Figure 1. Résultat 6 mois après un relissage péribuccal par laser CO2 ultrapulsé.

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1 THÉMA DERMATOLOGIE ESTHÉTIQUE Lasers ablatifs versus lasers fractionnés Les lasers ablatifs se sont imposés depuis les années 90 dans le traitement des cicatrices atrophiques et de l héliodermie sévère. Ces lasers requièrent de la rigueur de la part du praticien et de la motivation de la part du patient. Depuis 2004, l arrivée des lasers fractionnés a apporté une alternative intéressante avec des suites moins lourdes. L a cible des lasers ablatifs et des lasers fractionnés est l eau contenue dans les couches superficielles de la peau. Les résultats sont un effet lissant immédiat par l abrasion laser qui aplanit les reliefs, atténue les rides et les cicatrices et éclaircit le teint. Certains de ces lasers vont apporter un effet tenseur en induisant un effet thermique dermique. Les lasers ablatifs Ils émettent dans les infrarouges : laser CO2 à nm ; laser Erbium:Yag à nm. Le laser CO2 ultrapulsé Il induit un effet ablatif progressif de l épiderme couche par couche, passage après passage. Cet effet ablatif s accompagne d un effet thermique important qui va induire un effet tenseur maximal. Le CO2 ultrapulsé est donc le traitement de choix : de l héliodermie sévère ; des cicatrices d acné sur peau mature ; des cicatrices où un effet tenseur est recherché (exemple : poche cutanée résiduelle après un angiome tubéreux). L E. GUIGNÉ Paris Le laser Erbium:Yag Il a une affinité pour l eau 10 fois supérieure, d où un effet ablatif quasi pur par vaporisation des tissus. L effet thermique est donc limité au maximum. C est le traitement de choix : des cicatrices d acné ou posttraumatiques sur peau jeune qui n ont pas besoin d un effet tenseur ; des cicatrices sur peaux mates où, grâce à l erbium, on va minimiser l effet thermique donc le risque de rebond pigmentaire. La photothermolyse fractionnée Cette technologie a pour objectif de réduire au maximum la période d éviction sociale par rapport aux lasers ablatifs classiques. Le principe est de créer de multiples micro-puits épidermiques et dermiques séparés par des intervalles de peau saine. On va ainsi minimiser les suites postopératoires et les risques infectieux. Une allergie dans le rouge a demande de maquillage permanent concerne généralement les lèvres, les paupières et les sourcils. Il n est pas toujours sans conséquence : le tatouage peut en effet provoquer des réactions cutanées allergiques sévères. Ainsi l illustrent les cas de 4 patientes qui, après au moins deux séances de tatouage cosmétique ont présenté un œdème, des brûlures et des papules au niveau des lèvres ou de la zone péribuccale. Les esthéticiennes ayant pratiqué ce maquillage permanent utilisaient des produits différents, mais tous contenaient du Red Pigment 181 (CI 73360). L exploration allergologique a consisté en patch-tests et prick-tests cutanés avec les colorants concernés. Une des patientes a refusé les prick-tests. Les trois patientes testées ont eu une réaction retardée évidente au prick-test avec le Red Pigment 181, l encre du tatouage, ou les deux. L analyse histologique de la biopsie au centre du test a confirmé la réaction allergique. Les lésions des lèvres se sont lentement estompées après plusieurs mois de traitement corticoïde local ou général associé au tacrolimus sans toutefois disparaître en totalité. Le colorant en question, de formule chimique C18H10Cl2O2S2, est codé en Europe, selon la classification INCI (Nomenclature Internationale des Ingrédients des Cosmétiques), CI (colorant index) Depuis 2008, il est interdit en Europe dans les teintures capillaires. Il constituerait par ailleurs un danger potentiel pour l environnement. On le trouve encore dans certains rouges à lèvres, dentifrices et donc dans les colorants pour maquillage permanent. Cette publication ne concerne qu un petit nombre de cas, mais elle est suffisante pour mettre en garde médecins, professionnels de l esthétique et patients