SEANCES DE PREVENTION DES LESIONS DES

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1 SEANCES DE PREVENTION DES LESIONS DES PIEDS CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE, PAR LE PEDICURE-PODOLOGUE Classement NGAP : article 3, chapitre II, titre XII, non inscrit JUILLET 2007 Service évaluation des actes professionnels 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : Fax : N SIRET : Code APE : 751 C

2 Ce rapport est téléchargeable sur Haute Autorité de santé Service communication 2 avenue du Stade de France Saint-Denis La Plaine CEDEX Tél. : + 33 (0) Fax + 33 (0) Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de santé en juillet 2007 Haute Autorité de santé

3 L EQUIPE Ce dossier a été réalisé par le Dr Céline Moty-Monnereau, chef de projet au service évaluation des actes professionnels, en collaboration avec M. Hugo Peyre, interne en santé publique. Le chapitre sur la population-cible a été rédigé en collaboration avec Mme Gaëlle Gernigon, chef de projet au service appui scientifique et rédaction médicale. La recherche et la gestion documentaire ont été effectuées par Mme Christine Devaud, documentaliste et Mme Renée Cardoso, assistante-documentaliste, sous la direction du Dr Frédérique PAGES, docteur ès-sciences. Ce travail a été conduit en coordination avec le Dr Nathalie Poutignat, chef de projet au service des affections de longue durée et accords conventionnels. Le travail de secrétariat a été réalisé par Mme Mireille Eklo Pour tout contact au sujet de ce dossier : Tél. : Fax : contact.seap@has-sante.fr Service évaluation des actes professionnels Chef de service, Dr Sun Hae Lee-Robin Adjoint au chef de service, Dr Denis Jean David, docteur ès sciences - 3 -

4 TABLE DES MATIERES L EQUIPE...3 TABLE DES MATIERES...4 SYNTHESE...6 LISTE DES ABRÉVIATIONS...10 INTRODUCTION...11 CONTEXTE...12 I. LESIONS DES PIEDS CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE...12 II. DEPISTAGE DES LESIONS DES PIEDS CHEZ LE DIABETIQUE...13 II.1. Dépistage des facteurs de risque d ulcération du pied...13 II.2. Gradation du risque...13 III. PREVENTION...14 III.1. Objectifs...14 III.2. Mesures de prévention...14 IV. PEDICURE-PODOLOGUE...14 IV.1. Textes réglementaires listant les actes de pédicurie-podologie...14 IV.2. Recommandations Anaes 2001 décrivant le contenu des séances de pédicuriepodologie...14 IV.3. Recommandations HAS 2005 décrivant la prise en charge podologique du pied de la personne âgée...15 V. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE...16 VI. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES...16 ÉVALUATION...18 I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE...18 I.1. Recherche documentaire...18 I.2. Contenu, fréquence et durée des séances et place du pédicure-podologue...19 I.3. Impact en santé publique...24 I.4. Conditions de réalisation...25 II. POSITION DES PROFESSIONNELS...29 II.1. Groupe de travail ALD sur les complications podologiques du diabète...29 II.2. Groupe de lecture...31 III. ESTIMATION DE LA POPULATION-CIBLE...33 III.1. Prévalence du diabète :...33 III.2. Prévalence des grades 2 et 3 de lésions des pieds chez le patient diabétique...33 CONCLUSION

5 ANNEXES...36 I. METHODE GENERALE D EVALUATION DES ACTES PAR LE SERVICE EVALUATION DES ACTES PROFESSIONNELS...36 II. III. MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET DU GROUPE DE LECTURE...38 DECLARATIONS D INTERET...38 IV. DETAIL DE L EXAMEN DU PEDICURE-PODOLOGUE SELON LA RECOMMANDATION ANAES 2001, CHAPITRE V. EXTRAIT DE LA NGAP, TITRE XII, CHAPITRE II, ARTICLE 3 ACTES DE PEDICURIE...41 VI. RECHERCHE DE RECOMMANDATIONS ET DE RAPPORTS D EVALUATION TECHNOLOGIQUE SUR INTERNET : LISTE DES ORGANISMES ET SOCIETES SAVANTES DONT LES SITES ONT ETE CONSULTES...42 REFERENCES...44 AVIS DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

6 SYNTHESE Les lésions des pieds constituent une complication du diabète fréquente, grave et coûteuse. Les actes de prévention de ces lésions par le pédicure-podologue ne sont pas inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). C est pourquoi la HAS s est autosaisie de leur évaluation, afin de rendre un avis coordonné avec la rédaction du guide Affections de longue durée (ALD) portant sur les complications du diabète. La méthode proposée par la HAS pour évaluer le service attendu des actes professionnels est fondée sur les données scientifiques identifiées (analyse de la littérature) et la position des professionnels exprimée dans un groupe de travail et dans un groupe de lecture. Analyse critique des données de la littérature Publications étudiées Une recherche documentaire sans limite de temps a été effectuée en avril 2007 par interrogation des principales bases de données bibliographiques médicales (Medline, The Cochrane Library, National guideline clearinghouse et HTA Database). Au total, 178 documents ont été obtenus, dont 84 ont été analysés. Les critères de sélection étaient les suivants : - recommandations ou rapports d évaluation technologique présentant le contenu, la fréquence ou la durée des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue ; - études comparatives randomisées évaluant l impact des séances de prévention par le pédicure-podologue sur l incidence des lésions des pieds chez le patient diabétique. Neuf recommandations (dont 8 précisaient s appuyer sur l analyse de la littérature et l avis d experts), 2 revues Cochrane et 2 études comparatives randomisées (621 patients) ont répondu à ces critères. Place du pédicure-podologue Les 9 recommandations soit mentionnent le pédicure-podologue (5 recommandations), soit soulignent la nécessité d une prise en charge par une équipe multidisciplinaire. D après 4 recommandations qui précisent la place du pédicure-podologue, celui-ci est un acteur de l équipe multidisciplinaire, impliqué dans la prise en charge préventive du patient diabétique. L évaluation du pied permet de grader le niveau de risque de celui-ci selon la classification suivante : - grade 0 : pas de neuropathie sensitive ; - grade 1 : neuropathie sensitive isolée ; - grade 2 : neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied ; - grade 3 : antécédent d ulcération ou d amputation. Le pédicure-podologue doit intervenir systématiquement à partir du grade 2, d après 2 recommandations s appuyant sur l analyse de la littérature, dont 1 française. Contenu des séances Les 9 recommandations distinguent 5 points dans la prise en charge du pied du patient diabétique : - l examen du pied et la gradation du risque podologique ; - les soins de pédicurie-podologie ; - l éducation du patient ; - 6 -

