Expertise et objectivité

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1 Expertise et objectivité BEM 25 avril 2013 Module 1-20 & 21 septembre 2007 A la lumière des développements politiques et juridiques de ces dernières années 25/04/2013 Didier Elsig, avocat à Lausanne et Sion, Spécialiste FSA en responsabilité civile et droit des assurances 1

2 A) Rappel Arrêt 9C_737/2012 du 19 mars 2013 Il n'existe pas, dans la procédure d'octroi ou de refus de prestations d'assurances sociales, de droit formel à une expertise menée par un médecin externe à l'assurance (ATF 135 V 465). Il convient toutefois d'ordonner une telle expertise si des doutes, même faibles, subsistent quant à la fiabilité et à la pertinence des constatations médicales effectuées par le service médical interne de l'assurance (ATF 135 V 465) 2

3 B) Cadre et contexte Rôle essentiel de l expertise : diagnostic, détermination de la causalité naturelle, évolution de l incapacité de travail, détermination de l atteinte à l intégrité, de l invalidité, d un état antérieur, d une prédisposition constit. (cf. résumé). Depuis 1990, développement des lésions HWS («coup du lapin») sans atteinte objectivable (ATF Salanitri)... puis, des TSD, de la fibromyalgie, des acouphènes, à l étiologie peu claire. Critères de Foerster, 5 ème révision AI, art. 7 al. 2 LPGA : «il n y a incapacité de gain que si celle-ci n est pas objectivement surmontable» 3

4 C) Critiques Exigences plus élevées en matière de causalité naturelle des lésions du rachis cervical non objectivables. En particulier critiques des COMAI. Conformité avec CEDH (selon ATF 9C_243/2010 du ) mais renforcement protection juridique des assurés, amélioration de qualité, attribution des mandats selon hasard, différenciation tarifaire. Etude MGS à l initiative de la SIM (coût CHF 3 000/ , temps 4 ans/19 semaines ). 4

5 D) Lacunes Pose de diagnostic superficielle. Examens incomplets. Discussion et motivation insuffisantes. Quid de la Romandie? Quid des Centres et experts spécialisés? 5

6 E) Exigences du TF Étude «circonstanciée» Examen complet Pleine connaissance de l anamnèse Prise en considération des plaintes exprimées Description claire de la situation médicale et du contexte Conclusions motivées Absence de contradictions Evocation de diagnostics différentiels (cf. not. ATF 125 V 351) 6

7 F) Etranger Allemagne : similaire à Suisse. France : domaine de l indemnisation des dommages corporels : formation universitaire spécifique sanctionnée par un diplôme de spécialiste. Loi Badinter entrée en vigueur en Expertise conjointe. ATF 9C_243/2010 du admet certains éléments de l expertise paritaire, mais pas d être accompagné lors de l expertise médicale ). 7

8 FACE to FACE Processus de la table ronde Avocat Patient Expert FACE to FACE Assureur /avocat Médecin/assureur Expert 8

9 G) Bibliographie et sources Guy Chappuis, «L expertise médicale en Suisse» (2012). Yvonne Bollag et Iris Herzog-Zwitter, HAVE 2013, p. 76ss. Wolfgang Wiegand, Arzt und Recht, Praxis Jugements publiés par le TF. 9

10 H) Jurisprudence récente 1. Arrêt 8C_139/2012 du 16 janvier 2013 Le 15 octobre 2009, en heurtant une palette sur son lieu de travail, un aide-livreur est tombé et s'est tordu le pouce; il a consulté, le 9 novembre 2009, son médecin, qui a posé le diagnostic de contusion du pouce gauche. Le 17 novembre 2009, l'examen tomodensitométrique a révélé la présence d'une importante rhizarthrose avec synovite d'accompagnement... ainsi que des signes d arthrose. 10

11 H) Jurisprudence récente 1. Arrêt 8C_139/2012 du 16 janvier 2013 (suite) L assuré reproche au médecin de la CNA (du siège à Lucerne) de ne pas l avoir examiné et d être un employé. Examen complet des RX, scan et IRM. Pas de luxation ou subluxation. Contrat de travail = manque d objectivité? (cf. consid. 4.2) 11

12 H) Jurisprudence récente 2. Arrêt 8C_916/2011 du 8 janvier 2013 Un account manager se sentant anxieux se voit prescrire 2 médicaments qu il prend le soir du 16 mars 2006, puis encore le lendemain matin. Sa femme sort un moment, puis reviens, le matin du 17 mars 2006, vers Elle le trouve étendu sur le lit, habillé pour aller au travail, avant de réaliser qu il s est donné la mort avec une arme à feu. La CNA refuse d allouer des prestations. 12

13 H) Jurisprudence récente 2. Arrêt 8C_916/2011 du 8 janvier 2013 (suite) Incapacité totale de discernement? OUI selon l expert administratif NON selon l expert privé. L akathisie (agitation psychomotrice) possible, liée au médicament, n a pas été prise en compte par l expert admin., tandis que le fait que l assuré avait déjà bien supporté ce médic. par le passé n a pas été pris en compte par l expert privé. Le TF ordonne le renvoi pour expertise judiciaire, «en l absence d éléments objectifs indiscutables qui permettraient de choisir entre les deux avis en cause». 13

14 H) Jurisprudence récente 3. Arrêt 8C_1058/2010 du 1 er juin 2011 Un assuré s est opposé à la désignation d un expert qui avait précédemment œuvré au sein d un centre d expertise ayant rendu un rapport défavorable pour lui. Pour le TF, l appartenance à un même groupe d experts ou à un même centre d expertise ne suffit pas à créer une apparence de prévention. Des «contacts mutuels lors d activités scientifiques communes ou des rencontres fortuites» (sic!) ne suffisent pas non plus. 14

15 I) Rappels supplémentaires éventuels Le droit à des prestations découlant d'un accident assuré suppose, entre l'événement dommageable de caractère accidentel et l'atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle et, en matière de troubles psychiques, de TCC, de HWS ou autres troubles similaires, une relation de causalité adéquate. 15

16 Sont des causes naturelles toutes les circonstances sans lesquelles le dommage ne se serait pas produit de la même manière ou en même temps. 16

17 La causalité est adéquate si, d'après le cours ordinaire des choses et l'expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s'est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (cf. not. ATF 129 V 181 consid. 3.2). 17

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