Poverty impact analysis for the interventions of the. German-Cameroonian Health and HIV/AIDS Programme. (Phase: )

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1 REPUBLIQUE DU CAMEROUN Paix - Travail - Patrie MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE PROGRAMME GERMANO-CAMEROUNAIS DE SANTE-SIDA REPUBLIC OF CAMEROON Peace - Work - Fatherland MINISTRY OF PUBLIC HEALTH GERMAN-CAMEROONIAN HEATH AND HIV/AIDS PROGRAMME Poverty impact analysis for the interventions of the German-Cameroonian Health and HIV/AIDS Programme (Phase: ) Final Report (27/04/2005) by Dr. Kai Schmidt-Soltau (SchmidtSol@aol.com) Commissioned by the Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ) through the Programme Germano-Camerounais de Santé/SIDA sponsored by the German Federal Ministry for Economic Cooperation and Development (BMZ)

2 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Table of content Executive Summary... 3 Zusammenfassung... 7 Sommaire Introduction Poverty in Cameroon Poverty and health Poverty and preventive health care (immunisation and sanitation) Poverty and health care Impacts of Programme Germano-Camerounais de Santé/SIDA on poverty alleviation Direct and indirect impacts a. RCC: Mutuelles b. RCC: Essential drug programme ASD: Quality management APP: Priority health care MH: Maintenance a. SRJA: ReCap b. SRJA: Tantines Overall evaluation of the PGCSS impacts on poverty reduction Recommendations Annex 1 Terms of reference 2 Evaluation of the programme documents (by W. Hammer) 3 Indicator of framework programmes (MDG, DRSP, SSS) 4 Fact sheets on the contribution of PGCSS to MDGs 5 Bibliography

3 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Executive Summary Framework: «Améliorer l'état de santé des populations constitue à la fois un objectif économique et social clef du développement et de réduction de la pauvreté. La présente Stratégie Sectorielle traduit la volonté politique ainsi affirmée et partant de l'ambition du Gouvernement d'agir efficacement au cours des prochaines années pour réformer le système de santé, rendre les services de santé plus accessibles à toutes les couches sociales, rendre les médicaments essentiels accessibles à tous, et rendre possible la réalisation des objectifs du millénaire dans le domaine de la santé» (Cameroonian Health Sector Strategy SSS) et «l objectif principal de la contribution allemande au secteur de santé camerounais reste l amélioration durable de la situation sanitaire de la population, notamment des gens pauvres et particulièrement exposés aux risques de maladies» (German Health Sector Paper on Cameroon). To receive a feedback on the performance of the PGCSS to the overall goal of poverty alleviation and to contribute to a sector wide poverty impact analysis of GTZ programmes, the PGCSS commissioned this study as integral part of the programme advancement control. Poverty in Cameroon: 40.2% of all Cameroonians - more than 6 Million individuals - live in poverty (In urban areas 21.5% and in rural areas 59.3%). 12% of the Cameroonians (1,856,700 individuals) live in extreme poverty. Especially households headed by irreversible sick and disabled individuals are extreme poor. According to the national Poverty Reduction Strategy (DSRP) are those people poor, who have less than 1 EURO/day and those people extreme poor, who have less than 0.5 EURO/day. Poverty and health: The available data suggest that poor households have less access to improved sanitation and safe drinking water. The utilisation of unsafe water and traditional sanitation systems provide the ground for cholera, diarrhoea and other water-born diseases. Due to that, they are together with TB considered as poverty diseases. The DSRP considers the fight for an easier access to treatment and medication as one of the key elements of the national poverty reduction strategy. The notion is shared by many poor people. For them access to medical care is a key strategy to increase their living conditions. Poverty and health care: 16.5% of the population indicated that they neither consulted medical services nor use any medicine, while 36.7% prescribe themselves to some treatment, which nearly half of them bought from street sellers. In total, 30% of the population did - due to financial constrain - not have access to health care. The SSS indicates that the health districts are in charge of those, who are unable to pay for treatment and medication, but till date public health infrastructures do not offer any treatment without prior payment. The extreme poor receive treatment and medication through confessional health structures, which use about 5-10% of their turnaround for them. The political and societal problem is that the government externalises a key activity of its health sector strategy and its poverty reduction strategy to confession health care facilities, which receive no public financial support. In sum, non-poor households benefit more from the national health services than poor households. Due to that, each direct financial support to the national health budget, increases the inequality of health care and undermine the success of the national poverty reduction strategy. Impacts of the Programme Germano-Camerounais de Santé/SIDA on poverty alleviation Mutuelles: The mutuelles (cooperative health insurances) have most probably positive indirect impacts on the MDG 3 (child mortality) and MDG 4 (maternal mortality) and might also have a positive indirect impact on the MDG 1 (extreme poverty and hunger), but none of these impacts can be documented. One has to conclude that mutuelles are not pro-poor tools, but self-help institutions for those, who have at least some financial resources. Nevertheless, it is possible to transform mutuelles into an instrument of pro-poor health care, if structures are put in place, which are able to substitute all those payments, which poor households can not cover and strives to establish in the long run a system of mutual solidarity, in which the rich support the health care of the poor.

4 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Essential drug programme: Despite this significant contribution to the achievement of the DSPR and MDGs (Sub-goal 17), its potential contribution to the other health related indicators (MDG 4 and 5) and its impacts on poverty as such - by reducing the costs for medication -, the special funds for essential drugs are as all systems put in place to enhance the offer of health services not a pro-poor tool, but embody certain potentials in that direction. Quality management: It is assumed that quality management contributes to the achievement of the MDGs and assists poor households through reduced prices for health care when health services transfer the benefits of a more effective treatment to their clients. Since this seems unlikely, quality management can not be classified as a potential pro-poor tool. Priority health care: The APP has managed to change an offer based programme, which is typically not a pro-poor tool, into an instrument, which focuses on poverty related diseases (Cholera, TB), provides poor households with equal and specific access to treatment and medication (through the cooperation with confessional health services) and managed to get a system installed, which assists the poorest of the poor (inmates) and tries to reduce the further spread of poverty related diseases to the poor families of the inmates. Maintenance: A better maintenance of the health infrastructure should reduce the costs of treatment while increasing its quality. This could lead to an easier access for the poor, if the financial benefits of more effective health centres are forwarded to the users. As this is unlikely, it is not a pro poor activity. For now health facilities from poorer areas even subsidies through the system of equal fees without a link to performance those health facilities closer to the maintenance service centres i.e. urban/richer areas. Due to that, the maintenance funds do not reduce poverty, but increases the burden on health infrastructures in poor areas. ReCap+: The support to the national associations of the people living with HIV/AIDS (ReCap+) and its regional groups is an important contribution to the national poverty reduction strategy and the MGDs, because it improves their living condition and sensitises more people to practice safer sex. Nevertheless, ReCap+ has not started to use its pro-poor potentials, which can be seen in support to poorer member and their family either trough an internal system of solidarity or through external funds. SRJA: Tantines: As ReCap+ and most other self-help groups are the tantines (young mothers) not a pro-poor tool and in fact discuss all problems associated with early motherhood (health, social, psychological, organisational) beside of the economic problems. While it is known that delivery and the rising of infants/children is a costly exercise, none of the tantine strategies and tools discusses how to assist those members, who are unable to raise the money for treatment and medication. This is a potential, which still has to be elaborated. Overall evaluation: As one can see from the detailed discussion of the impact chains put in place by the programme, the PGCSS contributed significantly to the achievement of the health related indicators of the DRSP and the MDGs, but focus only partly on poor household as beneficiaries of its interventions. Since poor populations were not targeted, specific impacts on the poor population remain quite vague and can in absence of a detailed and targeted monitoring and evaluation system hardly be quantified. Demand Offer Total Micro 25,4 28,6 54,0 Meso 4,9 10,2 15,1 Macro 14,1 16,8 30,9 Total 44,4 55,6 100 Macro Budget allocation (2004) in % Meso Micro Demand Offer

