2000/1 Bulletin des assureurs Vie destiné aux médecins suisses Invalidité et incapacité de gain

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1 2000/1 Bulletin des assureurs Vie destiné aux médecins suisses Invalidité et incapacité de gain Supplément du Bulletin des médecins suisses No 26/

2 2 Sommaire La notion de l incapacité de gain 4 L invalidité, un phénomène conjoncturel? 10 Incapacité de gain en raisons de troubles psychiques 15 Renonciation au tort morale en cas d une distorsion cervicale: conclusion d une étude canadienne 32 Le cas pratique 35 Capacité de gain amoindrie en cas de maladies musculosquelettiques non spécifiques 18 Impressum Editeur ASA Association Suisse d Assurances : édité par les assureurs Vie La commission responsable de la parution du «Bulletin» se compose comme suit: Josef Kreienbühl, PAX, président Karl Ehrenbaum, Zurich Udo Hohmann, Bâloise Michel Janiaud, Swiss Re Dr méd. Thomas Mall, Bâloise Dr méd. Jan von Overbeck, Swiss Re Dr méd. Emile Simon, La Suisse Dr méd. Walter Sollberger, Bernoise Peter Suter, Winterthur Dr méd. André Weissen, PAX Rédaction Dr Jörg Kistler C. F.-Meyer-Strasse Zurich Téléphone joerg.kistler@svv.ch Imprimerie Dürrenmatt Druck AG 3074 Muri-Berne Tirage 5500 exemplaires

3 3 Editorial Dr Phil. Jörg Kistler, Public Affairs ASA Chère lectrice, cher lecteur, L incapacité de gain est apparemment une notion claire. Tout le monde sait de quoi il s agit. Mais quand quelqu un se trouve-t-il «à l incapacité de gain», pour utiliser le jargon des assureurs? Et qui fixe une telle incapacité? La lecture de l article du Docteur Erich Peter montre comment les notions de l invalidité et celle de l incapacité de gain sont définies dans les différentes lois et quel rôle jouent les constatations médicales lors de l appréciation du degré de dite incapacité. La détermination de l invalidité et de l incapacité de gain ne se fait nullement selon des critères purement objectifs. Au contraire, des facteurs subjectifs jouent un rôle à cet égard. Ainsi comprend-on mieux pourquoi des facteurs dictés par la conjoncture ont également des incidences à ce sujet. Pour les assureurs, ceci a des répercussions, comme le démontre le Prof. Philippe Maeder dans son article, sur un assez grand nombre de cas d invalidité et sur des paiements de longue durée en cas de sinistre. En conséquence, les assurances sont intéressées à éviter autant que faire se peut une incapacité de gain qui s éternise. Mais peut-on avoir réellement prise sur une telle évolution? Dans quelle mesure des éléments psychiques et sociaux viennent-ils influencer la survenance d une incapacité durable? Et quel rôle joue le fait qu un patient connaisse le diagnostic de sa maladie alors que son cas suit son cours? Mme la doctoresse Béatrice Baldinger ainsi que les deux spécialistes que sont M.M. les docteurs Witold Tur et Andreas Klipstein se sont penchés sur ces questions. L incapacité de gain est une question qui occupe dans une même mesure médecins et assureurs. Les deux ont intérêt à faire tout ce qui est en leur pouvoir pour empêcher autant que possible une incapacité durable. Mais l angle sous lequel le médecin et les assurances considèrent le problème ne permet pas forcément de couvrir les mêmes éléments. Si nous sommes parvenus, dans ce numéro, à rendre plus compréhensible le problème de l incapacité de gain et ses multiples facettes, nous aurons déjà fait un pas en avant, à tous égards.

4 4 La notion de l incapacité de gain Me Erich Peter, docteur en droit et avocat Point de la situation Au siècle dernier, de nombreuses assurances sociales sont nées sans qu une harmonisation satisfaisante entre les divers textes légaux y relatifs n ait pu voir le jour. C est la raison pour laquelle certaines notions sont souvent définies différemment selon les lois. Il arrive fréquemment qu une obligation de prestation incombe à plusieurs assureurs sociaux en même temps et, éventuellement, à des assureurs privés. S agissant de l incapacité de gain, des prestations sont prévues par exemple (hormis l assuranceinvalidité) par l assurance-accidents et la prévoyance professionnelle (le cas échéant, par l assurance militaire ou par une assurance privée également). Dans les chapitres qui suivent seront exposées les diverses notions utilisées par les différents assureurs en rapport avec l incapacité de gain. Ceci devrait permettre au médecin d acquérir un point de vue global sur ce domaine important. Invalidité L invalidité au sens de la loi fédérale sur l assurance-invalidité (LAI) est la diminution de la capacité de gain, présumée permanente ou de longue durée, qui résulte d une atteinte à la santé physique ou mentale provenant d une infirmité congénitale, d une maladie ou d un accident. La loi fédérale sur la prévoyance professionnelle (LPP) ne définit pas elle-même la notion de l invalidité, mais renvoie à la LAI. Dans la partie surobligatoire ou facultative de la prévoyance professionnelle, les institutions de prévoyance ont été en mesure d étendre le concept de l invalidité en faveur de l assuré. Mais en règle générale, c est la même notion d invalidité que celle de la LPP qui s applique au domaine «surobligatoire». La loi fédérale sur l assurance-accidents (LAA) définit l assuré comme invalide lorsqu à la suite d un accident, sa capacité de gain subit vraisemblablement une atteinte permanente ou de longue durée. Une invalidité au sens de la LAA n existe donc que si l atteinte à la santé subie est la conséquence d un accident professionnel, d un accident non professionnel assuré ou d une maladie professionnelle. Jusque sur la question de la cause de l atteinte entraînant une incapacité de gain, la définition de l invalidité contenue dans la LAA ne se distance pas de celle de la LAI. Ainsi, le Tribunal fédéral des assurances (TFA) a également constaté qu en ce qui concerne la notion d invalidité, il s agissait d un concept juridique identique dans le domaine de l assurance-accidents et de l assurance-invalidité. Est réputée invalidité la diminution de la capacité de gain, présumée permanente ou de longue durée et qui résulte d une atteinte à la santé, sur le marché du travail équilibré entrant en considération pour l assuré. La notion d invalidité recèle donc en elle les trois caractéristi-