7 - l évaluation du chaussage ; - la mise en place d un chaussage adapté, si nécessaire. Il n existe pas de différence entre le contenu des séances des grades 2 et 3. La recommandation française précise que la gradation du risque podologique est sous la responsabilité du médecin, et qu un bilan podologique doit le compléter. Durée des séances Aucune recommandation ne précise la durée des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique. Fréquence des séances Il n existe pas de consensus quant à la fréquence des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique. L intervalle entre deux séances va de 1 à 6 mois pour les grades 2-3 (ou pour le niveau de risque équivalent, «risque élevé») selon les recommandations. Impact des séances L impact des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique par le pédicure-podologue sur la morbidité des patients a été évalué à partir de 2 études comparatives randomisées (621 patients au total) et 2 revues de la littérature par la Cochrane (13 études comparatives randomisées au total). Celles-ci mettent en évidence l impact positif de l éducation et des soins de prévention primaire et secondaire et suggèrent un impact positif de l utilisation d orthèses plantaires/chaussures thérapeutiques. Aucune étude évaluant l impact de différentes fréquences et durées des séances de podologie n a été identifiée. Position des professionnels (groupe de travail et groupe de lecture) Dix professionnels (5 diabétologues, 1 médecin généraliste, 2 pédicures-podologues, 1 dermatologue, 1 infectiologue) ont participé au groupe de travail organisé dans le cadre de l élaboration du guide ALD. Quatre professionnels ont été invités à relire ce rapport d évaluation (2 diabétologues et 2 pédicures-podologues). Place du pédicure-podologue D après les professionnels, le pédicure-podologue assure les séances de prévention des grades 2 et 3. Le pédicure-podologue fait aussi partie de l'équipe multidisciplinaire qui doit voir une fois par an les patients au grade 3 de risque podologique. Contenu des séances D après les professionnels, il faudrait différencier la séance de bilan annuel (ou de prise en charge) et les séances de suivi. - Le bilan comprend : a) vérification que le statut de risque podologique du patient (artériopathie ou non) a été clairement établi par le médecin référent ou le diabétologue. Lorsque la gradation est établie par le pédicure-podologie, l information doit être transmise au médecin traitant ; b) recherche de troubles morphostatiques ; c) évaluation du niveau d'éducation podologique du patient et de son entourage, et de son aptitude à l'auto-examen du pied ; d) avis sur l'indication d'orthèses plantaires ou d'orthoplasties ; e) conseils de chaussage ; f) premiers soins portant sur les ongles et l'hyperkératose

8 - Les séances de suivi comprennent : a) soins de pédicurie (ongles, hyperkératose) ; b) éducation sur les gestes de prévention podologique ; c) évaluation de l'observance ; d) si nécessaire, réalisation d'orthèses plantaires* et correction des anomalies biomécaniques ; e) en cas de plaie, mise en décharge et contact avec le médecin référent ou le diabétologue pour une prise en charge la plus précoce possible. Durée des séances D après les professionnels, une séance de prise en charge dure entre 30 et 45 minutes. Fréquence des séances D après les professionnels, la fréquence des séances de podologie doit être tous les 2 mois au grade 2, et au moins tous les 2 mois au grade 3. Le pédicure-podologue peut également intervenir pour des patients ayant un grade 1. Environnement Il n y pas d environnement technique spécifique à la réalisation de ces séances de prévention. D après les professionnels, ces séances peuvent se dérouler au cabinet, dans le cadre d'un réseau ou dans une institution. Formation D après les professionnels, il est nécessaire de renforcer la formation initiale sur ce point lors des études, et de prévoir une formation continue obligatoire et spécifique pour la prise en charge de ces patients par les pédicures-podologues. Données à recueillir Une mesure d impact des séances de prévention, avec mesure avant/après, pourrait être réalisée à partir des données de l Assurance maladie (fréquence des amputations, nombre et durée des hospitalisations, fréquence des arrêts de travail). Population-cible La population-cible, définie par les patients diabétiques présentant un pied à risque de grade 2 ou 3, est estimée à patients, en utilisant les données de l étude Ecodia2 et de l Assurance maladie. CONCLUSION En tenant compte des données de la littérature et de la position des professionnels, le service attendu (SA) des séances de prévention podologique (éducation, soins de prévention primaire et secondaire) chez le patient diabétique est jugé suffisant dans les lésions des pieds de grade 2-3 chez le patient diabétique. L amélioration du service attendu est jugée importante (ASA niveau II) par rapport à l absence de soins podologiques, car il s agit : - d une maladie grave et fréquente ; - d une priorité de santé publique ; - d un besoin non couvert ; - d un élément de la prise en charge préventive du patient diabétique ; et il existe des mesures d impact en faveur de l effet bénéfique de l intervention des soins de pédicurie-podologie sur la morbidité des patients (diminution de la fréquence des amputations, de la récidive d ulcération, de la prévalence des callosités non calcanéennes, etc.)