5 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) If one links the overall budget allocation (2004) with the specific impact chains, it becomes clear that the programme is quite balanced in view of the 4 poles of traditional health care planning (direct and indirect impacts, demand and offer). 7% of the budget in 2004 is used for direct pro-poor activity. All the direct impacts are generated by the volet APP and in most cases by activities (prison & cholera), which were not foreseen in the planning documents of If one considers, that more than 30% of the Cameroonian population are - due to financial constrains - unable to access health care facilities on a regularly basis, the performance of the PGCSS in the area of direct contribution to poverty reduction documents the need for improvement. To sum up, the PGCSS is a modern health programme, which is very well balanced between micro and macro, demand and offer levels, which contributes significantly to the achievement of health related MDGs and their national equivalents in the DRSP, which has managed to establish new and innovative tool (tantines, mutuelles, ReCap+, drug funds, etc.), which are now ready for multiplication, which had the courage to abandon the logic framework when the need arose to engage fully in poverty related activities (cholera, prisons, etc.), which has started to focus voluntary on possible direct and indirect impacts on poverty alleviation above the direct needs of the health sector, but also a programme, which did not search and/or find ways how maintenance and quality management could be embody a responds to the needs of the population, and the needs of the poor, which has not started to develop and test any of the pro-poor potentials of its tools (mutuelles, tantines, drug funds, etc.), which did not manage to use its influence on MINSANTE to implement poverty alleviation related activities of the health national sector strategy, and which is not yet fully committed to streamline all its activities in view of poverty reduction. Recommendations If one takes into consideration, that more than 30% of the population has financial problems to access the existing health infrastructure, a special and sincere emphasis should be placed on all kinds of activities to enable these people to access the health infrastructures. Since other donors focus their interventions on the improvement of existing infrastructure and the establishment of new health centres, it is recommended to streamline the PGCSS contribution to poverty alleviation and clearly target poor and extreme poor populations. As outlined above, embody most volets of the PGCSS and most of its impact chains pro poor potential. These should be developed, tested and implemented within a comprehensive planning and management framework and supported by a poverty focused monitoring and evaluation system. Mutuelles & Essential drug programme: Take the leadership in the development and testing of pro-poor tools at local level Develop pro-poor potentials of mutuelles and essential drug funds to fruition Quality management: Sensitise the partners and promote pro-poor orientation at health district level

6 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Include client satisfaction and increased access for the poor into quality management instruments and test this at local level Priority health care: Adjust planning matrix to successful reality and increase input in pro-poor impact chains Maintenance: Develop and test pro-poor maintenance tools (focus on health centres in poor areas) Recap+ & Tantines Develop and test pro-poor potentials within the ReCap+ and Tantine tool Programme coordination: Supervise the streamlining and allocate budget for pro-poor activities Elaborate and implement poverty related M&E tools.

7 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Zusammenfassung Kontext: Die Verbesserung des Gesundheitszustand der Bevölkerung ist ein zentrales Ziel der wirtschaftlichen und sozialen Entwicklung und der nationalen Armutsminderungsstrategie. Die nationale Sektorstrategie Gesundheit konkretisiert die von der Regierung eingeleitete grundlegende Reform des Gesundheitswesens mit dem Ziel Gesundheitsdienstleistungen und Medikamente allen sozialen Schichten zugänglich zu machen, um so die gesundheitsrelevanten Millenniumsentwicklungsziele zu erreichen (Kamerunische Sektorstrategie Gesundheit). Oberziel der deutschen Unterstützung im kamerunischen Gesundheitssektor bleibt die dauerhafte Verbesserung der Gesundheitssituation der Bevölkerung, insbesondere armer Menschen, die in besonderem Maße Krankheitsrisiken ausgesetzt sind (SSP Gesundheit Kamerun). Diese Studie wurde vom KV-Sektorprogramm Gesundheit/AIDS Kamerun (PGCSS) in Auftrag gegeben, um den Beitrag des Programms zu den allgemeinen Zielen der Entwicklungszusammenarbeit (Millenniumsentwicklungsziel und Armutsminderung) zu untersuchen. Die Studie ist dabei sowohl Bestandteil einer sektorweiten Armutsquerschnittsanalyse der GTZ Gesundheitsprogramme als auch integraler Bestandteil der Projektfortschrittskontrolle. Armut in Kamerun: 40,2% aller Kameruner/-innen mehr als 6 Millionen Menschen leben in Armut (21,5% in städtischen und 59,3% in ländlichen Regionen). 12% der Kameruner/-innen ( Menschen) leben in extremer Armut. Gemäß der Definition der nationalen Armutsminderungsstrategie sind Individuen arm, wenn ihnen weniger als 1 EURO/Tag und sehr arm, wenn ihnen weniger als 0,5 Euro/Tag zur Verfügung steht. Armut und Gesundheit: Die Gesundheitssituation der Armen ist schlecht. Cholera, Diarrhöen und TB konnten als armutsinduzierte Krankheiten klassifiziert werden und die schlechtere Gesundheitsversorgung der Armen legt nahe, dass ihre Lebenserwartung geringer ist. Deshalb definierte die kamerunische Regierung den Kampf für einen einfacheren Zugang zu medizinischer Versorgung als eines der Kernelemente der nationalen Armutsminderungsstrategie. Dieser Fokus wird von vielen armen Menschen geteilt. Für sie ist der Zugang zu medizinischer Versorgung eine grundlegendes Element zur Verbesserung ihrer Lebensbedingungen. Armut und Gesundheitsversorgung: 16,5% der Bevölkerung greift bei der Behandlung von Erkrankungen weder auf medizinische Beratung noch auch Medikamente zurück, während 36,7% sich die Behandlungen selbst verordnen, wobei die Hälfte der verwendeten Medikamente von Straßenhändlern bezogen wird. Insgesamt hat ungefähr 30% der Bevölkerung aufgrund finanzieller Schwierigkeiten keinen Zugang zu medizinischer Versorgung. Die Sektorstrategie Gesundheit führt aus, dass die Gesundheitsdistrikte für die medizinische Versorgung von Menschen zuständig sind, die sich aus eigenen Mitteln keine Behandlung leisten können. In der Realität werden jedoch staatliche Gesundheitseinrichtungen auch in Notfällen nur nach erfolgter Vorauszahlung aktiv. Arme und extrem arme Haushalte erhalten ihre medizinische Behandlung in erster Linie durch konfessionelle Gesundheitsdienste, die 5-10% ihrer Mittel für die kostenlose Betreuung der Armen aufwenden. Dies ist keine dauerhafte Lösung, denn zum einen ist die Deckungsrate mit konfessionellen Gesundheitsdiensten sehr niedrig und zum anderen ist es politisch und gesellschaftlich fragwürdig, zentrale Aufgaben der nationalen Gesundheitssektorstrategie und Armutsminderungsstrategie an konfessionelle Gesundheitsdienste auszulagern, die keine finanziellen Zuwendungen der öffentlichen Hand erhalten. Insgesamt muss festgestellt werden, dass nicht-arme Haushalte stärker von den staatlichen Gesundheitsdiensten profitieren als arme Haushalte. Aufgrund dieser Tatsache vertieft derzeit jeder finanzieller Beitrag zum nationalen Gesundheitsbudget die Ungleichheit im Gesundheitssystem und unterminiert den Erfolg der nationalen Armutsminderungsstrategie.