5 5 ques suivantes: l élément médical (atteinte à la santé), l élément économique (incapacité de gain), et l élément causal (rapport de causalité adéquate entre l atteinte à la santé et l incapacité de gain). L élément économique du concept d invalidité se fonde sur deux composantes, la limitation durable de la capacité de travail [Ndt: la version allemande parle à mon avis à tort d Arbeitsunfähigkeit] et la mise en valeur de la capacité de travail résiduelle. Par conséquent, cet élément économique se compose des deux notions juridiques que sont l incapacité de travail et l incapacité de gain qui en résulte. Quiconque n est pas au moins partiellement incapable de travailler ne peut pas subir une incapacité de gain. En principe, l incapacité de gain présuppose donc l incapacité de travail. Incapacité de travail Si une atteinte à la santé est constatée, se pose alors la question de savoir dans quelle mesure la limitation attendue va influencer la capacité de travail. D abord, il s agit de déterminer le «patrimoine de performances purement fonctionnelles». Il y a lieu d établir dans quelle mesure en raison de l atteinte à la santé qu il a subie l assuré ne peut plus, ou alors seulement au risque d aggraver son état de santé, ou encore en faisant un usage abusif et insupportable de ses forces physiques et psychiques exercer la profession qui était la sienne jusqu alors (ou bien, pour la personne n exerçant pas d activité lucrative, celle qu elle exerçait dans ses tâches traditionnelles jusqu au moment de l atteinte). Le médecin traitant constate, hormis l incapacité de travail, quels sont les travaux et si oui dans quelle mesure que l assuré peut encore effectuer. L incapacité de travail ne peut pas être appréciée exclusivement d un point de vue médical abstrait. Il faut plutôt examiner la portée de la limitation de l assuré dans ses capacités fonctionnelles. Le médecin est indirectement l expert de la compagnie d assurances puisqu il doit juger sur la base d une anamnèse, de constatations et de thérapies, le rapport entre les atteintes à la santé et le travail de l assuré. Des pertes de revenu éventuelles ne seront pas prises en considération lors de la constatation de l incapacité de travail. L appréciation des incidences de l atteinte en question sur la capacité de travail et la détermination de l incapacité de travail partielle ou totale n est pas faite de façon définitive par le médecin. En effet, celui-ci ne fait que prendre position à cet égard. Sont compétents pour juger de l incapacité de travail l administration [Ndt: pas très clair, peut-être ajouter: de l assurance-invalidité ou de l assureur privé, ou encore plus généralement, remplacer administration par assureur] et, en cas de recours,

6 6 La notion de l incapacité de gain le juge. Ces deux instances apprécient la position du médecin comme un moyen de preuve. Incapacité de gain 1. Eléments fondamentaux Pour fixer le taux d invalidité, ce n est pas l incapacité de travail qui est déterminante, mais bien l incapacité de gain définitive ou d une certaine durée. En réalité, l incapacité de gain trouve également sa cause dans l atteinte à la santé, mais contrairement à l incapacité de travail, des aspects juridiques supplémentaires sont décisifs en l espèce, tels que l auto-insertion, l insertion et la situation sur le marché du travail. Est capitale la possibilité résiduelle de gains après le traitement médical et les mesures d insertion, dans l une quelconque des professions entrant en ligne de compte pour l assuré. Le jugement à ce propos se fait compte tenu d un marché du travail équilibré à l état fictif. Si l assuré éprouve des difficultés à mettre en valeur sa capacité de travail résiduelle sur le marché du travail, ceci n est pas imputable à la situation conjoncturelle momentanément mauvaise, mais doit trouver exclusivement sa raison dans la personne de l assuré. La construction juridique du marché de travail fictivement équilibré doit fixer une délimitation entre l assurance-invalidité et l assurance-accidents d une part et l assurance-chômage de l autre. Même en cas de crise économique durable, l appréciation de l incapacité de gain doit toujours se fonder sur l hypothèse d un marché du travail fictif se trouvant dans un état d équilibre. Ce marché de travail suppose d un côté un certain équilibre entre l offre et la demande en personnel et, de l autre, un marché structuré de telle sorte que différentes possibilités d engagement s offrent aux personnes en quête d un emploi. Du point de vue de sa structure, le marché du travail artificiellement équilibré doit présenter un certain éventail d activités différentes, tant sous l angle des conditions professionnelles et intellectuelles exigées que du point de vue de l engagement physique. L incapacité de gain représente en conséquence l appréciation de l incapacité de travail en fonction des possibilités d exploitation économique sur le marché de travail équilibré. Il s agit là d une estimation opérée par l assureur. Les données médicales sont une base importante pour déterminer quelles activités lucratives autres que la dernière profession exercée par l assuré peuvent être raisonnablement accomplies par celui-ci sur le marché général équilibré et entrant en ligne de compte au vu de la situation personnelle. S agissant de l appréciation du caractère raisonnable ou supportable d une prestation de travail en particulier, il y a lieu d appliquer une mesure objective, qui est basée