9 Il est estimé que le contenu de ces séances est le suivant : - examen du pied et gradation du risque podologique ; - soins de pédicurie-podologie ; - éducation du patient ; - évaluation du chaussage ; - mise en place d un chaussage adapté, si nécessaire. Leur durée est de 30 à 45 minutes. Leur fréquence est : au grade 2, tous les 2 à 3 mois ; au grade 3, au moins tous les 2 mois. Il est nécessaire de réaliser des études afin de mesurer l impact de ces séances en France (diminution de la fréquence des amputations, du nombre et de la durée des hospitalisations, de la fréquence des arrêts de travail)

10 LISTE DES ABRÉVIATIONS ACFAS : ADA : ALD : American College of Foot and Ankle Surgeons. American Diabetes Association. Affection de longue durée. ALFEDIAM : Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques. AOFAS : DPDFP : ENTRED : IDF : IWG : LPP : NGAP : NICE : SIGN : American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Evidence Based Guideline for Detection and Prevention of Diabetes Foot Problems (Australie). Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques. International Diabetes Federation. International Working Group on the Diabetic Foot. Liste de produits et prestations. Nomenclature générale des actes professionnels. National Institute for Health and Clinical Excellence. Scottish Intercollegiate Guideline Network

11 INTRODUCTION Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé (HAS) évalue le service attendu des actes professionnels, puis rend un avis quant aux conditions d inscription ou à la radiation de ces actes sur la liste prévue à l article L du Code de la sécurité sociale (c est-à-dire la liste des actes pris en charge par l Assurance maladie). L avis de la HAS est notamment transmis à l Union nationale des caisses d assurance maladie (Uncam) qui prend la décision d inscrire, de modifier les conditions d inscription ou de radier les actes. L évaluation du service attendu de l acte prend en compte l intérêt diagnostique ou thérapeutique et l intérêt de santé publique. Dans l appréciation de l intérêt diagnostique ou thérapeutique, sont considérées l efficacité, la sécurité et la place de l acte dans la stratégie diagnostique ou thérapeutique. L intérêt de santé publique est évalué en termes d impact sur la santé de la population (mortalité, morbidité, qualité de vie, besoin thérapeutique non couvert, eu égard à la gravité de la pathologie), d impact sur le système de soins, et d impact sur les programmes et politiques de santé publique. Ces différents critères d évaluation du service attendu de l acte sont définis dans l article R du Code de la sécurité sociale. Ce rapport décrit les résultats de l évaluation des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue. Cette évaluation a été réalisée par la HAS, suite à une auto-saisine, afin de rendre un avis coordonné avec la rédaction du guide Affections de longue durée (ALD) portant sur les complications du diabète, dont les complications podologiques

12 CONTEXTE Les séances de prévention des lésions des pieds à risque sont proposées dans le cadre de la prise en charge du patient diabétique, par le pédicure-podologue. Cette partie «Contexte», chapitres I à III, a été rédigée à partir d analyses et de synthèses de la littérature réalisées par l Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques (ALFÉDIAM). I. LESIONS DES PIEDS CHEZ LE PATIENT DIABETIQUE Les lésions des pieds (chez le patient diabétique) sont fréquentes, graves et coûteuses. Leur prévalence est estimée entre 1,5 et 4,5 % chez les patients diabétiques si l'on ne tient compte que des plaies non cicatrisées (1) ; si l'on considère également les patients ayant eu un antécédent de plaie du pied, cette prévalence atteint 12 à 15 % (1,2). En France, l'étude ENTRED (Échantillon national témoin représentatif des personnes diabétiques) fait état d'une prévalence d'ulcères du pied, cicatrisés ou non, de 6 % selon les données issues des patients, et de 1,5 % selon les déclarations des médecins (3). L'incidence annuelle des ulcérations du pied chez le diabétique est estimée entre 0,5 et 3 % (1,4,5). Globalement, 15 % des diabétiques présenteront une ulcération du pied au cours de leur vie (6). La gravité des lésions des pieds chez le diabétique est soulignée par la fréquence des amputations des membres inférieurs. Plus de la moitié de celles-ci concernent les diabétiques, et le diabète en est de loin la première cause ; 85 % des amputations sont précédées d'une ulcération du pied (7), et 1 patient sur 5 présentant un ulcère du pied devra être amputé (5,8). La présence d une callosité plantaire est hautement prédictive d une ulcération (9). Dans le monde, une amputation des membres inférieurs est réalisée toutes les 30 secondes chez un patient diabétique (10). En France, selon les données de la base PMSI (Programme de médicalisation des systèmes d information), des personnes amputées en 2003, (52 %) étaient diabétiques, soit une incidence en taux standardisé de 184/ comparée à 13/ dans la population non diabétique, correspondant à un risque multiplié par 14 (11). La plupart des amputations chez les diabétiques consistent avant tout en l'exérèse d'orteil ou d'une partie du pied (11). Le pronostic est sombre : le taux de survie des personnes amputées, à 10 ans, est inférieur à 10 %, et la médiane de survie inférieure à deux ans et demi (12). La prise en charge des lésions des pieds chez le diabétique est très coûteuse. Le coût direct en France est estimé entre et euros, selon que les lésions soient propres ou infectées, et celui d'une amputation des membres inférieurs à près de euros (13). En France, le «pied diabétique» a occasionné séjours hospitaliers en 2003, dont en secteur chirurgical, soit sur les 5 années précédentes une augmentation annuelle moyenne de 8,8 % toute hospitalisation confondue, et de 17,5 % pour les séjours chirurgicaux (14) ; ces hospitalisations sont 2 fois plus fréquentes chez les hommes (sex ratio : 2,1) ; 40 % environ des séjours chirurgicaux ont donné lieu à un acte d'amputation. La durée moyenne de séjour en 2003 était de 18,1 jours. L'augmentation de la prévalence du diabète, liée au vieillissement de la population et au développement de l'obésité, ne peut qu'aggraver ces chiffres : d'après l'institut de veille sanitaire, la prévalence de 3,2 diabétiques pour 100 personnes (soit ) en 1999 passerait à 4,3 en 2016 (soit ) selon une hypothèse «modérée» (15)