8 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Wirkungen des PGCSS in Kamerun Lokale kooperative Krankenkassen (Mutuelles): Die Mutuelles sind eine Selbsthilfeinitiative der Menschen, die zumindest rudimentäre finanzielle Mittel haben, mit dem Ziel, die Kosten der Gesundheitsversorgung gleichmäßiger über das Jahr zu verteilen. Dennoch sollte es möglich sein arme Haushalte mittels der Mutuelles besonders zu fördern. Voraussetzung wäre hier zum einen die Schaffung von Strukturen, die die Armen und extrem Armen im Einzugsbereich der Mutuelles identifizieren und zum anderen die Einwerbung von finanziellen Mittel um deren Krankenkassenbeiträge und Selbstbeteiligungssätze zu tragen. Die Mutuelles haben vermutlich positive Wirkungen auf die Kindersterblichkeit (MDG 3), die Müttersterblichkeit (MDG 4) und tragen vielleicht sogar zur Verminderung von extremer Armut und Hunger (MDG 1) bei. Jedoch gibt es bislang keine Daten, die diese Wirkungen dokumentieren. Medikamentenfonds: Die Fonds die die essentiellen Medikamente in den drei Zielprovinzen autonom vermarkten sind per se kein reines Instrument der Armutsminderung, da ihr Ziel die Verbesserung des Angebotes an bezahlbaren essentiellen Medikamenten (MDG Unterziel 17) und somit vor allem jenen zugute kommt die diese Medikamente auch kaufen können. Es gibt jedoch einige Überlegungen wie Arme und extrem Arme durch die Fonds gefördert werden können (Solidarabgaben für wohlhabende Kunden um Armen Medikamente kostenlos zur Verfügung zu stellen und Senkung der Preise für Medikamente für armutsbedingte Krankheiten). Die Fonds leisten einen signifikanten Beitrag zum DSRP und haben nachweislich eine direkte Wirkung auf das MDG Unterziel 17 (Essentielle Medikamente), eine mögliche indirekte Wirkung auf die Kinder- und Muttersterblichkeit (MDG 4 und 5) und vermutlich indirekt auch auf die Senkung der HIV Infektionsrate (MDG 6). Qualitätsmanagement: Es wird angenommen, dass Qualitätsmanagement (QM) im Gesundheitsbereich zur Erreichung der MDGs beiträgt, auch wenn die Wirkungskette sehr lang ist und bislang nicht dokumentiert wurde. Die Annahme, dass QM zu einer Reduktion der Preise von Behandlungen führt und so den Armen hilft, da die Gesundheitsdienste die Gewinne eines verbesserten und effizienteren Managements an die Nutzer weitergibt, erwies sich als wenig realistisch. Somit kann Qualitätsmanagement nicht als armutsmindernde Aktivität angesehen werden. Prioritäre Gesundheitsversorgung: Der Komponente ist es gelungen, ein angebotsorientiertes Gesundheitssystem, dass grundsätzlich nicht armutssensibel ist, in ein Programm zu verwandeln, das stärker als zuvor auf armutsbedingte Krankheiten (Cholera, TB) orientiert, das armen Haushalten einen Zugang zu kostenloser Behandlung und Versorgung mit Medikamenten bietet (durch die Zusammenarbeit mit konfessionellen Gesundheitsdiensten) und dem es gelungen ist, ein System zu etablieren, das durch sein Engagement zur Besserung der Gesundheitsversorgung in den Gefängnissen dafür sorgt, dass armutsbedingte Krankheiten (TB, Cholera) nicht an die zumeist armen und sehr armen Familien der Häftlinge weitergegeben werden. Es ist anzunehmen, dass das dieses auch Wirkungen auf die Gesundheitsrelevanten MDGs (4,5 und 6) hat, jedoch gibt es hierfür bislang keine Belege. Instandhaltung: Eine verbesserte Instandhaltung der Gesundheitsinfrastruktur sollte sowohl die Qualität der angebotenen Leistung verbessern als auch die Kosten für die Behandlung reduzieren. Dies könnte zu einem verbesserten Zugang für Armen führen, wenn die erzielten Gewinne der effizienter arbeitenden Gesundheitszentren an die Patienten und/oder Armen weitergegeben würden. Da dieses in Kamerun unwahrscheinlich ist, hat diese Komponente eigentlich keinen spezifischen Armutsbezug. Da die Instandhaltungsfonds auf Distriktebene eher die städtischen (reicheren) Gesundheitszentren bedienen, während alle Gesundheitszentren gleichermaßen in die Fonds einzahlen, reduzieren die Instandhaltungsfonds nicht die Armut, sondern erhöhen sogar noch die Lasten der Gesundheitszentren in armen, strukturschwachen Regionen. Selbsthilfegruppen der HIV-Positiven (ReCap+): Die Unterstützung von ReCap+ und seiner regionalen Gruppierungen ist ein wichtiger Beitrag zur Erreichung des MDG 6 (Senkung der HIV Infektionsrate), da besser versorgte HIV-Positive ihre Umgebung durch die Praktizierung von Safer Sex schützen und zum anderen junge Menschen durch ein System der peer-education auf