7 7 tant sur les conditions personnelles de l assuré que sur le point de vue qui prédomine généralement. Lors de cette appréciation, la formation, la position sociale et le lieu du travail sont des points essentiels. On ne saurait attendre d un assuré qu il s engage dans une nouvelle activité lucrative qui, selon les données de l expérience, lui est inaccessible en raison de sa formation professionnelle ainsi que de ses capacités intellectuelles et physiques. Celui qui jusqu ici assumait une fonction dirigeante ne peut être affecté à un poste de subordonné. Par contre, il est possible de demander à un indépendant d exercer une activité de salarié, sous certaines conditions, et inversement également. Quant à la question de la possibilité de mettre en valeur la capacité de travail sur le marché du travail équilibré, ce ne sont pas les connaissances techniques du médecins qui permettront de juger, mais bien celles du spécialiste des problèmes du marché du travail. En résumé, est réputé sujet d une incapacité de gain quiconque, par suite d une atteinte à sa santé psychique et/ou physique, ne peut plus exercer son activité actuelle, ou seulement de façon limitée, ou encore uniquement sous le risque d aggraver son état de santé, et qui n est plus en mesure non plus d entreprendre une autre activité adaptée à son atteinte. 2. Genres d incapacités de gain déterminantes a) Incapacité de gain permanente Le Règlement sur l assurance-invalidité (RAI) stipule que l incapacité de gain est permanente lorsqu on ne doit pas s attendre, selon toute vraisemblance, à une amélioration non plus qu à une aggravation de l état de santé de l assuré. Selon la jurisprudence, il faut admettre qu il y a incapacité de gain permanente lorsqu on est en présence d une atteinte à la santé largement stabilisée, fondamentalement irréversible qui, vraisemblablement, limitera de façon durable la capacité de gain de l assuré, d une manière ouvrant droit à la rente d invalidité. Une atteinte anciennement déclarée instable ne peut être considérée comme relativement stabilisée que si son caractère a nettement changé, au point qu il peut être décrété qu à plus ou moins brève échéance, il n y aura pratiquement plus de changement notable. En d autres termes, l incapacité de gain est permanente lorsqu en raison de la stabilité de l état de l assuré, il faut s attendre à ce qu elle subsiste pendant la période d activité normale de l intéressé, compte tenu de son espérance de vie. Comme l invalidité est liée à des considérations de gain, on partira, s agissant de la notion de «permanente», de la période d activité de l assuré. La condition d une incapacité de gain permanente est donc un état de trouble physique ou

8 8 La notion de l incapacité de gain psychique. Un processus somatique, autrement dit une atteinte instable ne remplit pas ces conditions. b) Incapacité de gain d une certaine durée En cas d incapacité de gain d une certaine durée, il ne s agit pas d un état stable, mais instable, au contraire. L état de santé va évoluer selon toute vraisemblance, vers une amélioration ou une péjoration. Si par exemple, un assuré est opéré après un cancer, il n y a pas de constatation régulière établissant avec vraisemblance que son état de santé est stable; il faut plutôt s attendre à une amélioration ou à une péjoration. En cas d incapacité de gain d une certaine durée, l assuré doit avoir été incapable de travailler au moins à 40% en moyenne, sans interruption notable pendant une année, et après cette période, l handicap restreignant la capacité de gain doit persister au moins dans la même mesure (40%). Selon la jurisprudence, le critère de la stabilité, éventuellement complété par celui de l irréversibilité, est déterminant sans réserve pour la délimitation du domaine d application entre incapacité de gain permanente et incapacité d une certaine durée. Dans ce contexte, le critère de stabilité ne porte pas seulement sur les incidences économiques, mais également sur l atteinte à la santé elle-même. Si la stabilité de l atteinte fait défaut au moment où est déposée une éventuelle prétention de rente, il y a toujours lieu d examiner la variante incapacité de gain «d une certaine durée». 3. Incapacité de gain en droit des assurances privées Dans le cadre du droit des assurances privées, l incapacité de gain est avant tout essentielle pour la détermination de la libération du service des primes, par exemple dans le cas d une assurance de capital financée par des primes, dans l assurance-accidents privée et dans l assurance de la responsabilité civile. Pour la prestation d invalidité d une assurance-accidents, la loi sur le contrat d assurance (LCA) exige que l incapacité de gain de l assuré soit vraisemblablement limitée de façon permanente. Par incapacité de gain, il faut entendre en l espèce toute atteinte à l intégrité physique ou psychique, sans que soit prises en compte la façon et la portée de ses effets économiques sur l assuré. C est une incapacité de gain au sens abstrait du terme. La LCA laisse la liberté de convenir contractuellement, autrement dit dans les Conditions générales d assurance (CGA), le mode concret de calcul de l incapacité. Les CGA peuvent par exemple se fonder sur la limitation subie sur le plan professionnel ou sur la limitation en général, pour autant qu elle ait des conséquences financières. Les CGA fixent les principes applicables au calcul de l invalidité. Elles contien-