13 En 2005, la prévalence du diabète traité sur la population métropolitaine tous régimes confondus était de 3,8 % d après une étude menée par la CNAMTS (Caisse nationale d assurance maladie des travailleurs salariés) (16). II. DEPISTAGE DES LESIONS DES PIEDS CHEZ LE DIABETIQUE L ensemble des recommandations identifiées préconise le dépistage annuel des lésions des pieds chez les patients diabétiques (10,17-19). Ce dépistage vise à identifier parmi les patients diabétiques, ceux à risque de présenter une ulcération du pied, et à évaluer l'importance de ce risque par référence à une classification internationale (cf. tableau 1). Il doit déboucher sur des interventions actives de prévention, afin d'éviter autant que possible la survenue d'ulcère, et ainsi diminuer l'incidence des amputations des membres inférieurs. II.1. Dépistage des facteurs de risque d ulcération du pied Quatre grands facteurs de risque d'ulcération du pied chez le diabétique sont identifiés (5,7,10,17,20-25) : - l'existence d'une neuropathie périphérique, recherchée notamment par le test au monofilament ; - l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs ; - la présence de déformation(s) du pied ; - les antécédents d'ulcération et/ou d'amputation. II.2. Gradation du risque La recherche de ces différents facteurs amène à déterminer la classe de risque auquel appartient le patient, et à prendre des mesures de prévention adaptées. La gradation du risque se fonde sur le système proposé par le Groupe international de travail sur le pied diabétique (7) (tableau 1), dont la valeur prédictive a été étayée. La prévalence d'ulcération au grade 0 a été évaluée à 5,1 % sur une durée de 3 ans (26). Comparé au groupe sans facteur de risque (grade 0), celui à plus haut risque (grade 3) a 34 fois plus de chance de présenter une ulcération dans les 3 ans à venir, et 3 fois plus de risque d'être amputé des membres inférieurs (26). Tableau 1. Gradation du Risque d'ulcération des pieds chez le diabétique selon le Groupe international de travail sur le pied diabétique. Grade Définition 0 Absence de neuropathie sensitive 1 Neuropathie sensitive * isolée 2 Neuropathie sensitive associée : à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied 3 Antécédent d'ulcération du pied (grade 3a) et/ou d'amputation des membres inférieurs (grade 3b) * Définie par l'anomalie du test au monofilament de Semmes-Weinstein (10 g) ou un seuil de perception vibratoire > 25 V., Définie par l'absence des pouls du pied ou un IPS < 0,90. Hallux valgus, orteil en marteau ou en griffe, proéminence de la tête des métatarsiens. Adapté de International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot, (7) Cette classification est celle utilisée en France. Une artériopathie isolée est classée en grade

14 III. PREVENTION III.1. Objectifs L'objectif est d'éviter la survenue d'une ulcération chez les patients à risque, qu'il s'agisse de prévention primaire (pied préulcératif, grades 1 et 2) ou secondaire (pied postulcératif, grade 3). III.2. Mesures de prévention D après les recommandations, l'éducation du patient est fondamentale dans la prévention, et son contenu est fonction du grade de risque (7,17,21,27-29). Elle permet d'améliorer les connaissances et les comportements du patient quant à l'hygiène et les soins des pieds (21,27,28,30). Bien qu'il n'existe pas de bénéfices prouvés d'une méthode par rapport à une autre, celle-ci doit être personnalisée, répondre aux besoins différents des patients, à leur choix personnel et à leur méthode d'apprentissage, et être intégrée à une politique à long terme d'éducation globale concernant le diabète (21). L'atteinte d'un équilibre glycémique satisfaisant est un objectif privilégié (31-33). Deux études ont montré que l'équilibre glycémique permet de prévenir la survenue de la neuropathie ou d'en ralentir l'évolution (34,35). Le mauvais équilibre glycémique est en outre un facteur de risque indépendant d'amputation des membres inférieurs (36), et les données du DCCT (Diabetes Control and Complications Trial : étude multicentrique incluant patients diabétiques de type 1 âgés de 13 à 39 ans sur 29 centres aux États-Unis et au Canada) suggèrent que l'équilibre optimal du diabète pourrait retarder la survenue d'une amputation (37) ; l'étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) sur le diabète de type 2 a montré que la réduction de 1 % du taux d'hémoglobine glyquée s'associait à une diminution de 43 % des amputations ou des décès dus à une pathologie artérielle périphérique, et qu'une élévation de 1 % s'accompagne d'une augmentation de 28 % du risque d'artériopathie périphérique (35,38). Les soins podologiques locaux de prévention primaire et secondaire : ces soins sont l objet de ce rapport d évaluation. Ils seront présentés dans la 2 ème partie de ce dossier (partie évaluation). IV. PEDICURE-PODOLOGUE IV.1. Textes réglementaires listant les actes de pédicurie-podologie Le Code de la santé publique (CSP, Livre III, titre II, chapitre II) précise les actes professionnels relevant des pédicures-podologues (partie réglementaire, section 1) et les personnes autorisées à exercer la profession (partie réglementaire, section 2). En particulier l article R (encadré 1) liste les actes de pédicurie-podologie qui peuvent être réalisés sans prescription médicale préalable. Le Décret de compétence n du 19 juin 1985 r elatif aux actes professionnels accomplis directement par les pédicures-podologues, liste également ces actes (39). IV.2. Recommandations Anaes 2001 décrivant le contenu des séances de pédicuriepodologie La recommandation 2001 de l Agence nationale d accréditation et d évaluation en santé (Anaes), intitulée «Le dossier du patient en pédicurie-podologie» présente un modèle de dossier détaillant l examen réalisé par le pédicure-podologue (annexe IV) (40)

15 Elle détaille en particulier le contenu des examens clinique et instrumentaux en distinguant : - l'examen des troubles trophiques ; - l'examen des troubles morphostatiques ; - l'examen podoscopique ; - l'examen clinique de l'équilibre (statique et dynamique) ; - un examen clinique général : neurologique, vasculaire, articulaire, etc. IV.3. Recommandations HAS 2005 décrivant la prise en charge podologique du pied de la personne âgée Par ailleurs, dans le cadre d une autre thématique «Le pied de la personne âgée», la HAS a décrit les soins podologiques à réaliser. Après une évaluation clinique, comprenant l évaluation du niveau de risque du pied par le pédicure-podologue, qui inclut notamment le test au monofilament, la prise en charge comprend l éducation thérapeutique du patient, des soins de pédicurie, l évaluation et l adaptation du chaussage (41). Encadré 1 : Article R du CSP Les pédicures-podologues accomplissent, sans prescription médicale préalable et dans les conditions fixées par l'article L , les actes professionnels suivants : 1º Diagnostic et traitement des : a) Hyperkératoses mécaniques ou non, d'étiologie ou de localisations diverses ; b) Verrues plantaires ; c) Ongles incarnés, onychopathies mécaniques ou non, et des autres affections épidermiques ou unguéales du pied, à l'exclusion des interventions impliquant l'effusion de sang ; 2º Exfoliation et abrasion des téguments et phanères par rabotage, fraisage et meulage ; 3º Soins des conséquences des troubles sudoraux ; 4º Soins d'hygiène du pied permettant d'en maintenir l'intégrité : surveillance et soins des personnes, valides ou non, pouvant présenter des complications spécifiques entrant dans le champ de compétence des pédicures-podologues ; 5º Prescription et application des topiques à usage externe figurant sur une liste fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis de l'académie nationale de médecine ; 6º Prescription, confection et application des prothèses et orthèses, onychoplasties, orthonyxies, orthoplasties externes, semelles orthopédiques et autres appareillages podologiques visant à prévenir ou à traiter les affections épidermiques et unguéales du pied

