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1 D E M A N A G E M E N T UNIVERSITAIRE ECOLE LILLE n de dossier (cadre réservé à l administration) DOSSIER DE CANDIDATURE photo LILLE ECOLE UNIVERSITAIRE D E M A N A G E M E N T Année universitaire > cadre réservé à l administration Master Management de l Innovation parcours M2 MT > MANAGER TERRITORIAL Dossier à retourner par courrier (pas de recommandé) à : IAE Lille - 104, avenue du Peuple Belge Lille Cedex ÉTAT CIVIL M. o Mme o Mlle o NoM patronymique NoM marital Prénom usuel Autres prénoms NIP n INSEE Sexe (m/f) Age Date de naissance Lieu de naissance (ville) : CP ou Pays : _ Nationalité : FORMATION EN COURS OU/ET D ORIGINE ET VILLE (en clair) : Codification de la formation d origine (cf document joint) Type de formation/année Département/Ville notation du dossier : résultat final : o admis o refusé liste d attente (n dans la liste) remarque : o FORMATION INITIALE o FORMATION CONTINUE SITUATION FAMILIALE o Célibataire o Marié ou équivalent o Divorcé o Veuf Nombre d enfants Si marié, profession du conjoint (en clair) ADRESSE Adresse pour recevoir les convocations et courriers Adresse CP Ville Téléphone domicile Téléphone portable Adresse pendant l année universitaire Adresse CP Ville Téléphone domicile Téléphone portable CURSUS à partir du Baccalauréat : précisez l année et la série année établissement / ville diplôme préparé (ex : année 1 de...) obtenu* en** N-1 concerne uniquement les étudiants en FI moyenne étudiant groupe classe nb d élèves ment ds le groupe N-2 N-3 N-4 * Diplôme obtenu : indiquez O (oui) ou N (non) ou EC (en cours). Pour le classement, ne l indiquez que s il est officiel. ** précisez : FI (formation initiale) ou FA (apprentissage) ou FC (formation continue)

2 DEMANDE DE VALIDATION DES ÉTUDES (FI) (voir conditions d accès FI et FC en page 4) o oui o non Déposée le : à Lille1. Décision : o acceptée o refusée o en cours (joindre copie) DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS PROFESSIONNELS (FC) o oui o non Déposée le : à Lille1. Décision : o acceptée o refusée o en cours (joindre copie) ENVIRONNEMENT FAMILIAL Profession des parents (uniquement FI) Père : code Employeur : Mère : code Employeur : Nombre de frères et soeurs code profession : cf document joint Prénom Age Activité / Niveau d étude / Ecole / Entreprises STAGES Les 4 derniers, du plus ancien au plus récent Durée et dates Entreprise et activité Fonctions et responsabilités Salaire/mois ou an EMPLOIS Les 4 derniers, du plus ancien au plus récent Durée et dates Entreprise et activité Fonctions et responsabilités Salaire/mois ou an = durée totale PROJETS ET MÉMOIRES RÉALISÉS LORS DES ÉTUDES

3 ACTIVITÉS DIVERSES Activités culturelles Activités associatives Activités sportives _ Autres LANGUES ÉTRANGÈRES Pour chaque langue, indiquez objectivement votre niveau (1 : débutant, 2 : moyen, 3 : confirmé, 4 : courant) lu écrit parlé Anglais Allemand Espagnol Italien Autre : COMPÉTENCES EN INFORMATIQUE Votre degré de compétences dans les domaines suivants? (0 : néophyte, 1 : débutant, 2 : confirmé, 3 : professionnel) Nom du logiciel Traitement de texte Tableur Base de données Internet Avez-vous déposé d autres dossiers de candidature à l IAE? Si oui, lesquels? (spécialité de master) IAE LILLE Comment avez-vous connu ce master de l IAE? (plusieurs réponses possibles, entourez les chiffres) 1. Ami, parent 2. Diplômé 3. Professeur 4. Publicité, presse 5. Prospectus 6. Affiches 7. Articles de presse 8. Journées Portes ouvertes 9. Réunion d information 10. Conférences 11. Salons 12. Cadre d entreprise 13. Autre, précisez : La première fois, c était Avez-vous déposé des dossiers de candidature dans d autres établissements ou autres composantes de l université de Lille1? Si oui, lesquels? (spécialité de master) ENGAGEMENT Au cas où je serais admis définitivement à l IAE, je m engage à respecter le réglement intérieur de l IAE Lille et à contribuer activement au développement, à la notoriété et à la reconnaissance professionnelle de la formation. Date et signature :