9 9 nent le plus souvent le taux d invalidité fixé par membre ou organe touché, taux qui règle des états de faits issus de la pratique et ouvrant droit à une invalidité totale (par exemple la perte des deux bras, mains, pieds ou la cécité totale) ou à une invalidité partielle (comme la perte d un œil: 30% d invalidité, ou la perte d un pied: 40% d invalidité). Si la somme d assurance est de CHF pour une invalidité totale, le droit de l assuré en cas de perte d un œil sera de CHF Le taux arrêté par membre ou organe est fondé sur des estimations médico-théoriques, autrement dit sur des valeurs moyennes. Il ne tient pas compte de la manière dont l invalidité touche la profession de l assuré, ni dans quelle mesure, pas plus qu il n évalue si l assuré subit un dommage en raison de son invalidité (perte de gain ou dépenses supplémentaires). Mais il est possible de s écarter de ce taux basé sur des membres du corps en passant une convention entre les parties, car le petit doigt d un pianiste n a pas la même «plus-value» que celui d un avocat. Dans l assurance-accidents privée, il y a également, hormis le taux fixé par membre ou organe, d autres méthodes pour fixer le degré d invalidité. En ce qui concerne l assurance complémentaire LAA, c est par exemple le degré d invalidité selon LAA qui est le plus souvent repris, avec les méthodes d estimation y afférentes. Dans l assurance responsabilité civile, ce n est pas le taux par membre déterminé qui s applique, mais la méthode de l évaluation de l invalidité. Celle-ci est exclusivement jugée sur le point de savoir si et dans quelle mesure elle entraîne un dommage (par exemple une perte de gain) pour l invalide. En rapport avec cette évaluation des conséquences financières, l expert médical a pour tâche de décrire le constat anatomico-fonctionnel et de donner une estimation médicothorique, ce qui fournit une première approche pour juger des conséquences financières possibles pour la personne touchée. Littérature Locher Thomas: Grundriss des Sozialversicherungsrechts. (Bern 1994) Maurer Alfred: Schweizerisches Privatversicherungsrecht. (Bern 1995) Peter Erich: Die Koordination von Invalidenrenten. Unter besonderer Berücksichtigung der intersystemischen Problematik. (Schriften zum Sozialversicherungsrecht, Bd. 3, Zürich 1997)

10 10 L invalidité, un phénomène conjoncturel? Prof. Philippe Maeder, membre de la direction Swiss Re La notion d invalidité L assurance en cas d invalidité fait partie intégrante de la sécurité sociale suisse. Elle offre un couverture de base aux personnes assujetties dans le cadre de l Assurance Invalidité fédérale AI (premier pilier); celle-ci est complétée par les prestations prévues au sein de la prévoyance professionnelle, qui est régie par la LPP (deuxième pilier). De plus, les polices d assurance vie individuelles à primes périodiques (du troisième pilier) prévoient couramment une ou plusieurs prestations en cas d invalidité, sous forme de rente ou de libération du paiement des primes en cas d invalidité. Mais que faut-il entendre par invalidité? Quand peut-on admettre qu une personne est invalide? A ce propos, il n est sans doute pas inutile de se référer à la définition légale figurant dans la LAI, art. 4: «L invalidité au sens de la présente loi est la diminution de la capacité de gain, présumée permanente ou de longue durée, qui résulte d une atteinte à la santé physique ou mentale provenant d une infirmité congénitale, d une maladie ou d un accident.» Cette définition relativement objective est complétée par des dispositions plus subjectives relatives à l évaluation de l invalidité, que l on trouve dans la LAI, art. 28: «Pour l évaluation de l invalidité, le revenu du travail que l invalide pourrait obtenir en exerçant l activité qu on peut raisonnablement attendre de lui, après exé- cution éventuelle de mesures de réadaptation et compte tenu d une situation équilibrée du marché du travail, est comparé au revenu qu il aurait pu obtenir s il n était pas invalide.» La LPP, à son art. 23, fait dépendre le droit à la prestation du deuxième pilier de celui d obtenir celle du premier pilier. De ce fait, cette prestation complémentaire est liée aux mêmes conditions d octroi. Les tarifs et conditions générales d assurances stipulent donc généralement que l invalide est une personne incapable totalement ou partiellement d exercer sa profession ou toute autre activité lucrative conforme à sa situation sociale, à ses connaissances et à ses aptitudes. Le caractère partiellement subjectif de ce risque et la liberté d appréciation laissée aux médecins et aux responsables d institutions de prévoyance se traduisentils par une évolution défavorable de ce risque lorsque la conjoncture économique se ralentit? Les statistiques mises sur pied par l Association Suisse d Assurances (ASA) semblent le démontrer. Evolution récente du risque invalidité Pour l assurance collective, qui assume la couverture du risque des institutions de prévoyance généralement de taille petite et moyenne œuvrant dans le cadre de la prévoyance professionnelle, l ASA établit tous les cinq ans une statis-