du risque encouru. Un contrôle et une régulation des substances utilisées comme colorant pour le maquillage permanent seraient souhaitables. G. DÉMONET Wenzel SM et al. Permanent make-up colorants may cause severe skin reactions. Contact Dermatitis 2010 ; 63 : Figure 1. Résultat 6 mois après un relissage péribuccal par laser CO2 ultrapulsé. Figure 2. Résultat d un traitement de 4 séances de laser CO2 fractionné sur des rides périorbitaires. Il existe deux types de laser fractionné : les lasers fractionnés non ablatifs, qui induisent un effet thermique lésionnel isolé au niveau dermique avec respect de l épiderme ; les lasers fractionnés ablatifs CO2 et Erbium, qui induisent une destruction de l épiderme en préservant des îlots épidermiques intacts entre les micro-puits. La cicatrisation se fait à partir du derme sain environnant. À chaque séance, environ 25 % de la surface cutanée est traitée (1). La photothermolyse fractionnée a pour objectif de réduire au maximum la période d éviction sociale. Comparaison entre les lasers ablatifs et les lasers fractionnés Les limites Les limites techniques Les lasers ablatifs nécessitent une anesthésie générale pour le traitement du visage entier ou une anesthésie locorégionale pour le pourtour péribuccal. Avec les lasers fractionnés, un simple refroidissement au Zimmer ou une anesthésie topique par crème anesthésiante anhydre sont suffisants. Les limites anatomiques Les lasers fractionnés permettent de traiter tous les phototypes (2) et certaines zones «taboues» non accessibles à un relissage classique (dos des mains, cou, thorax, dos). Cependant, même avec les lasers fractionnés, il faut être vigilant et faire attention aux paramètres selon la zone et le type de peau traités. Les lasers fractionnés permettent de traiter tous les phototypes et certaines zones «taboues» (dos des mains, cou, thorax, dos). Les limites dans les indications Les lasers fractionnés ne sont pas assez destructifs pour traiter : les hamartomes verruqueux ; la sclérose tubéreuse de Bourneville ; le rhinophyma. Les suites opératoires Avec les lasers ablatifs, une éviction sociale de 15 jours est à prévoir. En contrepartie, le traitement est unique. Pendant cette période, des pansements quotidiens fermés pendant environ 5 jours puis ouverts sont nécessaires. La douleur en post-laser est toutefois modérée. Avec les lasers fractionnés, l éviction sociale est de 2 à 8 jours selon le type de laser et les paramètres utilisés. Il n y a pas de pansements fermés, une simple crème cicatrisante est appliquée plusieurs fois par jour. Cependant, 4 à 6 séances sont nécessaires. Les résultats L héliodermie Le laser CO2 ablatif est irremplaçable dans le traitement de l héliodermie sévère en particulier pour les rides péribuccales profondes. Les résultats sont obtenus en un seul traitement et sont durables dans le temps (figure 1). Les résultats des lasers fractionnés dans le photovieillissement dépendent du type de laser utilisé (ablatif ou non ablatif) et des paramètres appliqués. Ils sont en général bons en région périoculaire où les rides sont plus fines et sur le fripé des joues (figure 2). Dans la région péribuccale, où la peau est plus épaisse et les rides plus profondes, il faut se rapprocher des paramètres des lasers ablatifs pour obtenir un résultat intéressant. Le laser CO2 ablatif est irremplaçable dans le traitement de l héliodermie sévère. Les cicatrices post-traumatiques et de brûlures Le laser Erbium:Yag permet, en général en une seule séance, de niveler de berges des cicatrices post-traumatiques et d aplanir les cicatrices hypertrophiques du visage. Figure 3. Résultat de 4 séances laser de CO2 fractionné sur une cicatrice de morsure de chien de la joue. 12 Dermatologie Pratique N Février 2011