9 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) die Ansteckungsrisiken hingewiesen werden. Jedoch haben die Selbsthilfegruppen noch nicht alle ihre armutsmindernden Potenziale (Interne Solidarabgaben etc.) genutzt. Selbsthilfegruppen der jungen Mütter (Tantines): Wie die ReCap+ und andere Selbsthilfeinitiativen sind auch die Tantines per se keine Armutsminderungsinstrumente, denn während die Gruppen alle mit der Mutterschaft verbundene Probleme (gesundheitliche, soziale, psychologische und organisatorische Fragen) thematisieren, wird die Diskussion der ökonomischen Dimension weitgehend ausgeklammert. Während bestens bekannt ist, welche Kosten für Geburt und Kindererziehung auf die jungen Mütter zukommen, wurden von den Tantines bislang keine Strategien und Instrumente erarbeitet, um auch armen, jungen Müttern medizinische Behandlungen und Medikamente zugänglich zu machen. Es ist sehr nahe liegend, dass dieser Ansatz hilft die Kinder- und Müttersterblichkeit (MDG 4&5) zu senken und mittels der Aufklärungsarbeit in Schulen auch zu einer Reduktion der HIV-Infektionsrate beitragen, da dort auf die Risiken von ungeschütztem Sex hingewiesen wird. Gesamtevaluierung der Wirkungen von PGCSS zur Armutsminderung: Aus der detaillierten Diskussion der vom Programm entwickelten Wirkungsketten, lässt sich ableiten, dass das PGCSS einen signifikanten Beitrag zur Erreichung der gesundheitsrelevanten Indikatoren von DSRP und MDG leistet, dass es aber bislang arme und sehr arme Haushalte nicht systematisch in die Gruppe der Nutznießer des Programms integriert hat. Da arme Bevölkerungsgruppen nicht als prioritäre Zielgruppe identifiziert und in die Programmkonzeption integriert wurden, bleiben spezifische Wirkungen für die Armen vage und können kaum quantifiziert werden auch, da es kein detailliertes zielorientiertes M&E-System gibt. Verbindet man die Budgetallokation 2004 mit den spezifischen Wirkungsketten, so wird klar, dass das Programm recht ausgeglichen im Hinblick auf die vier Säulen traditioneller Gesundheitsplanung (direkte und indirekte Wirkungen, Nachfrage und Angebot) aufgestellt ist. Macro Meso Nachfrage Angebot Total Micro 25,4 28,6 54,0 Meso 4,9 10,2 15,1 Macro 14,1 16,8 30,9 Total 44,4 55,6 100 Tab. 1: Budgetallokation 2004 in % Micro Nachfrage Angebot 7% des Jahresbudgets 2004 wurde für direkt armutswirksame Aktivitäten verwendet. Alle direkten Wirkungen lassen sich dem Thema Prioritäre Gesundheitsversorgung zuordnen und sind zumeist Aktivitäten die in der ursprünglichen Planung in 2002 nicht vorgesehen waren (Maßnahmen in Gefängnissen und zur Cholera). Berücksichtigt man, dass aufgrund finanzieller Probleme 30% der Kameruner/-innen keinen regelmäßigen Zugang zu Gesundheitsversorgung haben, so ist die Performance des PGCSS im Hinblick auf direkte Armutswirkungen und beiträge ausbaufähig. In der Gesamtschau wurde deutlich, dass das PGCSS ein modernes Gesundheitsprogramm ist, das ausgewogen im Hinblick auf Mikro- und Makro-Ebene, Angebots- und Nachfragebene ist; signifikant zur Erreichung der gesundheitsbezogenen MDG und ihrer Entsprechungen im nationalen DSRP beiträgt; es geschafft hat, neue und innovative Instrumente (Tantines, Mutuelles, ReCap+, Medikamentenfonds, etc.) zu entwickeln, die jetzt verbreitet werden können; den Mut hatte, die Projektplanung zu hinterfragen und anzupassen, als die Möglichkeit bestand, in stark armutswirksame Themen einzusteigen (Cholera und Gefängnisse);

10 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) selbständig damit begonnen hat, mögliche direkte und indirekte Armutswirkungen jenseits der Notwendigkeiten des Gesundheitssektors zu betrachten. Aber es ist auch ein Programm, das bislang keinen Wege fand, die Themen Instandhaltung und Qualitätsmanagement auf die Bedürfnisse der Menschen, insbesondere der Armen auszurichten; bislang nicht damit begonnen hat, die Armutsminderungspotenziale seiner Instrumente zu entwickeln, auszubauen und zu testen; es nicht geschafft hat, dass Gesundheitsministerium für die Umsetzung von armutsorientierten Strategien der nationalen Gesundheitssektorpolitik zu gewinnen; noch nicht begonnen hat seine Aktivitäten im Hinblick auf Armutsminderung zu mainstreamen und zu streamlinen Empfehlungen Berücksichtigt man, dass mehr als 30% der kamerunischen Bevölkerung aufgrund finanzieller Schwierigkeiten keinen Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen hat, sollten Aktivitäten und Strategien mit deren Hilfe diese Menschen in die Lage versetzt werden, Zugang zu medizinischer Infrastruktur und Versorgung zu erhalten absolute Priorität haben. Da andere Geber vor allem die bestehende Infrastruktur verbessern, den Bau von neuen Gesundheitszentren finanzieren und das bestehende Angebot verbessern, wird empfohlen, dass das PGCSS seinen Beitrag im Hinblick auf Armutsrelevanz stärker fokussiert und explizit arme und ärmste Bevölkerungsgruppen zur Zielgruppe des Vorhabens macht. Wie weiter oben entwickelt, enthalten die meisten PGCSS-Komponenten und die von ihnen intendierten und realisierten Wirkungsketten Potenziale für eine stärkere Pro-Poor-Ausrichtung. Diese sollten weiterentwickelt, getestet und im Kontext eines umfassenden Planungs- und Managementrahmens umgesetzt werden und durch ein auf Armut fokussierendes M+E System dokumentiert und perfektioniert werden. Mutuelles & Medikamentenfonds: Verantwortung übernehmen in der Entwicklung und Erprobung von ProPoor Instrumenten auf der lokalen Ebene Entwicklung der ProPoor Potenzialen der Mutuelles sowie des Basis-Medikamenten- Fonds Qualitätsmanagement: Sensibilisierung der Partner und Förderung einer ProPoor-Orientierung auf Ebene der Distriktgesundheitsdienste Einbeziehung von Kundenzufriedenheit und verbessertem Zugang für Arme in die Instrumente des Qualitätsmanagement und Erprobung auf lokaler Ebene Prioritäre Gesundheitsversorgung: Anpassung der Projektplanungsdokumente an die Realität und Intensivierung und Ausweitung der armutsorientierten Wirkungsketten Instandhaltung: Entwicklung und Erprobung von Pro-Poor Instandhaltungsinstrumenten ReCap+ und Tantine: Entwicklung und Erprobung der ProPoor-Potenziale von ReCap+ und Tantine Programmleitung Supervision des Mainstreaming und der Ressourcenallokation für ProPoor Aktivitäten Entwicklung und Umsetzung von Armutsmonitoring-Tools (M+E)