4 LISTE DES PIECES A FOURNIR Master Management de l Innovation parcours M2 MT > MANAGER TERRITORIAL Cochez sur cette feuille le numéro des pièces que vous joignez. Reportez sur chaque pièce vos noms et prénoms. Agrafez l'ensemble avec cette feuille en tête, dans l'ordre ci-dessous. Tout dossier ne suivant pas ces règles sera rejeté. o 1 o 2 Lettre de motivation manuscrite CV personnalisé (traitement de texte uniquement) Copies certifiées sur l honneur conformes à l original (à faire par vous-même) : o 3 Copie de l attestation de réussite du diplôme de M1 ou de maîtrise o 4 Copie du diplôme traduit pour les étudiants étrangers. o 5 Copie des relevés de notes des études supérieures (de bac +1 à bac +4) o 6 Copie recto-verso de votre carte d identité, certifiée sur l honneur conforme à l original o 7 2 photos d'identité couleur (dont 1 agrafée p. 1) o 8 Une enveloppe timbrée portant votre adresse Attention : les pièces 3 et 5 sont à transmettre par courrier dès l'obtention. IAE Lille ECOLE UNIVERSITAIRE DE MANAGEMENT 104, avenue du Peuple Belge Lille Cedex Tél. : Fax :

5 LISTE DES PIECES A FOURNIR pour les dossiers M2 MT Master Management de l Innovation parcours M2 MT > MANAGER TERRITORIAL Cochez sur cette feuille le numéro des pièces que vous joignez. Reportez sur chaque pièce vos noms et prénoms. Agrafez l'ensemble avec cette feuille en tête, dans l'ordre ci-dessous. Tout dossier ne suivant pas ces règles sera rejeté. o 1 o 2 Lettre de motivation manuscrite CV personnalisé (traitement de texte uniquement) Copies certifiées sur l honneur conformes à l original (à faire par vous-même) : o 3 Copie de l attestation de réussite du diplôme de M1 ou de maîtrise o 4 Copie du diplôme traduit pour les étudiants étrangers. o 5 Copie des relevés de notes des études supérieures (de bac +1 à bac +4) o 6 Copie recto-verso de votre carte d identité, certifiée sur l honneur conforme à l original o 7 2 photos d'identité couleur (dont 1 agrafée p. 1) o 8 Une enveloppe timbrée portant votre adresse Attention : les pièces 3 et 5 sont à transmettre par courrier dès l'obtention.

6 formation continue fiche formation continue Préciser la formation concernée o Monsieur o Madame o Mademoiselle Nom (de jeune fille) Nom (marital) Prénom Date de naissance Adresse Code Postal Ville Téléphone SITUATION PROFESSIONNELLE Activité professionnelle ou dernière activité Lieu de naissance Fonction exercée o en CDI o à temps plein o en CDD o à temps partiel Catégorie socioprofessionnelle o ingénieur, cadre, profession libérale o chef d entreprise ou indépendant o TAM, autre profession intermédiaire o employé o ouvrier qualifié o ouvrier spécialisé o emploi non qualifié o autre, précisez ENTREPRISE Dénomination Adresse Code Postal Ville Téléphone Fax Domaine d activité de l entreprise à préciser Taille de l entreprise o < 10 personnes o 10 à 100 personnes o 100 et 500 personnes o > 500 personnes Nom du directeur Nom du responsable de la formation STATUT o salarié o emploi jeune o en CES o mère de famille o demandeur d emploi 12 mois o demandeur d emploi 12 à 23 mois o demandeur d emploi longue durée 24 à 36 mois o demandeur d emploi longue durée + 36 mois

7 formation continue INDEMNISATION o en plan de formation o en congé de formation CDI o en congé de formation CDD o en contrat d alternance o rémunération Etat o en RMI o en PARE o salarié sur temps de travail o salarié hors temps de travail o salarié partiel sur temps de travail o en APE rectorat o bourse région o CES FACTURATION Dénomination Adresse Code Postal Ville Téléphone Fax Contact FORMATION : autres diplômes Niveau Diplômes obtenus ou suivis ou formation Demandeur d emploi, vous êtes inscrit au Pôle Emploi o Non o oui depuis le Domaine de formation n d inscription Pôle Emploi de Vous bénéficiez d une allocation chômage o Non o oui Montant de l allocation mensuelle Date de fin d indemnisation Montant de votre dernier salaire Etablissement Année suivi obtenu VAP o Non o oui obtenue le PRESCRIPTEUR o ANPE APEC o SUDES, université o démarche spontanée o structure d accueil (PAIo, mission locale), o entreprise o autre acteur relais, précisez Avez-vous rencontré un conseiller en formation? o Non o oui organisme Date J atteste avoir pris connaissance du règlement intérieur de l établissement. J atteste sur l honneur que les renseignements indiqués dans ce dossier sont sincères et véritables. Date et signature : Les informations contenues dans ce dossier sont confidentielles.