11 11 tique portant sur la fréquence des cas d invalidité, les probabilités pour les invalides de recouvrer leur activité ou de décéder, ainsi que le degré moyen d invalidité. Une comparaison dans le temps de ces indicateurs fournit des indications intéressantes. La figure1 représente les probabilités, pour un homme, de devenir invalide et de l être encore à l issue d un délai d attente de trois mois; cette quantité est représentée par groupes d âges et selon les statistiques quinquennales successives de l ASA. Ce qui frappe de prime abord, c est que quelle que soit l époque, les probabilités afférentes à la classe d âge de 50 à 64 ans sont environ le triple de celles du groupe d âge central, entre 35 et 49 ans. Le deuxième constat est que cette fréquence des cas d invalidité s est accrue au cours des 10 dernières années, dans le même temps que la conjoncture économique s infléchissait. Peut-on observer la même évolution pour les femmes? La figure 2 fait apparaître en tout premier que les fréquences d invalidité sont moindres chez les représentantes du sexe dit «faible», étant entendu que la statistique de l ASA ne porte que sur une partie de la population suisse, à savoir les personnes au bénéfice de la prévoyance professionnelle et affiliées à une institution de prévoyance cédant son risque invalidité à une société d assurances suisse. Cette différence d échelle mise à part, les constats émis cidessus pour les hommes quant à l évolution du risque restent valables pour les femmes. Quelles en sont les raisons? Les statistiques précitées ne per- Figure1: Probabilités d invalidité Hommes Probabilité en ans ans ans

12 12 L invalidité, un phénomène conjoncturel? Figure 2: Probabilités d invalidité Femmes Probabilités en ans ans ans mettent pas de le dire précisément, mais un phénomène connu y contribue: l employeur devant faire face à l obligation de réduire son personnel est soulagé si l assurance invalidité peut assurer à certains un revenu de remplacement supérieur et de plus longue durée qu une indemnité de l assurance chômage. Or, l aspect subjectif du risque invalidité est tel qu une personne souffrant de certains maux et qui parvient à accomplir sa tâche à satisfaction en période de plein emploi peut également parfois, avec de bonnes chances de succès, faire valoir ses droits à toucher des prestations de l assurance invalidité si elle n a pas d autre choix, voire parfois sous la pression de son employeur. Certains offices cantonaux de l AI ont contribué à cette évolution en adoptant une attitude plus laxiste lors de l examen des cas qui lui ont été soumis en une période de taux de chômage élevé. A cet égard, on n est guère surpris d observer, dans les figures 1 et 2, l augmentation notoire de la fréquence des cas d invalidité pour les personnes âgées de 50 ans et plus. Une analyse quantitative de ces données nous montre cependant aussi que c est dans la classe d âge de15 à 34 ans que l augmentation de la fréquence d invalidité a été proportionnellement la plus forte entre les deux dernières périodes de la statistique. Ce constat confirme que l hypothèse du «chômage déguisé» énoncée ci-dessus n est qu une des diverses causes de ce phénomène. Qu en est-il des autres mesures du risque invalidité, à savoir son degré moyen, et la fréquences des reprises d activité? Au plan du degré d invalidité, tout d abord, les

13 13 assureurs ont constaté légère augmentation, mais à peine marquée (moins de 2%). Quant à la probabilité, pour un invalide, de reprendre une activité lucrative de «réactiver», dans le jargon des assureurs elle a continuellement décru ses dernières années, ce qu illustre la figure 3. La diminution entre les périodes 1986/90 et 1991/95 est, en moyenne, d environ 10%, et pour le seul groupe d âges de 50 à 64 ans, de 25%. Une conjoncture économique moins favorable contribue évidemment à diminuer les chances de réinsertion des invalides. Conséquences pour les assureurs et les assurés Pour les assureurs du premier comme du deuxième pilier, les statistiques analysées précédemment reflètent une augmentation de leurs charges pour trois raisons: ils enregistrent un plus grand nombre de nouveaux cas d invalidité qu auparavant; ils doivent verser les prestations plus longtemps; le montant de celles-ci est aussi légèrement plus élevé qu avant. L état de déséquilibre des finances de l AI est bien connu, et nous ne nous étendrons pas sur ce sujet ici. Pour les assureurs privés, cette augmentation des charges pour plusieurs raisons simultanées se traduit par des mesures générales et ciblées. Une adaptation du niveau global des tarifs s avère indispensable, et sa nécessité a été reconnue par l Office fédéral des assurances privées. Ayant observé que le niveau du risque d invalidité variait considérablement d une institution de prévoyance à l autre Probabilités (réactivité) en Figure 3: Fréquences de «réactivité» des invalides Femmes Hommes

