REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (Art. 1675/4 du Code judiciaire) Au Tribunal du travail de Liège, Division HUY

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1 REQUETE EN REGLEMENT COLLECTIF DE DETTES (Art. 1675/4 du Code judiciaire) Au Tribunal du travail de Liège, Division HUY Attention!!! : Merci de compléter la Requête lisiblement en majuscules et/ou biffer les rubriques ou mentions inutiles SVP 1. Le requérant Madame / Monsieur : Nom : Prénom(s) : Né(e) à, le Numéro national : Profession : Domicilié(e) : n bte : Localité : Code postal : N de téléphone ou de GSM: Etat civil : Célibataire/ Marié(e) / Séparé(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve) / Cohabitant Légal Régime matrimonial : pas de contrat de mariage contrat de mariage (à préciser) : Séparé(e) depuis le Contrat de cohabitation légale : date Enfants mineurs ou majeurs toujours à charge et cohabitant avec le requérant: Nom et prénom Date de naissance Etudiant Procédures antérieures : Avez-vous déjà introduit un règlement collectif de dettes avant? Si oui, auprès de quel tribunal? Votre avocat ou conseil est : => son intervention (biffer la mention inutile) : - est limitée à l introduction de la requête jusqu au prononcé de l ordonnance statuant sur l admissibilité - couvre la procédure dans son intégralité 2. Qualité de commerçant -1-

2 Le requérant n a jamais eu la qualité de commerçant. Le requérant n a plus la qualité de commerçant depuis le, (Date de la radiation de l immatriculation à la Banque-Carrefour des Entreprises). Si vous avez été déclaré en faillite «personne physique», merci de préciser la date du jugement déclaratif de faillite, l identité du curateur, et le cas échéant, la date du jugement de clôture de cette faillite: 3. Personnes(s) cohabitante(s) non requérante(s) (ex. : conjoint, parents, enfants majeurs non à charge, amis, etc). ATTENTION : Pour les enfants majeurs, merci de préciser s ils sont toujours étudiants, allocataires sociaux, salariés, ou autres, et de communiquer les montants de leurs ressources (allocations familiales, contribution alimentaire, bourses d études, revenus, allocations de chômage, autres). Conjoint(e) non requérant(e) Madame / Monsieur : Nom : Prénom(s) : Né(e) à, le Numéro national : Profession : Domicilié(e). n bte : Localité : Code postal : Autres personnes cohabitantes non requérantes : 1 ère personne Nom : Prénom(s) : Liens de parenté ou autre : Né(e) à, le Numéro national : Profession : Domicilié(e) : n bte : Localité : Code postal : Etat civil : Marié(e) / Séparé(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve) / Célibataire / Cohabitant légal 2 ème personne Nom : Prénom(s) : Liens de parenté ou autre : Né(e) à, le Numéro national : Profession : Domicilié(e) : n bte : Localité : Code postal : -2-

3 Etat civil : Marié(e) / Séparé(e) / Divorcé(e) / Veuf(ve) / Célibataire / Cohabitant légal NB : S il y a une 3 ème personne ou plus, veuillez les ajouter en utilisant la fonction copier/coller, en indiquant, de façon claire et précise, les MEMES informations que pour ceux repris ci-dessus 4. Objet de la requête Le requérant (voir point 1) introduit une demande de règlement collectif de dettes. Il n est pas en état, de manière durable, de payer ses dettes exigibles ou encore à échoir. Il affirme sur l honneur n avoir pas manifestement organisé son insolvabilité. Il explique sa situation de surendettement par les raisons suivantes : 5. Liste des créanciers du requérant ATTENTION Les intermédiaires (huissiers de justice, sociétés de recouvrement, etc) ne peuvent, en tant que tels, être répertoriés dans cette liste. Tableau du passif Merci de compléter ce tableau dans l ordre décroissant (de la dette la plus élevée à la moins élevée)!!! Dettes propres du requérant Créancier + adresse Référence Principal Intérêts Frais Total -3-

4 Totaux Dettes communes du requérant (avec son conjoint non requérant) Créancier + adresse Référence Principal Intérêts Frais Total Totaux MONTANT TOTAL des dettes communes et des dettes propres : MONTANT TOTAL DE L ENDETTEMENT en PRINCIPAL : MONTANT TOTAL DE L ENDETTEMENT en PRINCIPAL, INTERETS ET FRAIS: Remarque : Si une dette est contestée, merci de le préciser et indiquez-en les motifs: Si quelqu un s est porté caution ou est codébiteur d une dette (voir sur contrat), merci de le préciser et indiquez l identité et l adresse complètes de cette personne : 6. Bien(s) immobilier(s) du requérant (à compléter lisiblement en majuscules et/ou biffer les mentions inutiles SVP) Le requérant déclare ne pas être propriétaire de biens immobiliers. Le requérant déclare être propriétaires du (des) bien(s) immobilier(s) suivant(s) : Localisation de l'immeuble (si plusieurs immeubles, compléter une fiche par immeuble, en utilisant la fonction copier/coller ): -4-