11 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Sommaire Contexte : L améliorer l'état de santé des populations constitue à la fois un objectif économique et social clef du développement et de réduction de la pauvreté. La présente Stratégie Sectorielle traduit la volonté politique ainsi affirmée et partant l'ambition du Gouvernement d'agir efficacement au cours des prochaines années pour réformer le système de santé, rendre les services de santé plus accessibles à toutes les couches sociales, rendre les médicaments essentiels accessibles à tous, et rendre possible la réalisation des objectifs du millénaire dans le domaine de la santé» (Stratégie sectoriel de Santé ; SSS) et l'objectif principal de la contribution allemande au secteur de santé camerounais reste l amélioration durable de la situation sanitaire de la population, notamment des gens pauvres et particulièrement exposés aux risques de maladies (Document de stratégie pour la coopération germano-camerounais dans le pôle prioritaire d intervention Santé). Afin d'obtenir un écho sur la performance du PGCSS dans la lutte contre la pauvreté et, afin de contribuer à l'analyse des impacts sur la pauvreté des programmes de la GTZ dans le secteur de la Santé, le PGCSS a commissionné l'étude suivante comme partie intégrante du Contrôle d avancement du Programme. La pauvreté au Cameroun: 40,2% de la population du Cameroun, c'est-à-dire plus de 6 millions d'individus, vivent dans la pauvreté (parmi lesquels 21,5% dans des zones urbaines tandis que 59,3% dans des zones rurales). 12% de la population ( d'individus) vivent dans la pauvreté extrême. Les ménages dépendant des personnes frappées par des maladies chroniques/irréversibles ou handicapées sont particulièrement concernés. Pauvreté et Santé: Selon les données disponibles, l'accès aux services de santé ainsi qu'à l'eau potable paraît plus difficile aux ménages à considérer comme pauvres. Etant donnée que l'utilisation de l'eau d'origine incertaine ainsi qu'un système sanitaire traditionnelle, sont à l'origine des maladies diverses comme la choléra, la diarrhée et d'autres maladies y compris la tuberculose sont dues à l'utilisation de l'eau, ces maladies peuvent être classifiées comme maladies de pauvreté. C'est pourquoi le DRSP considère la lutte en faveur d'un accès plus facile aux soins médicaux ainsi qu'aux médicaments comme l'un de l éléments-clé dans la stratégie nationale de la réduction de la pauvreté. Cette conception est partagée par beaucoup de personnes pauvres pour qui l'accès aux soins médicaux s'avèrent comme une stratégie efficace pour l'amélioration de leurs conditions de vie. Pauvreté et service médical: 16,5% de la population affirment qu'ils ne consultent pas le service médical et qu'ils n'utilisent pas non plus des médicaments quelconques; 36% se font soigner par l automédication que presque la moitié parmi eux se procure dans des pharmacie de rue. En somme, 30% de la population n'avait pas d'accès aux soins médicaux à cause des contraintes financières. Malgré les indications du SSS affirmant que les districts de Santé sont en charge de tous ceux dont les moyens ne permettent de payer ni les soins médicaux, ni les médicaments («prise en charge des indigentes»), les infrastructures médicales publiques n'offrent jusqu'à présent aucun traitement gratuit. C'est à travers des structures de santé confessionnelles utilisant 5 à 10% de leur budget que les plus démunis peuvent recevoir des soins et des médicaments. Mais le problème pratique qui en résulte est que d'une part la couverture sanitaire offerte à travers les infrastructures confessionnelles reste insuffisante et que, d'autre part, il en résulte un problème à la fois politique et social et qui est celui que le gouvernement puisse déléguer une activité-clé de ses stratégies qui concerne le secteur de santé ainsi que celui de la réduction de la pauvreté à des structures de santé confessionnelles privées pourtant des subventions financières publiques. En somme, il s'avère que les ménages considérés comme non-pauvres profitent plus facilement des services nationaux de santé publique que ceux étant considérés comme pauvres. Compte tenu de ces inégalités, il est à constater que tout soutien financier direct au budget national de

12 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) santé n'augmente pas seulement l'inégalité dans l'accès aux soins médicaux mais qu'il entrave en même temps les chances de succès du programme national de réduction de la pauvreté. Effets sur la pauvreté du PGCSS Mutuelles: Même si l'on admet un impact positif indirect des mutuelles sur le ODM 4 (mortalité enfantine) et ODM 5 (mortalité maternel) et peut-être même sur le ODM1 (pauvreté extrême et famine), ces impacts ne peuvent pas être documentés. Il est à supposer que les mutuelles ne sont pas des instruments pro-pauvres à proprement parler, mais qu'il faut plutôt les considérer comme des institutions mises à la disposition de tous ceux qui disposent d'un minimum de ressources financières pour s'aider eux-mêmes. Néanmoins, la transformation des mutuelles en instruments pro-pauvres peut être possible; à condition que des structures soient mises en place permettant de substituer le payement auxquels les ménages démunis ne peuvent pas subvenir. Ces structures pourraient à long terme favoriser la création d'un système de solidarité mutuelle de manière à ce que les plus munis contribuent au financement de l'accès à la santé des démunis. Fonds spéciaux des médicaments essentiels: En dépit de sa contribution significative à l'achèvement du DSPR et des ODMs (sous-but 17) ainsi que de sa potentielle contribution aux autres indications relatives à la santé (MDG4 & 5), et malgré son impact sur la pauvreté à proprement parler réduction du coût des médicaments -, les fonds spéciaux destinés aux médicaments essentiels ne s'avèrent pas être comme d'ailleurs aucun autre système mis en place et destiné à résoudre le problème de l'offre des services médicaux un instruments propauvres, mais ils peuvent représenter un certain potentiel dans ce sens. Gestion de qualité: Il a été expérimenté et prouvé qu'une gestion de qualité puisse contribuer à l'achèvement des ODMs et qu'il puisse assister les ménages démunis à travers des prix bas à l'accès aux soins médicaux lorsque les services de santé transmettent leurs bénéfices tirés d'un service des soins plus efficaces à leurs clients. Mais comme cela paraît très invraisemblable, la gestion de qualité ne peut être considérée comme un instrument potentiel en faveur des pauvres (pro-pauvres). Appui aux programmes prioritaires: Le APP a réussi à transformer un programme basé sur l'offre et très typique pour un instrument non-pro-pauvres en un instrument qui vise les maladies relatives à la pauvreté (choléra, TB). Il se préoccupe de l'accès général et spécifique aux traitements et aux médicaments (ceci à travers la coopération avec services de santé confessionnelles) des démunis; il lui est réussi d'installer un système qui assiste les plus démunis des démunis (prisonniers) et qui essaye ainsi de réduire à l'avenir la propagation des maladies relatives à la pauvreté à l'intérieur des familles des prisonniers. Maintenance: L'amélioration de la maintenance des infrastructures sanitaires devraient réduire le coût des traitements et en même temps améliorer leurs qualités. A condition que les bénéfices financiers tirés des centres de santé plus efficacement maintenus profitent aux utilisateurs, elle pourrait également faciliter l'accès des démunis à ces structures. Mais comme cela semble plutôt improbable, elle ne peut alors pas réellement être considérée comme une activité profitant aux démunis. A présent, les centres de santé dans des régions plus pauvres subventionnent les centres de santé plus proches des centres de maintenance - dans des régions urbaines et plus riches - à travers le système des mêmes contributions sans aucune relation avec leur performance. C'est la raison pour laquelle les fonds de maintenance ne sauraient pas réduire la pauvreté mais bien au contraire ils augmentent la charge qui pèse sur les infrastructures de santé dans les régions considérées comme pauvres. ReCap+: Le soutien de ReCap+ avec ses groupes régionaux constituent une importante contribution au programme national de la réduction de la pauvreté. Mais il n'a pas encore commencé à exploiter ses potentiels au profit de la lutte en faveur des démunis. Tantines: Tout comme les Recap+ et d'autres groupes d'autopromotion, les tantines non plus ne peuvent pas être considérées comme un instrument pro-pauvres. En dehors des problèmes économiques, ils débattent beaucoup plus les problèmes associés à la maternité juvénile (la