2 Dermatite atopique : intérêt du traitement séquentiel Dans une étude européenne, des patients présentant une dermatite atopique modérée à sévère ont été traités par tacrolimus à 0,03 % ou par placebo deux fois par semaine pendant un an. En cas de poussées, le tacrolimus était à nouveau appliqué deux fois par jour. Dans le groupe tacrolimus, la diminution du nombre de poussées et l allongement du délai entre les poussées ont été significatifs par rapport au placebo ou au traitement standard. D autre part le coût du traitement séquentiel s est révélé plus faible que celui du traitement standard dans les dermatites atopiques sévères et identique dans les dermatites atopiques modérées. Thaci D et coll. J Eur Acad dermatol Venereol 2010 ; 24 : Figure 4. Résultat 6 mois après un relissage par laser Erbium:Yag de cicatrices atrophiques d acné des joues. Dermatite atopique : corticoïdes ou ciclosporine? Un essai randomisé en double aveugle a comparé une corticothérapie générale à un traitement par ciclosporine chez des patients qui présentaient une dermatite atopique sévère. Une rémission stable a été obtenue chez 1 patient sur 21 sous prednisolone et chez 6 patients sur 17 sous ciclosporine, la différence étant significative. Le taux de sortie d étude a été important, le plus souvent lié à une aggravation de l eczéma. Schmitt J et coll. Br J Dermatol 2010 ; 162 : Figure 5. Résultats de 4 séances de CO2 fractionné sur des cicatrices d acné atrophiques des joues. Mais les lasers fractionnés donnent également d excellents résultats dans ces indications. Ils permettent de traiter les cicatrices posttraumatiques et de brûlure du visage et du corps(3). Ils induisent, au fur et à mesure des séances, une amélioration de la structure des cicatrices, un aplanissement des reliefs, un nivellement des berges, un relissage de certaines cicatrices fripées et une homogénéisation de la couleur (figure 3). Les cicatrices d acné Les lasers ablatifs restent le traitement de référence des cicatrices atrophiques en U (figure 4). Lorsqu elles sont profondes, le relissage laser est précédé d un relèvement chirurgical. Les lasers fractionnés sont mieux acceptés socialement par les patients car les intervalles de peau saine permettent une cicatrisation rapide. Ils sont efficaces, en particulier sur les cicatrices en pic à glace car la technique fractionnelle permet de traiter le derme plus profondément, jusqu à m au lieu de 200 m pour les lasers ablatifs classiques. Les lasers fractionnés sont également une bonne indication dans les cicatrices atrophiques en U ou les «rolling scars» modérés et permettent d améliorer les pores dilatés (figure 5)(4). En revanche, les cicatrices d acné hypertrophiques, chéloïdes et l élastose périfolliculaire ne répondent pas à un traitement par laser fractionné. Les cicatrices d acné hypertrophiques, chéloïdes et l élastose périfolliculaire ne répondent pas au laser fractionné. Les complications Avec les lasers ablatifs, les risques sont les suivants : hyperpigmentation sur peau mate ; achromie définitive si l abrasion est trop profonde et sur peau fine ; cicatrices hypertrophiques, par destruction des îlots annexiels de cicatrisation (liées à une faute technique ) ; surinfection. herpès. Le médecin doit avoir une bonne connaissance de la technique et assurer un suivi attentif des patients traités. Il faut faire particulièrement attention sur les peaux fines, mates et asiatiques. Il faut faire particulièrement attention sur les peaux fines, mates et asiatiques. Avec les lasers fractionnés, les complications sont : pigmentation postinflammatoire transitoire ; poussée de folliculite acnéiforme assez fréquente sur peau à tendance acnéique qui peut être prévenue par une prescription de cycline ; risque infectieux : érysipèle du visage récemment décrit ; risque cicatriciel : cicatrices définitives récemment décrites sur des zones fragiles, pauvres en annexes pilosébacées (cou). également un traitement moins risqué sur les peaux fines, asiatiques, et les phototypes élevés. Enfin, il peut être utilisé si le patient présente une contre-indication ou refuse l anesthésie générale, ou pour parfaire le résultat chez un patient qui a déjà eu un relissage avec un laser ablatif. Références 1. Alexiades-Armenakas MR et al. The