5 Immeuble : propre au requérant / commun (Biffer la mention inutile et préciser, le cas échéant, l identité du copropriétaire) Adresse: Code postal : Localité : Date et montant d'achat de l'immeuble : Coordonnées du créancier hypothécaire: Montant de l emprunt hypothécaire éventuel : Montant du solde restant dû : Y a-t-il du retard dans le paiement des mensualités hypothécaires? Montant de l arriéré : Cet immeuble constitue-t-il votre logement? OUI / NON Location éventuelle? Si oui quel est le montant du loyer? Coordonnées du/des locataire(s) : 7. Biens vendus au cours des six mois précédant le dépôt de la requête (à compléter lisiblement en majuscules et/ou biffer les mentions inutiles SVP) La partie requérante déclare n avoir vendu aucun bien au cours des six mois précédant le dépôt de la présente requête. La partie requérante déclare avoir vendu le(s) bien(s) suivant(s) au cours des six mois précédant le dépôt de la présente requête. A) Type de bien : Montant de la vente : euros A quel créancier le prix de vente a profité : B) Type de bien : Montant de la vente : euros A quel créancier le prix de vente a profité : 8. Comptes bancaires du requérant (à compléter lisiblement en majuscules et/ou biffer les mentions inutiles SVP) Le requérant déclare ne pas être titulaires d'un compte bancaire. Le requérant déclare être titulaires d'un(de) compte(s) bancaire(s) ouvert(s) auprès de : -5-

6 Organisme bancaire Localité : Numéro de compte et identité du titulaire N : _ / _ / Mr / Mme : Etat du compte au jour du dépôt de la requête Localité : N : _ / _ / Mr / Mme : 10. Mobilier de valeur significative du requérant (à compléter lisiblement en majuscules SVP) Description du mobilier Date d achat Valeur actuelle 11. Véhicule(s) du requérant (à compléter lisiblement en majuscules et/ou biffer les mentions inutiles SVP) Le requérant ne possède pas de véhicule. Le requérant possède le véhicule suivant : -6-

7 Propriétaire : Marque et type de véhicule : Date de première mise en circulation : Date et montant d'achat : Valeur actuelle : Justifications de l utilité : 12. Ressources du requérants et des cohabitant(s) A. Revenus du requérant ATTENTION N'oubliez pas les primes de fin d'année, pécules de vacances, etc S il y a davantage de débiteurs de revenus, veuillez les ajouter en utilisant la fonction copier/coller, en indiquant, de façon claire et précise, les MEMES informations que pour ceux repris ci-dessous Revenus : Salaires, Alloc. de chômage, Alloc. handicapés, Alloc. familiales, Pensions, Pécules de vacances, Loyers, etc Bénéficiaire Montant net (avant cession et/ou saisie) Localité et Code postal : Référence dossier : Localité et Code postal : Référence dossier : Localité et Code postal : Référence dossier : B. A titre informatif: ressources du (des) cohabitant(s) non requérant(s) -7-

8 Revenus : Salaires, Alloc. de chômage, Alloc. handicapés, Alloc. familiales, Pensions, Pécules de vacances, Loyers, etc Bénéficiaire Montant net (avant cession et/ou saisie) Localité et Code postal : Référence dossier : Localité et Code postal : Référence dossier : 13. Charges courantes (budget) Nature Mensuel Annuel Loyer ou mensualité hypothécaire (biffer la mention inutile) Chauffage Gaz Electricité Eau Télécommunications (TV, Internet, Téléphone et GSM) Mensualité emprunt véhicule Assurance véhicule Frais de carburant et entretien véhicule -8-

9 Vêtements Loisirs Nourriture Pension alimentaire Frais médicaux et pharmaceutiques Frais scolaires et parascolaires Assurances annuelles (hospitalisation, RC Familiale, ) Taxes annuelles (déchets, province, commune, ) Autres TOTAL: Mensuel Annuel 14. Situation du requérant sur le marché de l emploi Situation actuelle (travailleur ou sans emploi) Diplômes et/ ou formations professionnelles Suivies Passé professionnel Recherches d emploi au cours des 6 derniers mois Pistes suivies ou envisagées -9-

10 Résultat espéré Obstacles rencontrés Remarques éventuelles!!! Documents à déposer obligatoirement!!! I : Etat civil et situation personnelle : 1. Certificat de composition de ménage (moins de 15 jours) 2. Une photocopie de la carte d identité du requérant II : Situation patrimoniale du requérant : 3. Pièce(s) justifiant les revenus du requérant 4. Copie(s) actualisée(s) (des) dette(s) (1 copie de pièce par dette) 5. Attestation de l administration de l enregistrement quant à la propriété ou non de biens immobiliers 15. Suggestion quant au médiateur de dettes Le requérant suggère en qualité de médiateur de dettes, la désignation de : Motifs : 16. En résumé Le passif total est de.. Le requérant propose de consacrer un disponible de par mois afin de rembourser ses créanciers. Il en résulte que le requérant répond aux conditions de l article 1675/2 du Code judiciaire. Le requérant vous prie respectueusement, Monsieur, Madame le Juge, de bien vouloir faire droit à sa demande. -10-

11 Le., Le requérant (identité + signature) : Mme/Mr. -11-