16 V. CONDITION ACTUELLE DE LA PRISE EN CHARGE EN FRANCE Les actes de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique ne sont pas inscrits à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP). Des actes de soins thérapeutiques sont inscrits à l article 3 (Actes de pédicurie) du chapitre II (Pied) du titre XII (Actes portant sur le membre inférieur) de la deuxième partie (Nomenclature des actes médicaux n utilisant pas les radiations ionisantes) de la NGAP (annexe V). Certains d entre eux pourraient être considérés comme des actes de prévention secondaire (pansements, traitement pédicural de cas pathologiques du domaine du pédicure, etc.). Ils sont pris en charge par la Sécurité sociale sur prescription médicale. Les orthèses plantaires sont inscrites à la Liste de produits et prestations (LPP) 1 au titre 2, chapitre 1B (tableau 2). Tableau 2. Dispositifs inscrits à la liste de produits et prestations. Code Libellé Orthèse plantaire de traitement exécutée sur mesure en matériau non traumatisant pour affection du pied y compris les corrections progressives 201B00.1 Orthèse plantaire au-dessus du B00.2 Orthèse plantaire du 28 au B00.3 Orthèse plantaire au-dessous du B00.4 Orthèse plantaire monobloc en résine coulée confectionnée par moulage du pied réalisé en charge, réservée aux affections invalidantes rhumatoïdes et neurotrophiques du pied (moulage compris) VI. IDENTIFICATION DANS LES NOMENCLATURES ETRANGERES Les actes de prévention de pédicurie-podologie propres à la prise en charge du patient diabétique ont été identifiés dans la nomenclature belge des prestations de rééducation (tableau 3). Par ailleurs la loi de santé publique en vigueur en Australie (42) ainsi que la nomenclature américaine présentent quelques actes de prévention (sans préciser si le patient est diabétique ou non)

17 Tableau 3. Libellés identifiés dans les nomenclatures étrangères. Nomenclature Code Libellé Conditions Américaine (CPT 2005) G / /11050/110 55/11056/ / Découpage d'ongles Trimming of nondystrophic nails, any number Dystrophie des ongles Trimming of dystrophic nails, any number Découpage des ongles malades (fungus infectis ou dystrophic) Debridement of nail(s) by any method(s) ; one to five/six or more Découpage des cors et des cals Paring or cutting of benign hyperkeratotic lesion (eg, corn or callus) ; single lesion/two to four lesions/more than four lesions Séances d éducation du patient Patient education sessions Australienne Review of the Podiatrists Act 1989 (2003) Actes invasifs sur les pieds ou les ongles Découpage des cors et des cals (debridement of hypertropic and necrotic tissues) réalisés sous anesthésie, ces actes doivent être réalisés par le médecin ou le pédicure-podologue actes devant êtres réalisés par le médecin, le pédicurepodologue ou l infirmier employés dans une organisation de santé communautaire, maison de repos, hôpital privé ou hôpital de jour. Belge Nomenclature des prestations de rééducation (2003) Québécoise (2005) Examen podologique individuel ou traitement podologique, tel que visé dans l arrêté royal du 15 octobre 2001 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l exercice de la profession de podologue et portant fixation de la liste des prestations techniques et de la liste des actes dont le podologue peut être chargé par un médecin, avec une durée minimum de 45 minutes Non identifié en dehors des actes chirurgicaux (amputation notamment) Patient diabétique ayant un «Passeport diabète» (passeport transmis gratuitement par le médecin-conseil à tout bénéficiaire diabétique qui en fait la demande sur base d un certificat médical) Prescription médicale 2 prestations maximum par an, réalisées en dehors d une hospitalisation Le podologue doit remplir le «Passeport diabète» (date des prestations), tenir un dossier à jour, et remettre un rapport écrit chaque année au prescripteur. Le podologue doit être agréé (formation de podologie de 3 ans dont le programme d étude est défini par arrêté royal du 15 octobre 2001)

18 ÉVALUATION La méthode proposée par la Haute Autorité de santé (cf. annexe I) pour évaluer le service attendu d un acte est fondée sur : 1. l analyse critique des données la littérature scientifique ; 2. la position des professionnels réunis dans un groupe de travail (ici le groupe de travail organisé dans le cadre de l élaboration du guide Affections de longue durée [ALD] portant sur les complications du diabète, dont les complications podologiques ; 3. la position des professionnels interrogés via un groupe de lecture (sous-groupe ALD qui a été invité à relire le rapport d évaluation de l acte). I. ANALYSE CRITIQUE DES DONNEES DE LA LITTERATURE I.1. Recherche documentaire I.1.1. Sources d informations Bases de données bibliographiques consultées : - Medline (National Library of Medicine, États-Unis). Autres sources 2 : - The Cochrane Library (Royaume-Uni) ; - National Guideline Clearinghouse (États-Unis) ; - HTA Database (International Network of Agencies for Health Technology Assessment INAHTA) I.1.2. Stratégie et résultats de la recherche La stratégie de recherche est construite en utilisant, pour chaque sujet, soit des termes issus d un thésaurus (descripteurs du MESH), soit des termes du titre ou du résumé (mots libres). Ils sont combinés en autant d étapes que nécessaire à l aide des opérateurs «ET» «OU» «SAUF». Ils sont également combinés avec les termes descripteurs de type d étude. Le tableau 4 présente la stratégie et les résultats de la recherche, en termes de nombre de références obtenues par type d étude et par sujet sur une période donnée. 2 La liste complète des sites internet consultés est présentée en annexe VI

