 et 45, dévisser la vis ce qui séparera les deux parties. 33

34 Etroite Océan Fonction de contrôle du couple de serrage Jauge de profondeur pour pilier La jauge de profondeur pour pilier possède deux extrémités correspondant chacune à une plate-forme implant/pilier. Le marquage par des bandes est net et clair, et permet de mesurer, en millimètres, la hauteur gingivale au-dessus du niveau de l implant. Les extrémités sont destinées à être insérées dans l ouverture conique de l implant. Cet instrument est en titane commercialement pur. Large Lilas 1. Insérer le tournevis TW approprié. 2. Régler le couple de serrage. Clé TW 3. Commencer à serrer. La clé TW a une double fonction : fonction dynamométrique de serrage et clé à cliquet. Pendant la phase de restauration, la clé TW peut être utilisée pour visser et serrer les piliers. Couples conseillés Lors des essayages, serrer à la force des doigts, environ 10 Ncm. Mise en place et serrage des différents composants : 4. Serrer jusqu au débrayage. Pilier de cicatrisation 10 Ncm Capuchon de cicatrisation, Angulé 10 Ncm Capuchon de cicatrisation 10 Ncm Pilier Uni 15 Ncm Pilier Angulé 25 Ncm Vis de bridge 15 Ncm La clé TW Le kit de la clé TW contient : Clé TW Clé de démontage TW Lubrifiant pour clé TW 5 adaptateurs correspondant à chacune des étapes prothétiques 34

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