Centre Communal d Action Sociale

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1 Centre Communal d Action Sociale Cadre réservé à l Administration Nom Prénom : Reçu le : A.R. le : DEMANDE D ADMISSION EN ETABLISSEMENT D HEBERGEMENT POUR PERSONNES AGEES PRÉCISER L ÉTABLISSEMENT SOUHAITÉ : Logements-Foyer Marcel GAUJARD - 59, rue de la Foulerie CHARTRES Logements-Foyer Silvia MONFORT - 26 rue du Docteur Gibert CHARTRES E.H.P.A.D Marcel GAUJARD (Etablissement d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes) 16, rue de la Planche aux Carpes CHARTRES ETAT CIVIL DU DEMANDEUR : Monsieur Madame Nom Prénom Nom de jeune fille Date de naissance Lieu de naissance NATIONALITÉ :... ETES-VOUS : Célibataire Depuis le :... Marié(e)... Divorcé(e) ou séparé(e)... Veuf(ve)... ADRESSE : Adresse du domicile :... Votre adresse actuelle (si différente) :... TÉLÉPHONE : / / / / VIVEZ-VOUS : Seul(e) à votre domicile Chez vos enfants Dans un établissement. Si oui, lequel et depuis quand?... Autre (à préciser) d c1e4

2 MOTIVATION DE LA DEMANDE Santé OUI NON Isolement OUI NON Logement OUI NON Insécurité OUI NON 2 HABITUDES DE VIE Mobilité Vous déplacez-vous seul(e) à l intérieur? OUI NON à l extérieur? OUI NON Avez-vous besoin d aide à la marche? Avec cannes OUI NON Avec déambulateur OUI NON Avec fauteuil roulant OUI NON Avec l aide d un tiers OUI NON Réalisez-vous seul(e) les actes de la vie quotidienne? La toilette OUI NON L habillage OUI NON L alimentation OUI NON Alimentation Souhaitez-vous bénéficier d un service de restauration? OUI NON Souhaitez-vous prendre vos repas au restaurant de la Résidence? OUI NON Si OUI, régulièrement OUI NON occasionnellement OUI NON Avez-vous un régime alimentaire? OUI NON Si OUI, sans sel OUI NON sans sucre OUI NON diabétique OUI NON hypocalorique OUI NON hyper calorique OUI NON Souhaitez-vous une texture alimentaire adaptée (mouliné ; mixé)? OUI NON Communication Aimez-vous lire les journaux OUI NON écrire OUI NON regarder la télévision OUI NON sortir OUI NON Souhaitez-vous participer à des activités d animation OUI NON à des rencontres avec d autres personnes OUI NON Avez-vous des problèmes d audition OUI NON de vue OUI NON

3 3 DÉCLARATION DE RESSOURCES Toutes les ressources sont à déclarer dans le tableau ci-après en mentionnant le montant mensuel Retraite(s) principale(s) du demandeur : (préciser Madame ou Monsieur) Nom de la caisse Numéro de l avantage Montant mensuel en euros Retraite(s) complémentaire(s) du demandeur : Nom de la caisse Numéro de l avantage Montant mensuel en euros Total des retraites du demandeur Retraite(s) principale(s) du conjoint : (préciser Madame ou Monsieur) Nom de la caisse Numéro de l avantage Montant mensuel en euros Retraite(s) complémentaire(s) du conjoint : Nom de la caisse Numéro de l avantage Montant mensuel en euros Total des retraites du conjoint

4 Autres ressources : (Montant mensuel) Pension d invalidité (1 ère à 3 ème cat.) Pension d invalide de guerre Pension de veuve de guerre Allocation compensatrice (ACTP) Revenus fonciers Rentes viagères Pension alimentaire (aide la famille) Autres (à préciser) Total des autres ressources Pour Monsieur Pour Madame 4 Avantage lié à la dépendance : Avez-vous demandé à bénéficier de l Allocation Personnalisée d Autonomie? OUI NON Etes-vous bénéficiaire de l Allocation Personnalisée d Autonomie? OUI NON Si OUI, préciser le montant mensuel accordé :... euros PIÈCES À JOINDRE À VOTRE DEMANDE Lettre de motivation Certificat médical dûment complété Photocopies de : Livret de famille (copie complète) Attestation d assuré social (document joint à la Carte VITALE) Carte de mutuelle Justificatifs de paiement récents pour toutes les retraites ou avantages perçus Dernier avis d imposition ou de non imposition Certificat de vaccination de l animal de compagnie Carte d invalidité Jugement de tutelle ou curatelle Décision du Conseil Général (DPAS) d attribution de l A.P.A. La demande dûment complétée et les pièces justificatives sont à déposer auprès de l établissement où l admission est souhaitée. Il ne sera présenté en commission d admission qu après un entretien avec le Directeur de l établissement souhaité.

5 5 ENVIRONNEMENT SOCIAL Entourage familial et/ou amical 1 Nom, prénom Lien de parenté Adresse et téléphone Personnes à prévenir en cas d urgence (préciser le N de téléphone au travail éventuellement) Coordonnées du médecin traitant Nom, prénom Adresse Téléphone Coordonnées des aides à domicile Nom du service d aide Téléphone Rythme d intervention

6 6 GESTION DES BIENS Vos biens sont-ils gérés : par vous-même? OUI NON par un membre de votre famille? OUI NON par votre entourage? OUI NON par un curateur? OUI NON par un tuteur? OUI NON Si OUI, préciser le nom, prénom ou service, adresse et téléphone : RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS Organisme de sécurité sociale :... Adresse :... Numéro d immatriculation :... Mutuelle complémentaire :... Adresse :... Numéro d adhérent :... Avez-vous un contrat d obsèques? OUI NON Si OUI, à préciser :... Nom et adresse de votre notaire :... A QUELLE PÉRIODE SOUHAITERIEZ-VOUS ENTRER EN ÉTABLISSEMENT dans les plus brefs délais d ici trois mois dans le semestre à venir AVEZ-VOUS DÉPOSÉ DES DEMANDES AUPRÈS D AUTRES ÉTABLISSEMENTS? OUI NON Cet imprimé a-t-il été complété par le demandeur lui-même? OUI NON Si NON, par qui?... Je certifie exacts les renseignements fournis sur cette demande. Fait à... Le... Signature du déclarant (au nom du demandeur) Signature du demandeur

7 7 Certificat médical en vue d une demande d admission en Logements-Foyer géré par le Centre Communal d Action Sociale de Chartres Concernant : Madame Monsieur Nom, prénom :... Domicilié(e) :... Je soussigné, Docteur... atteste que M... n est pas atteint(e) de maladie contagieuse présentant un risque en collectivité présente un état de santé garantissant son autonomie dans la vie courante et son aptitude à vivre en collectivité ne relève pas d une prise en charge dans une structure d hébergement spécialisée et/ou médicalisée Cachet du médecin Fait à..., le... Signature Conformément à la législation applicable à l évaluation de l autonomie des personnes relevant d un accueil en établissement d hébergement, veuillez compléter la grille AGGIR ci-jointe.

8 8 Centre Communal d Action Sociale de Chartres Grille AGGIR Permettant d évaluer l expression de l autonomie grâce à l observation des activités effectuées seules par la personne âgée et de définir en fonction de la perte d autonomie un groupe isoressources. Concernant :... Evaluation faite le... = GIR :... par le Docteur...