spectrum of laser skin resurfacing: non ablative, fractional, and ablative resurfacing. J Am Acad Dermatol 2008 ; 58 : ; quiz Mahmoud BH et al. Safety and efficacy of erbium-doped yttrium aluminum garnet fractionated laser for treatment of acne scars in type IV to VI skin. Dermatol Surg 2010 ; 36 : Cho SB et al. Treatment of burn scar using a carbon dioxide fractional laser. J Drugs Dermatol 2010 ; 9 : Chapas AM et al. Successful treatment of acneiform scarring with CO2 ablative fractional resurfacing. Lasers Surg Med 2008 ; 40 : Metelitsa AI, Alster TS. Fractionated laser skin resurfacing treatment complications: a review. Dermatol Surg 2010 ; 36 : Guingamp Dermatologue secteur 1 cède clientèle cause retraite à partir du 1er juillet 2012 dans groupe multidisciplinaire Tél. : Dermatologue secteur 2 Recherche successeur au 1er juillet Patientèle tenue 34 ans Tél. : Cherche Dermatologue pour me succéder Seul dermatologue pour habitants À 80 km de Paris Patientèle très agréable, tenue plus de 30 ans Tél. : À saisir : Laser CO2 fractionné DEKA SmartXide Dot 10/09 Peu servi, disponible fin 02/11 Garantie jusqu en 10/11 Reprise leasing poss. 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Plus on se rapproche de l effet ablatif, plus on est efficace, mais plus les suites sont importantes. Les indications sont le traitement de l héliodermie modérée (ridules périorbitaires, lentigos) et des cicatrices modérées ou en pics à glace. C est le traitement de choix des zones extrafaciales, mais il faut rester prudent sur les zones pauvres en annexes pilosébacées. C est Dermatologie Pratique N Février

3 Comparaison entre les lasers ablatifs et les lasers fractionnés Dr Ewa Guigné, Paris Les lasers ablatifs se sont imposés depuis les années 90 dans le traitement des cicatrices atrophiques et de l héliodermie sévère. Ces lasers requièrent de la rigueur de la part du praticien et de la motivation de la part du patient. Depuis 2004, l arrivée des lasers fractionnés a apporté une alternative intéressante avec des suites moins lourdes. La cible des lasers ablatifs et des lasers fractionnés est l eau contenue dans les couches superficielles de la peau. Les résultats sont un effet lissant immédiat par l abrasion laser qui aplanit les reliefs, atténue les rides et les cicatrices et éclaircit le teint. Certains de ces lasers vont apporter un effet tenseur en induisant un effet thermique dermique,. 1-Les lasers ablatifs Ils émettent dans les infrarouges Laser CO2 à 10600nm Laser Erbium: Yag à 2940nm Le laser CO2 ultrapulsé Il induit un effet ablatif progressif de l épiderme couche par couche, passage après passage. Cet effet ablatif s accompagne d un effet thermique important qui va induire un effet tenseur maximal. Le CO2 ultrapulsé est donc le traitement de choix : De l héliodermie sévère Des cicatrices d acné sur peau mature Des cicatrices où un effet tenseur est recherché (exemple : poche cutanée résiduelle après un angiome tubéreux)

4 Le laser Erbium:Yag Il a une affinité pour l eau 10 fois supérieure d où un effet ablatif quasi pur par vaporisation des tissus. L effet thermique est donc limité au maximum. C est le traitement de choix: Des cicatrices d acné ou post traumatique sur peau jeune qui n ont pas besoin d un effet tenseur Des cicatrices sur peaux mates où grâce à l erbium on va minimiser l effet thermique donc le risque de rebond pigmentaire 2-La photothermolyse fractionnée Cette technologie a pour objectif de réduire au maximum la période d éviction sociale par rapport aux lasers ablatifs classiques. Le principe est de créer de multiples micro-puits épidermiques et dermiques séparés par des intervalles de peau saine. On va ainsi minimiser les suites post opératoires et les risques infectieux. Il existe 2 types de laser fractionné : les lasers fractionnés non ablatifs: ils induisent un effet thermique lésionnel isolé au niveau dermique avec respect de l épiderme les lasers fractionnés ablatifs C02 et Erbium: ils induisent une destruction de l épiderme, en préservant des îlots épidermiques intacts entre les micro-puits La cicatrisation se fait à partir du derme sain environnant. A chaque séance, environ 25% de la surface cutanée est traitée (ref 1). 3-Comparaison entre les lasers ablatifs et des lasers fractionnés Les limites Les limites techniques