13 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) santé, le problème social et psychologique ainsi que les problèmes d'organisation). Alors qu'il est très bien connu que la naissance d'un enfant ainsi que sa croissance coûtent chers, aucune des stratégies et aucun des instruments des tantines cherche encore à savoir comment assister tous ceux de leurs membres incapables de réunir les fonds nécessaires pour payer les soins médicaux et pour l'achat des médicaments. C'est pourtant ici que réside un potentiel à élaborer dans l'avenir. Evaluation sommaire des impacts du PGCSS sur la réduction de la pauvreté: Comme les discussions détaillées des chaînes d'impacts le laissent apercevoir, le programme PGCSS a contribué de manière significative à l'achèvement des indicateurs de la DRSP et des ODMs relatifs à la santé. Mais ils ne visent que partiellement les ménages démunis en tant que bénéficiaires de ses interventions. Puisque ces ménages démunis n'étaient pas visés, l'efficacité spécifique sur la population démunie reste encore bien vague et elle ne pourrait pas être quantifiée à cause de l'absence d'un système d'encadrement et d'évaluation bien détaillé et précis. Lorsqu'on met en relation le budget entier aloué en 2004 aux chaînes d'impacts spécifiques, il s'avère que le programme est bien équilibré par rapport au 4 pôles du planning des soins traditionnels (effet direct & indirect, demande & offre). Demandes Offre Total Micro (Effet direct) 25,4 28,6 54,0 Méso 4,9 10,2 15,1 Macro (Effet indirect) 14,1 16,8 30,9 Total 44,4 55,6 100 Macro Meso Allocation de budget (2004) en % Micro Demand Offer 7% du budget pour l'année 2004 était utilisé directement au profit des activités en faveur des démunis. Tous les impacts directs sont dus au volet APP et dans leur majorité aux activités (prison, choléra, TB) qui n'étaient initialement pas prévues par le document de programmation pour l'année Lorsque l'on considère que plus de 30% de la population camerounaise n'a pas d'accès de façon régulière aux soins médicaux à cause des contraintes financières, la performance du PGCSS dans le domaine d'une directe contribution à la réduction de la pauvreté témoigne bien de la nécessité d'une amélioration. En résumé, le PGCSS peut être considéré comme un programme moderne de santé très équilibré entre les domaines micro et macro, demande et offre, qui contribue de manière significative à l'achèvement des ODM relatifs à la santé ainsi qu'a leurs équivalents dans le DRSP qui a réussi dans la création des instruments innovatifs (tantines, mutuelles, Recap+ & fonds spéciaux, etc.) et qui sont à présent près pour la multiplication, qui a eu le courage d'abandonner le cadre logique lorsqu'il s'avérait nécessaire de s'engager pleinement dans des activités liées à la pauvreté (choléra, TB, santé dans les prisons, etc.), qui s'est volontairement concentré, en dehors des besoins directs du secteur de santé, sur les impacts directs et indirects de l'allègement de la pauvreté. Mais le PGCSS est aussi un programme n'a pas cherché et/ou trouvé comment la maintenance et la qualités pourraient engendrer une réponse aux besoins de la population ainsi qu'aux besoins des pauvres,

14 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) n'a pas encore démarré à développer et à tester des effets potentiels sur la pauvreté des ces instruments (mutuelles, tantines, fonds spéciaux des médicaments, etc.), n'est pas utilisé ses influences sur le MINSANTE afin d'élaboration des stratégies propres à alléger la pauvreté/indigents dans le cadre du secteur santé, et il ne semble pas encore prêt à concentrer toutes ses capacités dans les activités en faveur d'une réduction de la pauvreté. Recommandations Prenant en considération que 30% de la population est confronté à des problèmes financiers les privant ainsi de l'accès aux infrastructures de santé, il s'avère évident que l'accent des actions futures doit être mis sur toutes sortes d'activités capables leur ouvrir l'accès à ces infrastructures. Etant donné que des bailleurs des fonds concentrent leurs interventions dans le domaine des infrastructures déjà existantes et dans la construction des nouveaux centres de santé, il est à recommander que le PGCSS augmenter son contribution à l'allègement de la pauvreté et que ses action visent les populations pauvres et très pauvres. Comme déjà souligné plus haut, la majorité des volets du PGCSS fonctionne potentiellement en faveur des pauvres. Ces actions doivent être développées, expérimentées et mises en ouvre à l'intérieur de cadre logique et d'un management basé sur la bonne compréhension et soutenu à travers un système suivi et évaluation ; Mutuelles et fonds spéciaux des médicaments essentiels : Leadership en développement et test des instruments au niveau local; Développer des potentiels pro-pauvres des mutuelles et les fonds spéciaux des médicaments essentiels ; Gestion de qualité : Sensibilisation des partenaires ainsi que promouvoir l'orientation pro-pauvres au niveau des districts de santé; Tenir compte de la satisfaction de la clientèle et l amélioration de l'accès des pauvres aux soins dans le management de qualité au niveau local ; Appui aux programmes prioritaires: Ajuster les fondements du cadre logique en vue de succès réel et accroître les profits à l'intérieur des chaînes d'effets en faveur des pauvres ; Maintenance: Développer et tester une system de maintenance pro-pauvre ; ReCap+ & Tantine : Développer et tester les potentiels en faveur des pauvres à l'intérieur du ReCap+ et du Tantine ; Coordination de programme : Superviser le processus et allouer un budget au profit des activités pro-pauvres; Conception et mise en ouvre de une system suivi & évaluation de la pauvreté.

15 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Introduction The fight against poverty is the overarching objective of politics in general and development cooperation in particular. The Poverty Reduction Strategy Paper (DRSP) for Cameroon "traduisent clairement l ambition des autorités d œuvrer pour la réalisation des objectifs de développement pour le millénaire (DSRP: I). This programme of great ambition was developed in view of the fact, that Cameroon had achieved very little with regard to social development in the last decades. While other countries in the region managed to increase the living standard of their citizens, has Cameroon s performance in view of the millennium development goals (MDG) even deteriorated (UNDP 2004). The DSRP is based on the notion that Cameroon needs to embark on a comprehensive and rigorous set of reforms to address the key issues of society (pro-poor growth, better health care and education) as well as to tackle cross cutting issues (e.g. governance, sustainability, infrastructural development). L objectif de ces réformes que les autorités mènent avec détermination est de réduire sensiblement la pauvreté au moyen d une croissance économique forte et durable, d une meilleure efficience des dépenses, de politiques de réduction de la pauvreté convenablement ciblées et du renforcement de la gouvernance (DSRP: I). Poverty is a cross-cutting issue, which affects all sectors and which has to be addressed in all sectors simultaneously to achieve rapid results. L amélioration de l état de santé des populations constitue à la fois un objectif économique et social de développement et de réduction de la pauvreté. Les autorités comptent atteindre cet objectif à travers la mise en œuvre de la stratégie sectorielle de la santé (DSRP: XIX). The Health Sector Strategy (SSS) outlines a comprehensive programme on how to enhance the offered quality and coverage of heath facilities in Cameroon and facilitate an easier access for all social strata. 1 The SSS outlines, that l équité sera améliorée par l adoption de mesures spécifiques: (i) rationalisation des prescriptions, (ii) généralisation de l'utilisation des Médicaments Essentiels Génériques (MEG), (iii) maîtrise de la facturation des actes, (iv) subvention de certains soins curatifs (médicaments non recouvrables, traitements coûteux à l exemple de ceux de la tuberculose, du SIDA etc.), (v) subvention des soins prodigués à des individus identifiés localement comme indigents et confirmés par les structures périphériques de partenariat avec la communauté, (vi) adoption de mesures coercitives pour diminuer l'importance des paiements occultes (cette dernière mesure devra s'accompagner d'une politique incitative de rémunération des personnels de santé), (vii) adaptation de la dimension de l infrastructure devant abriter le centre de santé intégré et des ressources qui lui sont allouées, à la taille de la population à couvrir, (viii) la gratuité effective de la vaccination, et (IX) la diminution des paiements directs (SSS: 67). 1 «Améliorer l'état de santé des populations constitue à la fois un objectif économique et social clef du développement et de réduction de la pauvreté. La présente Stratégie Sectorielle traduit la volonté politique ainsi affirmée et partant de l'ambition du Gouvernement d'agir efficacement au cours des prochaines années pour réformer le système de santé, rendre les services de santé plus accessibles à toutes les couches sociales, rendre les médicaments essentiels accessibles à tous, et rendre possible la réalisation des objectifs du millénaire dans le domaine de la santé» (SSS :1).