19 Tableau 4. Stratégie et résultats de la recherche documentaire. Type d'étude/sujet Termes utilisés Recommandations sur la prise en charge du pied diabétique Période de recherche Depuis 1990 Nombre de références 65 Étape 1 ET Étape 2 Diabetic Foot [MeSH] OR (Foot Ulcer [MeSH] AND Diabetes Mellitus [MeSH]) Guideline [Publication Type] OR Guidelines [MeSH] OR Practice Guideline [Publication Type] OR Health Planning Guidelines [MeSH] OR Consensus Development Conferences [MeSH] OR Consensus Development Conferences, NIH [MeSH] OR Consensus Development Conference, NIH [Publication Type] OR Consensus Development Conference [Publication Type] Rôle du pédicure-podologue dans la prévention des lésions du pied Sans limite 73 Étape 1 ET Étape 3 Diabetic Foot/diagnosis [MeSH] OR (Foot Ulcer/diagnosis [MeSH]) AND Diabetes Mellitus [MeSH]) OR (Diabetic Foot [MeSH] OR (Foot Ulcer [MeSH] AND Diabetes Mellitus [MeSH])) AND (Mass screening [MeSH] OR Screening [title] OR Preventive care [title/abstract] OR Primary Prevention [MeSH] OR Preventive Health Services [MeSH])) OR (Foot Ulcer/Prevention and Control [MeSH] OR Diabetic Foot/Prevention and Control [MeSH]) Podiatry [MeSH] OR Podiatr* [title/abstract] I.1.3. Critères de sélection des articles : - recommandations ou rapports d évaluation technologique présentant le contenu, la fréquence ou la durée des séances de prévention des lésions des pied chez le patient diabétique par le pédicure-podologue ; - études comparatives randomisées évaluant l impact des séances de prévention par le pédicure-podologue (de leur contenu, leur fréquence ou leur durée) sur l incidence des lésions des pieds chez les patients diabétiques. I.1.4. Littérature analysée Répondant à ces critères, 9 recommandations, 2 revues Cochrane et 2 études comparatives randomisées ont été identifiées, et analysées. I.2. Contenu, fréquence et durée des séances et place du pédicure-podologue L analyse a retenu 9 recommandations comme listées ci-dessous. Toutes, sauf une, précisaient s appuyer sur une analyse de la littérature et l avis d experts. Deux recommandations sont internationales : - International Working Group on the Diabetic Foot, IWG (7) ; - International Diabetes Federation, IDF (43). Les 7 autres concernent les 5 pays suivants : - la France (Association de langue française pour l'étude du diabète et des maladies métaboliques, ALFÉDIAM) (21) ; - le Royaume-Uni (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) (19) ;

20 - l Écosse (Scottish Intercollegiate Guideline Network, SIGN) (28) ; - les États-Unis (3 recommandations : American Diabetes Association, ADA ; American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS ; American College of Foot Ankle and Surgeons, ACFAS (5,17,44) ; - l Australie (Evidence Based Guideline for Detection and Prevention of Diabetes Foot Problems, DPDFP) (45). Les 9 recommandations identifiées préconisent des séances de soins de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique. Huit recommandations sur neuf présentent le contenu ou la fréquence des séances en fonction du grade des lésions des pieds chez le patient diabétique (ALFEDIAM, ACFAS, AOFAS, NICE, IDF, IWG, SIGN, DPDFP). Quatre recommandations (ALFEDIAM, AOFAS, IWG, ACFAS) utilisent la gradation de 0 à 3 (présentée dans la partie contexte), 4 autres (NICE, IDF, SIGN, DPDFP) utilisent une gradation en trois niveaux (risque faible, modéré et élevé) : - le risque faible (sensibilité normale, pouls palpables) correspond au grade 0 (absence de neuropathie sensitive) ; - le risque modéré (neuropathie ou pouls absents ou autres facteurs de risque) correspond aux grades 0 et 1 (neuropathie sensitive isolée) ; - le risque élevé (neuropathie ou pouls absents + déformation ou antécédent d ulcère ou lésion cutanée) correspond aux grades 2 (neuropathie sensitive associée à une artériopathie des membres inférieurs et/ou à une déformation du pied) et 3 (antécédent d'ulcération du pied et/ou d'amputation des membres inférieurs). I.2.1. Contenu des séances D après les 9 recommandations (leur nom est indiqué entre parenthèses pour chaque point), le contenu des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique doit être comme noté ci-dessous (pas de précision explicite de l acteur de ces actes) d après les données de la littérature et l avis des experts : - examen du pied (IWG, NICE, IDF, SIGN, ADA, AOFAS, DPDFP, ACFAS) qui doit comprendre l évaluation de la sensibilité, des propriétés biomécaniques de pied, la recherche de déformation, un examen vasculaire, ainsi qu un examen de la peau et des ongles) ; - gradation du risque podologique (IWG, DPDFP, ADA, AOFAS, ACFAS) ; - soins de prévention primaire et secondaire de pédicurie-podologie qui comprennent le traitement local (IDF) des callosités (ALFEDIAM, AOFAS, DPDFP, ACFAS), des ongles (ALFEDIAM, AOFAS, ACFAS) et de la peau (IWG) ; - éducation du patient (ALFEDIAM, IWG, NICE, IDF, ADA, AOFAS, DPDFP, ACFAS) de son entourage (IWG, ACFAS) et des soignants (IWG, ACFAS) ; - évaluation du chaussage (ALFEDIAM, IWG, NICE, IDF, ADA, AOFAS, DPDFP) ; - confection d'orthèses plantaires et d'orthoplasties (ALFEDIAM, ADA), ainsi que l adaptation du chaussage (ALFEDIAM, ADA, AOFAS, DPDFP) et l orientation vers un podo-orthésiste si nécessaire (NICE, SIGN) ; - évaluation du statut vasculaire (NICE, IDF, DPDFP) et orientation vers un spécialiste vasculaire (IDF) ; - assurer un accès à l équipe de soins aux patients handicapés ou immobilisés (NICE)