8 Codifications à utiliser pour compléter le dossier et vous inscrire Codification de la formation Type de Baccalauréat : A, B, C, D, E, F, G, H, L, ES, SMS, STI, STL, STT, STG, S, X (divers) Type de formation suivie actuellement : BTS 10- BTS COMPTABILITE ET GESTION DES ORGANISATIONS 11- BTS MANAGEMENT DES UNITES COMMERCIALES 12- BTS ASSISTANT DE GESTION PME/PMI 13- BTS NEGOCIATION ET RELATION CLIENT 14- BTS INFORMATIQUE DE GESTION 15- BTS ASSISTANT DE DIRECTION 16- BTS COMMERCE INTERNATIONAL 17- BTS COMMUNICATION DES ENTREPRISES 19- BTS AUTRES LICENCES 20- SCIENCES ECONOMIQUES ET DE GESTION 22- SCIENCES HUMAINES ET SOCIALES 24- DROIT 25- SANTE 26- ARTS, LANGUES, LETTRES, COMMUNICATION 28- LICENCES PROFESSIONNELLES 29- AUTRES DEUG 30- DEUG SCIENCES ECONOMIQUES 31- DEUG ECONOMIE - GESTION 32- DEUG A.E.S (Administration Economique et Sociale) 33- DEUG MASS 35- DEUG A (SCIENTIFIQUE) 36- DEUG DROIT 37- DEUG LITTERAIRE ET LANGUES 39- DEUG DIVERS DEUP 40- DEUP DIVERS DEUST 50- DEUST FIN.ADM.COMPTA 51- DEUST DIVERS DUT 60- DUT GEA 61- DUT TECHNIQUES DE COMMERCIALISATION 62- DUT INFORMATIQUE 63- DUT STATISTIQUES 64- DUT CARRIERES JURIDIQUES 65- DUT TRANSPORT ET LOGISTIQUE 69- DUT DIVERS MASTERS 70- SCIENCES ECONOMIQUES 71- SCIENCES DE GESTION 72- SCIENCES HUMAINES 73- SCIENCES SOCIALES 74- DROIT 75- SANTE 76- ARTS, LETTRES, LANGUES, COMMUNICATION 77- SCIENCES POLITIQUES 79- AUTRES MASTERS AUTRES TYPES DE DIPLÔMES 80- AUTRES TYPES DE DIPLÔMES 81- CLASSE PRÉPARATOIRE SCIENTIFIQUE 82- CLASSE PRÉPARATOIRE LITTÉRAIRE 83- D.U.E.G.E. Localisation de la formation: 1- Lille 2- Roubaix / Tourcoing 3- Villeneuve d'ascq 4- Valenciennes et Douai 5- Dunkerque et littoral 6- Autre Nord 1-Béthune 2-Calais 3-Lens 4- Arras et environs 5- Autre Pas de Calais 8-Autre France 999-Etranger Exemple de formatage du dossier Département Ville EXEMPLE DE CODIFICATION : (Bac ES, DEUG AES, 1ère année, dans le Nord à Villeneuve d'ascq) BAC FORMATION ANNEE DEPARTEMENT VILLE ES Codes des professions 10-Agriculteurs exploitants 21-Artisans 22-Commerçants et assimilés 23-Chefs d'entreprise 10 salariés et plus 31-Professions libérales 33-Cadre fonction publique 34-Professeurs, Professions scientifiques 35-Professions de l'information, Arts et Spectacles 37-Cadres administratifs et commerciaux d'entreprise 38-Ingénieurs-Cadres techniques d'entreprise 42-Instituteurs et assimilés 43-Professions intermédiaires de la santé et travail 44-Clergé-religieux 45-Profes.intermédiaires admnistratives fonction publique 46-Profes.intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47-Techniciens 48-Contremaitres, Agent de maitrise 52-Employés civils et agents de service de la fonction publique 53-Policiers et Militaires 54-Employés administratifs d'entreprise 55-Employés de commerce 56-Personnel des services directs aux particuliers 61-Ouvriers qualifiés 66-Ouvriers non qualifiés 69-ouvriers agricoles 81-Chômeurs n'ayant jamais travaillé 82-Autres personnes sans activité professionnelle

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