5 Les lasers ablatifs nécessitent une anesthésie générale pour le traitement du visage entier ou une anesthésie locorégionale pour le pourtour péribuccal. Avec les lasers fractionnés, un simple refroidissement au zimmer ou une anesthésie topique par crème anesthésiante anhydre sont suffisants. Les limites anatomiques Les lasers fractionnés permettent de traiter tous les phototypes (ref 2) et certaines zones taboues non accessibles à un relissage classique (dos des mains/cou/thorax/dos). Cependant, même avec les lasers fractionnés, il faut être vigilent et faire attention aux paramètres selon la zone et le type de peau traités. Les limites dans les indications Les lasers fractionnés ne sont pas assez destructifs pour traiter : les hamartomes verruqueux la sclérose tubéreuse de Bourneville le rhinonophyma Les suites opératoires Avec lasers ablatifs, une éviction sociale de 15 jours est à prévoir. En contre partie, le traitement est unique. Pendant cette période, des pansements quotidiens fermés pendant environ 5 jours puis ouverts sont nécessaires. La douleur en post laser est toutefois modérée. Avec les lasers fractionnés l éviction sociale est de 2 à 8 jours selon le type de laser et les paramètres utilisés. Il n y a pas de pansements fermés, une simple crème cicatrisante est appliquée plusieurs fois par jour. Cependant, 4 à 6 séances sont nécessaires. Les résultats Les résultats dans l héliodermie

6 Le laser CO2 ablatif est irremplaçable dans le traitement de l héliodermie sévère en particulier pour les rides péribuccales profondes. Les résultats sont obtenus en un seul traitement et sont durables dans le temps (photos 1a et 1b). Les résultats des lasers fractionnés dans le photo vieillissement dépendent du type de laser utilisé (ablatif ou non ablatif) et des paramètres appliqués. Ils sont en général bons en région péri-oculaire où les rides sont plus fines et sur le fripé des joues (photos 2a et 2b). Dans la région péribuccale, où la peau est plus épaisse et les rides plus profondes, il faut se rapprocher des paramètres des lasers ablatifs pour obtenir un résultat intéressant. Les résultats dans les cicatrices post traumatiques et de brûlures Le laser Erbium:YAG permet, en général en une seule séance, de niveler de berges des cicatrices post traumatiques et d aplanir les cicatrices hypertrophiques du visage. Mais les lasers fractionnés donnent également d excellents résultats dans ces indications. Ils permettent de traiter les cicatrices post traumatiques et de brûlure du visage et du corps (ref 3). Ils induisent, au fur et à mesures des séances, une amélioration de la structure des cicatrices, un aplanissement des reliefs, un nivèlement des berges, un relissage de certaines cicatrices fripées et une homogénéisation de la couleur (photos 3a et 3b). Résultats dans les cicatrices d acné: Les lasers ablatifs restent le traitement de référence des cicatrices atrophiques en U (photos 4a et 4b). Lorsqu elles sont profondes, le relissage laser est précédé d un relèvement chirurgical. Les lasers fractionnés sont mieux accepté socialement par les patients car les intervalles de peau saine permettent une cicatrisation rapide. Ils sont efficaces, en particulier sur les cicatrices en pic à glace car la technique fractionnelle permet de traiter le derme plus profondément, jusqu à 1000 µm au lieu de 200µm pour les lasers ablatifs classiques. Les lasers fractionnés sont également une bonne indication dans les cicatrices atrophiques en U ou les «rolling scars» modérés et permettent d améliorer les pores dilatés (photos 5a et 5b) (ref 4). Par contre, les cicatrices d acné hypertrophiques, chéloïdes et l élastose périfolliculaire ne répondent pas à un traitement par laser fractionné.