16 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Germany positioned its development assistance for the health sector in Cameroon for the period as integral part of the SSS and stressed that l objectif principal de la contribution allemande au secteur de santé camerounais reste l amélioration durable de la situation sanitaire de la population, notamment des gens pauvres et particulièrement exposés aux risques de maladies (SSP:8). In what follows the contribution of the Programme Germano-Camerounais de Santé-Sida (PGCSS) to the reduction of poverty will be evaluated for the period between 9/2002 and 3/2005. Since the logical framework for the PGCSS had been elaborated prior to the finalisation of the SSS and the Document de stratégie pour la coopération Germano- Camerounais dans le pôle prioritaire d intervention Santé it did not prescribe precise poverty focused interventions (see detailed assessment in annex 2). Nevertheless, many interventions derive from the underlining understanding, that equity in access to treatment and medication is as important as the quality of the offered health services. To receive a feedback on the impacts of the PGCSS to the overall goal of poverty alleviation and to contribute to a sector wide poverty impact analysis of GTZ programmes, the PGCSS commissioned this study as integral part of the programme advancement control (PAC: Koppenleitner et al 2005; see: terms of reference in: annex 1). In contrast to the normal PAC it does not focus on the question whether the milestones for the present phase have been achieved, but analysis which impacts the programme had on the living condition of the poor, the achievement of the SSS, DRSP, the MDGs and poverty alleviation in general. 2. Poverty in Cameroon Within the general framework of international politics, it is not surprising that the DRSP s deduces poverty and its indicators from the MDGs and its underlying concept of basic needs: L état de pauvreté d une personne ou d un groupe d individus se rapporte à un concept fort complexe. La pauvreté est par essence comparative. Dans un groupe humain, les pauvres sont, schématiquement, cette partie de la population dont les conditions de vie sont manifestement en deçà de la «moyenne» observée. Il apparaît ainsi une espèce de ligne de démarcation entre «pauvres» et «non pauvres», variable dans l espace et dans le temps. Au Cameroun, des sources bien variées permettent aujourd hui de circonscrire la population «pauvre», sur la base d un large éventail de caractéristiques parfois étroitement liées au contexte socioculturel. ( ) Pour la quasi totalité des personnes rencontrées sur le terrain, lors des consultations participatives d élaboration du DSRP, la pauvreté est avant tout le manque de ressources matérielles ou financières pour satisfaire les besoins essentiels des individus. Au nombre de ces besoins figurent l alimentation, le logement, les soins de santé, l éducation, l approvisionnement en eau potable, etc. L indisponibilité des services relatifs à ces besoins essentiels dans certaines localités peut rendre également pauvre les individus, et même les ménages qui disposent de revenus pour les acquérir (DSRP:11).

17 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) Within the process of elaborating the DRSP which serves as a framework for all sector programmes (SSS, etc. see Annex 3) and elaborates the overall political vision for Cameroon, the Government commissioned the Second National Household Survey (ECAM 2) to assess the standard of living and to define a poverty line for Cameroon. The poverty line is based on the essential needs approach and combines a nutritional threshold added by an amount reflecting basic needs excluding food. To determine the nutritional threshold, a basket of 61 goods representing consumers choices, which allows an adult to have a consumption of 2900 calories per day, was established. As result, households whose annual consumption spending per adult equivalent is below 232,547 FCFA (EURO ) are considered poor. Households, whose annual consumption spending falls between 232,547 and 345,535 FCFA (EURO ), are considered intermediate, and households, whose spending is equal to or above 345,535 FCFA, as rich (INS 2002: 5). 40.2% of all Cameroonians - more than 6 Million individuals - live in poverty. There is a significant difference between urban and rural areas and between the different provinces. While in urban areas (in settlements with more than 5,000 inhabitants; MINATD) 21.5% of the population are poor, in rural areas 59.3% live below the poverty line. Since the PGCSS focuses it work - beside of interventions at the national level - on three provinces (Littoral, North West and South West), these provinces will stand in the limelight of this report. Due to the fact, that data on Douala, the economic capital of the country which is placed in the Littoral Province, differ significantly from the rest of the province, they are provided as independent entity. Place Urban Rural Total pop. Poverty rate Poor Pop. Total Pop. Poverty rate Poor Pop. Douala 1,501, ,628 Littoral 322, , , ,353 North West 356, ,443 1,425, ,496 South West 341, , , ,286 Overall 7,829, ,683,260 7,643, ,532,562 Table 1: Poverty rate in the intervention areas of the PGCSS; Source: INS 2002: In contrast to other countries are female headed households are - according to the ECAM 2 results - not poorer than households headed by man. Poor households tend to be headed by very young or elderly people, with a low level of education and with agriculture as main source of livelihood. 12% of the Cameroonians (1,856,700 individuals) live in extreme poverty (from less than 50% of the national poverty line). If one tries to cluster the poorest of the poor, one realises that especially households headed by irreversible sick and disabled individuals are significantly more often found here. Another group, which lives nearly entirely in extreme poverty, are the indigenous Baka and Kola (IPDP-PNDP & IPDP-PSFE). Beside of all kinds of locational disadvantages, it has to be remembered that social inequality is a key issue in Cameroon s current poverty. In general, the wealthiest 10% consume 35% of the overall consumption, which is 16 times more than the poorest 10% (INS 2002: 114).