14 14 L invalidité, un phénomène conjoncturel? selon la branche économique à laquelle appartenait l entreprise concernée ou sa situation géographique, certaines sociétés d assurances on introduit ou vont instaurer un tarif tenant compte de ces critères et / ou du niveau effectif du risque présenté par le groupe d assurés. Cet abandon progressif d un tarif moyen - par conséquent d une solidarité entre les assurés de secteurs économiques différents constitue-t-il une nouveauté? En Suisse, l assurance accident professionnelle connaît déjà un régime similaire depuis longtemps, et le niveau effectif des sinistres est pris en compte pour les groupes d une certaine taille dans l assurance d indemnités journalières en cas de maladie. A l étranger, l assurance vie collective connaît également depuis de nombreuses années des tarifs faisant intervenir des catégories de professions, si bien que l évolution observée en Suisse constitue sans doute un pas inéluctable vers une approche tarifaire telle qu elle est pratiquée à large échelle. Les «consommateurs», c està-dire les assurés, sont-ils les victimes de cette évolution? Il y a fort à parier que l on puisse entendre deux types de réactions: ceux que l on peut qualifier de «bons risques» s en félicitent, et les autres crient à l abandon de la solidarité dans une assurance sociale qui, selon eux, devrait la maintenir de manière extensive comme principe intangible. Globalement, cette modification de l approche des assureurs du deuxième pilier fait appel à la responsabilité des assurés euxmêmes dans le contrôle des abus que permet une telle branche d assurance au caractère subjectif plus marqué que d autres comme l assurance accidents par exemple. A ce titre, elle devrait contribuer à juguler l augmentation des coûts relevée ces dernières années et maintenir les charges sociales inhérentes à cette couverture à un niveau supportable par la communauté toute entière. Ce but ne sera toutefois atteint que si tous les intervenants employeur, gestionnaire de l institution de prévoyance, médecin, assureur agissent dans l esprit des lois et sans complaisance.

15 15 Incapacité de gain en raisons de troubles psychiques Si l on en croit les statistiques, entre un et deux tiers des patients qui franchissent le seuil d un cabinet de médecin de premier recours (praticien généraliste, médecine interne) souffrent de troubles psychiques ou psychosomatiques. Mais dans le traitement de tels patients, la composante psychique et sociale est encore bien trop peu prise en compte. A titre d exemple, on pourra se référer aux douleurs dorsales non spécifiques 1, si largement répandues dans toute la population. Souvent, même en l absence de tout substrat anatomicopathologique, elles sont encore affublées de la notion futile de syndrome lombovertébral, ce qui est propre à aiguiller pour ainsi dire le patient sur une fausse voie autrement dit purement somatique d où il sera toujours plus difficile de le ramener 2, avec le temps qui passe. D autre part, le médecin traitant sera éventuellement amené, lui aussi, à ne plus avoir autre chose à l esprit qu une cause somatique pour les plaintes subjectives du patient. Dans ce contexte, la douleur exprimée par le patient qui n est déjà guère objectivable en soi est un élément porteur de l effort thérapeutique, qui doit cependant trouver ses limites lorsqu il devient manifestement inapte à exercer une influence sur les plaintes subjectives. A ce moment au plus tard, autrement dit après un certain temps consacré à la thérapie ordonnant des antirhumatismaux et/ou des mesures de physiothérapie, la situation psycho-sociale du patient doit faire partie de l angle d approche du médecin-traitant. Il convient de préciser toutefois que la formulation utilisée, plutôt toute faite, d un transfert psychique ne sera d aucun secours, pas plus que ne le serait le diagnostic d une dépression qui, dans de telles circonstances, n est souvent pas de mise, puisqu il s agit généralement de réactions à un deuil tout à fait normales sur le plan psychologique et parfaitement perceptibles. En réalité, il faut plutôt questionner le patient sur les conditions sociales et les charges psychiques ainsi que sur sa façon personnelle de vivre (coping) les douleurs, envers lesquelles il peut par exemple lutter activement ou, au contraire, se sentir pieds et poings liés, sans espoir. En outre, la réaction des proches qui, par exemple, sont plus qu attentionnés parce qu ils considèrent le patient comme un malade, n est pas une bagatelle pour l évolution subséquente de tels troubles, pas plus d ailleurs que l inclusion éventuelle de ces parents dans le processus thérapeutique. D autre part, il y a toujours lieu de se souvenir de la valeur pathogène secondaire de maladie de telles douleurs subjectives, de sorte qu il convient d interroger l intéressé sur sa formation scolaire et professionnelle ainsi que sur sa situation actuelle au travail. Des facteurs perturbateurs pour un Dr med. Witold Tur, Spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie

16 16 Incapacité de gain en raisons de troubles psychiques traitement approprié de la maladie consistent par exemple en une morbidité multiple, un âge avancé, une situation professionnelle difficile (mobbing, menace de perdre son emploi, résiliation du contrat de travail), une situation économique difficile (dettes, pauvreté), conditions de logement défavorables et, finalement, des facteurs individuels tels qu une procédure judiciaire en cours, une menace d expulsion (détenteur de permis A et B), formation scolaire et professionnelle manquante ou lacunaire, absence de connaissances linguistiques, défaut d enracinement socioculturel, faibles capacités intellectuelles et capacités motrices fines 3, 4. Maintenant, si en pareil cas, l assureur indemnité journalière ou rente demande des renseignements sur la capacité de travail, il est recommandé d utiliser l un des systèmes de diagnostic les plus utilisés et les plus reconnus, le diagnostic orienté ICD 10 5, car seul les diagnostics effectués dans ce cadre, à l appui de critères d inclusion et d exclusion, sont vérifiables et compréhensibles pour le lecteur des rapports médicaux. De simples pourcentages concernant une éventuelle réduction de la capacité de travail dans l activité traditionnelle ou dans une activité de substitution supportable sont également peu utiles et difficiles à calculer. Ont nettement plus de relief les descriptions concrètes de ces fonctions physiques et psychiques comportant une limitation, et peut-être aussi l énumération des facteurs susmentionnés, même s ils sont réputés étrangers à l invalidité dans le cadre des CGA ou de la LAI. En qualité d expert-psychiatre, on ne se défait pas comme d un manteau, dans le cadre de l exécution d expertises, du comportement de base du médecin-thérapeute; aussi serait-on heureux de pouvoir repérer suffisamment tôt des assurés souffrant essentiellement de troubles psychiques ou somatiques sans constats pathologiques y afférents, éventuellement aussi dans l esprit d une «second opinion» car, par exemple, après plus d une année d inactivité professionnelle, il n est plus possible de faire autre chose que de constater lapidairement, s agissant d une éventuelle réhabilitation, que toute mesure médicale ou professionnelle, quelle qu elle soit, est dénuée de tout sens 6 ; en effet, après un «sevrage» de travail qui a duré plusieurs mois, presque plus personne ne réussit à reprendre son ancienne activité ou à se lancer dans une nouvelle profession 7. C est pourquoi, il y a lieu de lutter suffisamment tôt contre un déconditionnement de l esprit et du corps. Ainsi les sujets souffrant de troubles dépressifs, dont le diagnostic et la thérapie causent toujours des difficultés en médecine générale et qui ont débouché sur une incapacité de travail, devraient

17 17 être adressés à un médecin spécialiste en cas de résistance aux soins. Une autre option consisterait à soumettre à l assureur une proposition d expertise. A cet égard, il est également important de savoir quels médicaments le patient a ingurgités, à quelles doses et pendant combien de temps, si une méthode de psychothérapie a été utilisée et, si oui, laquelle. Il convient aussi de rappeler sans cesse qu une réaction au décès, tout à fait normale sur le plan psychologique et bien perceptible, ne remplit souvent pas les critères d un épisode de très légère dépression, et que le travail permet parfois à l intéressé de se déconnecter du décès qui l a touché. Avant que le diagnostic de troubles somatoformes ne soit posé, on devrait également garder à l esprit les critères du «développement de symptômes physiques pour des motifs d ordre psychique», car ces diagnostics sont souvent pris l un pour l autre. Littérature 1 Wagenhäuser F. J.: Die Rheumamorbidität in einer Zürcher Landgemeinde. Huber, Bern Keel P.: Chronische Rückenschmerzen. Praktische Bewältigung durch ganzheitlichen Zugang. DIA-GM, 11, , Kopp H. G., Willi H. und Klipstein A.: Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten. Teil I: Neue Entwicklungen in der Diagnose und Therapie von somatoformen Störungen (am Beispiel von chronischen Schmerzpatienten). Schweiz Med Wochenschr 127, 1997, Kopp H. G., Willi H. und Klipstein A.: Im Graubereich zwischen Körper, Psyche und sozialen Schwierigkeiten. Teil II: Die psychiatrische Begutachtung von somatoformen Störungen (am Beispiel von chronischen Schmerzpatienten). Schweiz Med Wochenschr 127, 1997, Organisation mondiale de la santé: Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé apparentés. Version 1.0, état août Publié par: Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information DIMDI. Huber, Bern-Göttingen-Toronto-Seattle, Kübler R. S.: Die interdisziplinäre medizinische Begutachtung zuhanden der Invalidenversicherung. Beschreibung eines Kollektivs von 298 begutachteten Personen und des Verlaufs nach der Begutachtung an der medizinischen Begutachtungsstelle Spital Pflegi. Med. Diss. Zürich, Schuler C.: Ärztliche Feststellung der Arbeitsund Berufsunfähigkeit. Schweiz. Ärztezeitung, 70, 1989, 1815