7 Les complications Lasers ablatifs - Risque d hyperpigmentation sur peau mate - Risque d achromie définitive si l abrasion est trop profonde et sur peau fine - Risque de cicatrices hypertrophiques, par destruction des îlots annexiels de cicatrisation, (liées à une faute technique ) - Surinfection - Herpès Avec les lasers ablatifs le médecin doit avoir une bonne connaissance de la technique et assurer un suivi attentif des patients traités. Il faut faire particulièrement attention sur les peaux fines, mates et asiatiques. Lasers fractionnés (ref 5) Pigmentation post inflammatoire transitoire Poussée de folliculite acnéiforme assez fréquente sur peau à tendance acnéique qui peut être prévenue par une prescription de cycline Risque infectieux: érysipèle du visage récemment décrit Risque cicatriciel: cicatrices définitives récemment décrites sur des zones fragiles, pauvres en annexes pilosébacées (cou) En pratique, quel laser choisir? Le traitement par laser ablatif nécessite une séance unique. Mais les suites sont importantes avec des pansements et une désocialisation de 15 jours qu il faut accepter. C est également un traitement plus lourd à gérer pour le médecin. Les indications de choix sont le traitement de l héliodermie sévère et des cicatrices marquées. Les lasers fractionnés donnent moins de suites immédiates, mais ils nécessitent des traitements itératifs. Plus on se rapproche de l effet ablatif, plus on est efficace, mais plus

8 les suites sont importantes. Les indications sont le traitement de l héliodermie modérée (ridules périorbitaire, lentigos) et des cicatrices modérées ou en pics à glace. C est le traitement de choix des zones extra faciales mais il faut rester prudent sur les zones pauvres en annexes pilosébacées. C est également un traitement moins risqué sur les peaux fines, asiatiques, et les phototypes élevés. Enfin, il peut être utilisé si le patient présente une contre-indication ou refuse l anesthésie générale, ou pour parfaire le résultat chez un patient qui a déjà eu un relissage avec un laser ablatif. Légendes photos : Photos 1a et1b : Résultat 6 mois après un relissage péribuccal par laser CO2 ultra-pulsé Photos 2a et 2b : Résultat d un traitement de 4 séances de laser C02 fractionné sur des rides périorbitaires Photos 3a et 3b : Résultat de 4 séances de CO2 fractionné sur une cicatrice de morsure de chien de la joue Photos 4a et 4b : Résultat 6 mois après un relissage par laser erbium :YAG de cicatrices atrophiques d acné des joues Photos 5a et 5b : Résultats de 4 séances de CO2 fractionné sur des cicatrices d acné atrophiques des joues Références: 1-Alexiades-Armenakas MR, Dover JS, Arndt KA. The spectrum of laser skin resurfacing, non ablative, fractional and ablative resurfacing. J Am Acad Dermatol, 2008; 58: ; quiz Mahmoud BH, Srivastava D, Janiga JJ, Yang JJ, Lim HW, Ozog DM. HYPERLINK " Safety and Efficacy of Erbium-Doped Yttrium Aluminum Garnet Fractionated Laser for Treatment of Acne Scars in Type IV to VI Skin. Dermatol Surg, 2010; 36: HYPERLINK " %22%5BAuthor%5D" Cho SB, HYPERLINK " term=%22lee%20sj%22%5bauthor%5d" Lee SJ, HYPERLINK "