18 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) As in most other countries, the Ministry of Social Affairs (MINAS) is officially in charge of establishing equal opportunities in all sectors and to guarantee support to those living in extreme poverty by applying measures of positive discrimination. However, from the budget allocation - which foresees for MINAS an operational budget of less than 10% of its overall budget it becomes clear that MINAS is not in the position to do any efficient work. The DSRP justifies this decision to abandon the traditional concept of social protection by introducing poverty alleviation as cross-cutting issue and overarching responsibility for each sector Poverty and health The ECAM survey confirms the logic assumption that the poor have been sick at least as much as the rich (INS 2002: 56), but as one will see in what follows they do not have equal opportunities in accessing medical care. Based on the notion, that they can not protect themselves to the same extent against transmitted diseases as the rich, since they don t have the financial capacity to do so, it is a mutual consent, that they are even more often affected by Malaria, Cholera, tuberculosis (TB), diarrhoea, respiratory infections, etc. than the non poor. 2 Health Indicator Extreme poor Poor Medium Rich Very rich Infant mortality rate (0/oo) Child (< 5 years) mortality rate (0/oo) Malnutrition, Height for age (%) Diarrhea (%) Table 2: The performance of the socio-economic strata in view of basic health indicators; Source: Nkwenkeu This close link between poverty and health is a global phenomenon and one of the reasons, why 3 of the 8 MDGs focus on health issues. The notion is shared by many poor people. Within the ECAM 2 survey especially poor households considered access to medical care as a key strategy to increase their living conditions and the effectiveness of poverty alleviation (INS 2002: 87). It is in that line, that the DRSP considers the fight for an easier access to treatment and medication as one of the key elements of the national poverty reduction strategy (DSRP: XIX) Poverty and preventive health care (immunisation and sanitation) All statistics documents underline that especially infant mortality and child mortality (< 5 years) is very high and even on the increase (see table 2 & UNDP 2004: 9). Today 144 0/oo of the children die before their 5 th birthday; nearly as many as 50 years ago (1956 = 157; UNICEF 1986: 53). One of the reasons might be the low level of immunisation. But since vaccination is provided free of charge, there might be no direct link to poverty 2 While this notion is shared by many quarters, it has to be mentioned, that there are hardly any data available to backup this notion. The ECAM 2 (INS 2002: 58-59) concludes that the poor are even less affected by transmitted diseases than the non poor. But one has to remember, that these data are not based on independent health surveys, but based on the perception of the informants on their own health. To perceive themselves as healthy seems a logic strategy to cope with the fact the poor often do not have the chance to access treatment and medication.

19 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) and the available data are quite confusing. While in some provinces children from poor households are less often fully or partly immunized than those from non poor households, is the situation the other way around in Douala and the South West. Fully Immunized Children m Children m with no vaccination Place Poor Non poor Poor Non poor Douala Littoral North West South West Overall Table 3: Immunisation and poverty in the GTZ intervention zone; Source: INS 2002: 60. Access to improved sanitation Access to safe drinking water Place Poor Non poor Poor Non poor Douala Littoral North West South West Overall Table 4: Sanitation and poverty (related to MDG 7b) Source: INS 2002: The data suggest that poor households have less access to improved sanitation and safe drinking water. As it is well documented, that the utilisation of unsafe water and traditional sanitation systems provide the ground for cholera, diarrhoea and other water-born diseases, as well as TB, the link between poverty and these diseases, which are especially dangerous for children, is quite clear Poverty and health care Questioned about their last sickness, 16.5% of the population indicated that they neither consulted medical services nor used any medicine, while 36.7% prescribed themselves to some treatment, which nearly half of them bought from street sellers (RSM 2004: 65). 60% of those, who didn t search consultation and medication, and 54.4% of those who employed auto-medication did so due to financial problems (Enquête 2004: 40, 41). That means that 30% of the population did - due to financial problems - not have access to treatment and/or medication. The SSS indicates that the health districts are in charge of those, who are unable to pay for treatment and medication ( prise en charge des indigents, 3 SSS: 58). 4 Since 3 4 The term indigence, which is used most of the time in Cameroon to address extreme poverty, is a bit problematic, since it generalises the problems and make the extreme poor needy people, while the problems of many of those living in extreme poverty are limited to those transactions and sectors, which are cash based. While 90% of the extreme poor are able to produce enough food to feed their families, they face significant problems as soon as they enter the monetary world. In contrast to the results of surveys, the comité d experts pour la reforme de l assurance maladie au Cameroun (CERAM), estimates that less than 2% of the population are unable to pay for health services (CERAM 2005: 23). In contrast to the documents available, it seems useful to differentiate between at least three groups of people unable to pay for health services: a) those, which have absolutely nothing and can not even contribute a single FCFA; b) those, which are unable to pay for more costly treatments and medication, but could contribute to a certain individual defined level c) those, which are only temporary not able to contribute partly or entirely to the cost.

20 Schmidt-Soltau (4/2005): Poverty impact analysis for the PGCSS (Cameroon) subventions for the extreme poor should be embodied in a comprehensive framework to reach those, who are really in need and protect funds against misuse, the SSS work plan had foreseen for 2002/2003 l élaboration et adoption d une stratégie Nationale de Prise en Charge Médicamenteuse des indigents - budgeted with 30 Million FCFA - (SSS: Programme ), but nothing had been done yet. Health workers and affected people stressed the fact, that till date public health infrastructures do not offer any treatment without prior payment. 5 Even for those, who are able to contribute to the costs of health care infrastructure to a certain extend, the cloudy tariff system 6, which does not only link prices to the qualification of the medical personnel, but often requires additional costs to receive qualitative treatment, causes significant problems, since the amount available and not the medical needs determines the quality of treatment. 7 Affected people and health workers indicated that the only chance for the extreme poor to receive treatment and medication is from confessional health infrastructures. They request on average a similar or even higher price for treatment, but utilise part of this money to subsidise those who are unable to pay. 8 Confessional health infrastructures indicated that they use about 5-10% of their turnaround for the treatment of the extreme poor. The political and societal problem is, that the government externalises a key activity of its health sector strategy and its poverty reduction strategy to confession health care facilities, who receive no public financial support. Among intermediates and especially MINSANTE the perception of the poor and extreme poor is quite negative. Most officials stated that everybody is able to pay for the services offered and that there is no need for any specific care or service for the poor. Others utilised the common fear that non-poor households might benefit from specific programmes for the poor to end all further discussion. 5 This position is contested by governmental health officials, who claim that they offer treatment for everybody in emergency situations. This view is supported by Fonkwo et al. (2005: Vol.2:29), but the data are not based on information from affected people, but from the chief medical officers and district medical officers (see below). Their claim is weakened by the fact, that none of those, who claimed to offer emergency treatment for people, who are unable to pay, could produce any proof (register etc.) for this. Table 5: Free treatment for the poor in public and confessional health centres (Source: Fonkwo et. al. 2005: Vol.2: 29): Type No support 0-5% Paupers 5-25% Paupers 25-50% Paupers Public 7% 60% 26% 7% confessional 16,50% 67% 16,50% 0% 6 The INS report states Aucune norme de tarification n est connue des populations. Officiellement, les frais de consultation en médecine générale sont fixés à 600 FCFA pour les heures normales de service et à 900 FCFA pour les heures de garde, mais le système qui consiste à payer des frais supplémentaires pour voir le médecin tend à se généraliser dans l ensemble des centres de soins public. (Pauvreté et Santé: 42) 7 The request for additional payments for services in the health sector is especially reported from the urban environment. While 21.1% of the overall population has paid more than the official price, these were 30.6% in urban areas and 16.0% in rural areas. As to be expected are non-poor households 8 more involved in this additional payment of services than poor households (INS 2002: 82). Table 6: Average spending per health infrastructure and treatment in FCFA; Source : Pauvreté et Santé: 45. Strata Public Confessional Poor Non poor Poor Non poor Urban Rural