21 Les données sur lesquelles s appuient ces recommandations sont présentées et analysées de façon systématique dans la section «impact en santé publique» de ce rapport d évaluation. Six recommandations ont présenté le contenu des séances en fonction du grade (tableau 5). Ce contenu des séances, défini sur avis d experts, diffère selon les recommandations avec une progression du grade 0 aux grades 2-3. Il n apparaît pas de différence entre le contenu des séances des grades 2 et 3. I.2.2. Place du pédicure-podologue La place du pédicure-podologue n est précisée que dans 4 recommandations (DPDFP, ALFEDIAM, SIGN, ACFAS). En particulier, la recommandation française le juge comme un acteur indispensable de l équipe multidisciplinaire impliquée dans la prise en charge préventive du patient diabétique. L ACFAS le positionne comme l acteur de première ligne (gatekeeper) de l équipe. Le pédicure-podologue doit intervenir systématiquement : - à partir du grade 2, d après deux recommandations reposant sur les données de la littérature (ALFEDIAM, DPDFP) dont la recommandation française ; - dès le risque modéré, c est-à-dire l équivalent des grades 0-1, d après 1 recommandation reposant sur l avis d experts (SIGN). La recommandation anglaise (NICE) mentionne le pédicure-podologue comme appartenant à l équipe multidisciplinaire. D après 1 recommandation, les callosités doivent être traitées par un spécialiste du pied ou un professionnel de santé expérimenté dans les soins du pied (ADA). D après 6 recommandations, une prise en charge multidisciplinaire est indispensable (ALFEDIAM, NICE, IDF, SIGN, DPDFP, ACFAS). Le statut du pédicure-podologue diffère d un système de santé à l autre : - Aux Etats-Unis, le pédicure-podologue est un professionnel de santé qui a des compétences en chirurgie (AOFAS) ; - En France, ainsi qu au Royaume-Uni, la podologie est une profession paramédicale. En France, d après une recommandation, la gradation du risque podologique est sous la responsabilité du médecin ; un bilan podologique doit le compléter (ALFEDIAM). Si on extrapole la recommandation HAS sur la personne âgée, à la prise en charge du patient diabétique, la gradation du risque podologique, qui inclut notamment la réalisation du test au monofilament, peut être réalisée par le pédicure-podologue (41)

22 Tableau 5. Synthèse du contenu des séances selon la classification utilisée dans les recommandations. Classification en grades 0-3 Grade 0 : - examen des pieds (ALFEDIAM et AOFAS) - éducation du patient (ALFEDIAM et AOFAS) - chaussage ordinaire (éviter que l avant-pied soit serré) (ALFEDIAM) Grade 0 : - examen des pieds (ALFEDIAM et AOFAS) - éducation du patient (ALFEDIAM et AOFAS) - chaussage ordinaire (éviter que l avant-pied soit serré) (ALFEDIAM) Grade 1 : - examen des pieds (ALFEDIAM) avec un autoexamen quotidien des pieds (AOFAS) - éducation renforcée (AOFAS) et personnalisée (ALFEDIAM) - orthèses plantaires, si nécessaire, non personnalisées recommandées (AOFAS) - conseiller des chaussures appropriées, si nécessaire (AOFAS) Classification en trois niveaux Risque faible : - examen des pieds (SIGN) - éducation personnalisée (NICE, IDF) Risque modéré : Prise en charge par une équipe multidisciplinaire (NICE) qui comprend une consultation chez le pédicurepodologue (SIGN). - éducation (NICE, IDF). - inspection des pieds (NICE, IDF) et prise en charge locale (IDF). - évaluation du chaussage (NICE, IDF) ; orthèse et chaussage approprié si nécessaire (IDF). - évaluation du statut vasculaire (NICE) Grade 2 : En plus du grade 1 : - consultation podologique spécialisée (ALFEDIAM) évaluation clinique de toutes les nouvelles lésions de la peau et des ongles (AOFAS) - soins de pédicurie et podologie réguliers (ALFEDIAM) - si nécessaire, prescription d orthèses personnalisées ou de chaussures adaptées (ALFEDIAM, AOFAS) Grade 3 : En plus du grade 2 : - orientation pour un bilan annuel vers une équipe spécialisée (ALFEDIAM) Risque élevé : Prise en charge par une équipe multidisciplinaire (NICE, DPDFP). qui comprend une consultation chez le pédicure-podologue (SIGN). En plus des mesures pour le risque modéré : - orientation vers un podo-orthésiste (SIGN, NICE) - évaluation du statut vasculaire et orientation vers un spécialiste vasculaire (IDF) - assurer un accès aux patients handicapés ou immobilisés à l équipe de soins des pieds. I.2.3. Fréquence des séances en fonction du grade des lésions Sept recommandations sur 9 présentent la fréquence des séances (tableau 6). Pour une même recommandation, la fréquence des séances augmente avec le niveau de risque observé. Entre recommandations, il existe une grande hétérogénéité de la fréquence des séances, celle-ci reposant sur l avis d experts. Sur l ensemble des recommandations : - pour les grades 0-1 (ou les niveaux de risque faible et modéré), la fréquence varie d une séance mensuelle à 1 séance annuelle ; - pour les grades 2-3 (ou le niveau de risque élevé), la fréquence varie d une séance mensuelle à une séance biannuelle