18 18 Capacité de gain amoindrie en cas de maladies musculosquelettiques non spécifiques Dr med. Andreas Klipstein, Dipl. Health Ergonomics, Inst. für Physikalische Medizin, Universitätsspital, sowie AEH, Zentrum für Arbeitsmedizin, Ergonomie und Hygiene GmbH, Zürich Introduction En cas de maladies et de douleurs musculosquelettiques, il s agit pour une majorité d entre elles de syndromes de douleurs non spécifiques. «Non spécifique» signifie en l espèce qu aucune maladie définie (par ex. spondylite ankylosante), aucun pathomécanisme délimitable (par ex. infiltration tumorale) ni lésion parfaitement délimitée sur le plan anatomique (par ex. compression de la racine d un nerf avec les pertes neurologiques y afférentes à la suite d une hernie discale correspondante) ne peuvent être attribués à ce syndrome de douleur. Ceci concerne, par ex. dans le domaine des douleurs lombaires, environ 80% de tous les cas. Le pronostic de ce syndrome de douleurs non spécifiques est favorable, ainsi 80 à 90% des patients souffrant de douleurs lombaires «banales» se rétablissent dans les 6 semaines. Cette dernière atteinte est pourtant à elle seule très fréquente et responsable de 18% de toutes les allocations de rentes dans l UE (voir Illustration 1). Les récidives sont monnaie courante (entre 50 à 60%). 10% de l ensemble des patients subissent une incapacité de gain après un épisode de douleurs dorsales de plus de 3 mois; autrement dit, ils souffrent de douleurs chroniques, et les coûts qui en résultent s élèvent à environ Enquête UE «Fondation européenne pour l amélioration des conditions de vie et de travail, 1996 Illustration 1: Douleurs au travail Douleurs dorsales Stress Education générale Douleurs musculaires Migraines Douleurs aux yeux Etats d anxiété Troubles du sommeil Probl. avec les oreilles Problèmes de peau Douleurs d estomac Allergies Troubles respiratoires Maladies cardiaques Part des employés souffrant de douleurs (en %)

19 19 90% de la perte financière causée par des douleurs dorsales. Sont mal connus dans ce contexte les coûts supplémentaires, engendrés par ex. par des co-morbidités de la part de membres de la famille aussi par le remplacement de personnel dans l entreprise, la perte de productivité pour l entreprise, la société et la famille (par ex. des travaux ménagers non rémunérés, etc.). On estime que dans une entreprise, les prestations d assurance ne couvrent les coûts engendrés par la perte du travail d un collaborateur qu à concurrence de 1 /3 à 1 /5. Le pronostic d un retour dans le processus du travail se péjore dra- Tableau 1 Classe de risque Facteur de risque Association avec des douleurs dorsales (n études) positif aucun negatif Facteurs de risques Manipuler des charges physiques sur le lieu Se baisser et pivoter souvent du travail Charges lourdes Position statique au travail Activité hautement répétitive Vibration dans tout le corps Facteurs de risques Stress mental psychologiques sur le lieu Insatisfaction au travail de travail Rythme de travail élevé Manque de soutien Travail monotone/absence de contrôles Facteurs de risques Age individuels Sexe Taille Poids Consommation de nicotine Activités sportives Célibat Bas niveau de formation

20 20 Capacité de gain amoindrie en cas de maladies musculosquelettiques non spécifiques matiquement avec la durée de l absence. Ainsi, selon des études antérieures, après six mois d incapacité de travail, 50% des intéressés reprennent un jour une quelconque activité professionnelle alors qu après 2 ans d inactivité, seuls 2% le feront encore. Si l on pense que ces chiffres ont été recensés en des périodes économiquement équilibrées, avant la globalisation, au moment où la migration était modérée et à défaut de toute différenciation des professions, on peut admettre qu aujourd hui, spécialement dans les branches et populations à risques, les conditions sont bien plus défavorables. Malgré certaines améliorations légales en matière de sécurité au travail, de prévention des maladies et de campagnes en faveur de la promotion générale de la santé, les prestations d assurance (indemnités journalières et rentes) enregistrent une hausse, en particulier en raison de ces états de douleurs non spécifiques. Existe-t-il des explications et des moyens d influencer cette situation? Facteurs propices à l incapacité de gain Divers facteurs propices tant pour l apparition que pour la chronification de douleurs musculosquelettiques non spécifiques, en particulier de douleurs dorsales lombaires, ont été découverts. Le Tableau 1 montre l importance de divers facteurs de risques pour l apparition de douleurs dorsales, dans une «review» globale (selon Burdorf 1997). Une association positive d un facteur risque avec l apparition de douleurs dorsales signifie que dans une étude mandatée pour une «review», le facteur risque correspondant a été prouvé. N équivaut à la somme des études avec preuve du facteur de risque correspondant. Le Tableau 2 montre les facteurs de risque d une «chronification» (incapacité de travail >3 mois). Les facteurs de risque physiques jouent de loin, à ce propos et comme par le passé, le plus grand rôle dans de nombreux emplois. S agissant des facteurs psychosociaux, ils ont par contre été sousestimés en rapport avec des activités physiquement semi-lourdes à lourdes, compte tenu de généralisations contenues dans des études connues. Ainsi, les sacs de ciment pèsent-ils 50 kg comme auparavant, en dépit des recommandations contraires, ce qui est tolérable pour une infime partie de la population est donc inadmissible, pour des raisons de discrimination également. En ce qui concerne des activités dites légères (en particulier des postes de travail modernes dans les bureaux et le secteur informatique), les facteurs de charges mentales jouent un rôle toujours croissant. Les facteurs individuels sont généralement surestimés en ce qui touche à l apparition de douleurs, notamment du côté des médecins, mais aussi chez les représentants de la promotion de la san-