23 Tableau 6. Synthèse des fréquences des séances selon la classification utilisée dans les recommandations. Classification en grades 0-3 Grade 0 : annuel (ALFEDIAM, AOFAS, IWG, ACFAS) Classification en trois niveaux Risque faible : annuel (SIGN, DPDFP) Grade 0* : annuel (ALFEDIAM, AOFAS, IWG, ACFAS) Grade 1 : tous les 6 mois (ALFEDIAM, AOFAS, IWG, ACFAS) Grade 2 : tous les 3 mois (ALFEDIAM, IWG, ACFAS) ou 4 mois (AOFAS) Grade 3 : 1 à 3 mois (IWG, ACFAS), 2 mois (AOFAS), 3 mois (ALFEDIAM) Risque modéré* : tous les 1 à 3 mois (SIGN), 3 à 6 mois (NICE, DPDFP), 6 mois (IDF) Risque élevé : tous les 1 à 3 mois (NICE), 3 à 6 mois (IDF) * Selon la classification utilisée : une artériopathie isolée classe le patient en grade 0 ou en risque modéré. I.2.4. Durée des séances Aucune recommandation ne présentait la durée des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique. I.2.5. Conclusion sur le contenu, la fréquence, la durée des séances de prévention des lésions du pied diabétique par le pédicure-podologue et la place du pédicure-podologue Neuf recommandations dont 2 internationales ont été retenues. Toutes s appuient sur une analyse de la littérature et l avis d experts (pour une recommandation la méthode n était pas présentée). Les 9 recommandations soit mentionnent le pédicure-podologue (5 recommandations), soit soulignent la nécessité d une prise en charge par une équipe multidisciplinaire. D après les 4 recommandations qui précisent la place du pédicure-podologue (DPDFP, ALFÉDIAM, SIGN, ACFAS), celui-ci est un acteur de l équipe multidisciplinaire, impliquée dans la prise en charge préventive du patient diabétique. Il doit intervenir systématiquement à partir du grade 2 d après 2 recommandations s appuyant sur l analyse de la littérature (ALFÉDIAM, DPDFP), dont 1 française. Les 9 recommandations distinguent 5 points dans la prise en charge du pied du patient diabétique : - l examen du pied et la gradation du risque podologique ; - les soins de pédicurie-podologie ; - l éducation du patient ; - l évaluation du chaussage ; - la mise en place d un chaussage adapté, si nécessaire. Il n existe pas de différence entre le contenu des séances des grades 2 et 3. La recommandation française précise que la gradation du risque podologique est sous la responsabilité du médecin, et qu un bilan podologique doit le compléter (21). Il n existe pas de consensus quant à la fréquence des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique qui va de 1 séance tous les 1 à 6 mois pour les grades 2-3 (ou le niveau de risque équivalent «risque élevé») selon les recommandations. Aucune recommandation ne présente la durée des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique

24 I.3. Impact en santé publique I.3.1. Impact sur la morbi-mortalité Deux études comparatives randomisées et 2 revues systématiques de la littérature par la Cochrane ont été retenues (30,46-48). Les 2 études (621 patients au total) ont évalué l impact des séances de prévention podologique (tableau 7) (46,47). La première étude (530 patients) montre que l éducation et les soins de prévention primaire par un pédicure-podologue (médiane de 3 visites par an) diminuent significativement le nombre et la taille des callosités non calcanéennes des pieds des patients diabétiques à 1 an. La prévalence des callosités non calcanéennes a diminué significativement plus (p < 0 009) dans le groupe-intervention (de 54,5 à 39,5 %) que dans le groupe-témoin (de 51,3 à 48,2 %), de même que leur diamètre (p < 0,001) : 16,6 à 11,4 mm (moyenne) dans le groupe-intervention et 15,2 à 14,4 mm dans le groupe-témoin (46). La deuxième étude (91 patients) trouve que les soins mensuels de prévention secondaire délivrés par le pédicure-podologue diminuent à 1 an l incidence de la récidive d ulcération (analyse en intention de traiter : 22 % dans le groupe-intervention versus 38 % dans le groupe-témoin (p = 0,03) (47). Les 2 revues de la littérature Cochrane, mises à jour en 2007, portent sur l impact de l éducation des patients diabétiques (30) (tableau 8) et sur l efficacité des dispositifs visant à diminuer la pression plantaire pour la prévention des ulcères des pieds chez le patient diabétique (48) (tableau 9). Dans les deux revues, la littérature analysée était de faible qualité méthodologique. La première revue conclut que les impacts de l éducation suivants : - à court terme, les connaissances et le comportement des patients apparaissent positivement influencés ; - les résultats sont en faveur d une diminution de l incidence des ulcérations et ses amputations chez les patients à haut risque. La seconde revue conclut qu il existe peu de données sur l efficacité des orthèses plantaires et des chaussures thérapeutiques. Les résultats étaient en faveur d une diminution de l incidence des ulcères, suite à l utilisation de dispositifs visant à diminuer la pression plantaire. Aucune étude n a évalué l impact de différentes fréquences et durée des séances de podologie. I.3.2. Impact sur le système de soins (données médico-économiques) Aucune étude réalisée en France n a été identifiée dans la littérature publiée. Une expérimentation nationale de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique est en cours (incluant 1 séance d évaluation et 5 séances de soins par le pédicure-podologue sur un an), dont l un des objectifs est de mesurer les coûts (49). Cette expérimentation s inscrit dans le cadre du plan diabète (géré par la Direction générale de la santé). L étude est réalisée par l ANCRED (Association nationale de coordination des réseaux de soins aux diabétiques). I.3.3. Conclusion sur l impact L impact des séances de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique par le pédicure-podologue sur la morbidité des patients a été évalué à partir de 2 études comparatives randomisées (621 patients au total) et 2 revues de la littérature par la Cochrane (13 études comparatives randomisées au total)

25 Celles-ci mettent en évidence l impact positif de l éducation et des soins de prévention primaire et secondaire, et suggèrent un impact positif de l utilisation d orthèses plantaires/chaussures thérapeutiques : - l éducation et les soins de prévention primaire par un pédicure-podologue (médiane de 3 visites par an) diminuent significativement le nombre et la taille des callosités non calcanéennes des pieds des patients diabétiques à 1 an ; - les soins mensuels de prévention secondaire délivrés par le pédicure-podologue pourraient diminuer à 1 an l incidence de la récidive d ulcération (différence significative) ; - des études suggèrent que les soins et l éducation délivrés par le pédicurepodologue diminuent l incidence des ulcérations et des amputations chez les patients à haut risque. À court terme, les connaissances et le comportement des patients apparaissent positivement influencés par l éducation ; - les orthèses plantaires et les chaussures thérapeutiques semblent également présenter un intérêt en prévention secondaire. Aucune étude n a évalué l impact de différentes fréquences et de durée des séances de podologie. I.4. Conditions de réalisation Aucune donnée de la littérature n a été identifiée concernant les conditions spécifiques de réalisation des soins de prévention des lésions des pieds chez le patient diabétique, par le pédicure-podologue