J ai l honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent.

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1 RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIVISION DE PARIS Paris, le 7 juin 2013 N/Réf. : CODEP-PRS Monsieur le Directeur Institut Mutualiste Montsouris 42, boulevard Jourdan PARIS Objet : Inspection sur le thème de la radioprotection des travailleurs Installation : Service de radiologie Identifiant de la visite : INSNP-PRS du 17 mai 2013 Monsieur, L Autorité de Sûreté Nucléaire, en charge du contrôle de la radioprotection en France, est représentée à l échelon local en Ile-de-France par la Division de Paris. Dans le cadre de ses attributions et suite à la survenue d un événement significatif de radioprotection déclaré par votre établissement, la Division de Paris a procédé à une inspection des installations de radiologie sur le thème de la radioprotection des travailleurs, le 17 mai J ai l honneur de vous communiquer ci-dessous la synthèse de l inspection ainsi que les principales demandes et observations qui en résultent. Synthèse de l inspection Le 6 mai 2013, l Institut Mutualiste Montsouris a déclaré un événement significatif de radioprotection (ESR) survenu en radiologie pour un travailleur de l Institut Mutualiste Montsouris. La déclaration de l ESR précise qu un radiologue interventionnel salarié de l Institut Mutualiste Montsouris, classé en catégorie B, a reçu une dose efficace sur 12 mois consécutifs de 48,70 msv. L ASN a procédé à une inspection le 17 mai Cette inspection a permis de faire le point sur les circonstances de l événement, sur le respect de la réglementation et sur les conditions de radioprotection liées à l utilisation des appareils. Cette inspection a permis également d examiner les mesures prises à la suite de cet incident. Les inspecteurs ont visité les deux salles (INNOVA 2 et salle 5) où intervient le médecin et ont assisté à la réalisation par ce dernier de deux actes d infiltration. Ils se sont entretenus avec les personnes compétentes en radioprotection (PCR), deux médecins (dont celui concerné par le dépassement de dose réglementaire), une infirmière présente lors des deux actes précités, ainsi qu un manipulateur. Après une description détaillée des faits, les inspecteurs ont examiné les principaux documents réglementaires relatifs à la radioprotection des travailleurs. Les inspecteurs de l ASN ont apprécié la transparence des échanges. Le médecin concerné par la déclaration de l ESR est le seul salarié de l établissement pour lequel un dépassement des doses réglementaires annuelles a été relevé. Ce médecin réalise des actes radioguidés de rhumatologie radioguidés et ostéoarticulaires, qui s élèvent à plus de 2000 en , rue Crillon Paris cedex 04 Téléphone Fax

2 En janvier 2013, et au vu du cumul dosimétrique sur douze mois glissants, le médecin du travail a prononcé une aptitude sous réserve de non-exposition aux rayonnements ionisants. Les inspecteurs ont constaté, lors de l inspection, que le médecin concerné par le dépassement de dose annuelle réglementaire réalisait encore des actes sous rayonnements ionisants. Cette situation ne saurait perdurer. Par ailleurs, d autres constats d écarts réglementaires ont été faits ; en particulier, les évaluations des risques et les études de poste devront être revues. Les demandes d actions correctives sont détaillées ci-dessous. A. Demandes d actions correctives Demande d action corrective prioritaire : aptitude médicale des travailleurs Conformément à l'article R du code du travail, un travailleur ne peut être affecté à des travaux l'exposant à des rayonnements ionisants qu'après avoir fait l'objet d'un examen médical par le médecin du travail et sous réserve que la fiche médicale d'aptitude établie par ce dernier atteste qu'il ne présente pas de contre-indication médicale à ces travaux. Cette fiche indique la date de l'étude du poste de travail et la date de la dernière mise à jour de la fiche d'entreprise. Conformément à l'article L du code de la santé publique, est puni d'un an d'emprisonnement et d'une amende de euros le fait [ ] 2 D'exposer des personnes au-delà des valeurs limites fixées par les décrets pris pour l'application du 3 de l'article L [ ]. Conformément à l'article R , la somme des doses efficaces reçues par exposition externe et interne ne doit pas dépasser 20 msv sur douze mois consécutifs. La médecine du travail a émis, pour le médecin concerné par le dépassement de dose annuelle réglementaire, une aptitude sous réserve «de ne pas être exposé aux radiations ionisantes pendant un an» en date du 29 janvier Or, les inspecteurs ont constaté que le médecin concerné par le dépassement de dose annuelle réglementaire, était encore exposé aux rayonnements ionisants lors de son travail à l Institut Mutualiste Montsouris. A1. Je vous demande de vous assurer du respect des avis de la médecine du travail relatifs à l exposition aux rayonnements ionisants des travailleurs ; en conséquence, je vous demande de retirer le travailleur des postes exposant aux rayonnements ionisants. Evénement significatif de radioprotection Conformément à l article L du code de la santé publique, le responsable des activités nucléaires est tenu de déclarer à l ASN tout incident ou accident susceptible de porter atteinte à la santé des personnes par exposition aux rayonnements ionisants. L ASN a publié un guide relatif aux modalités de déclaration et à la codification des critères relatifs aux évènements significatifs dans le domaine de la radioprotection hors installations nucléaires de base et transports de matières radioactives. Ce guide est applicable depuis le 1er juillet Il est téléchargeable sur le site de l ASN ( et précise les critères de déclaration à retenir. 2/6

3 A compter de juillet 2012, un dépassement de la limite annuelle d exposition réglementaire d un travailleur a été constaté via les résultats de la dosimétrie passive d un médecin dès le mois d avril 2012, et des dépassements ont également été relevés aux cours des trimestres suivants de l année Or l ASN n a été informée que le 6 mai 2013 de ces dépassements, soit plus de 9 mois après son constat. A2. Je vous rappelle qu une déclaration d événement significatif dans le domaine de la radioprotection doit être adressée à l ASN sans délai dès lors qu une situation correspond à un des critères du guide précité. Je vous demande désormais de respecter ces critères et ces délais de déclaration. Analyse de poste Conformément aux articles R et R du code du travail, les expositions professionnelles individuelles et collectives aux rayonnements ionisants doivent être maintenues au niveau le plus faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre compte tenu de l état des techniques, des facteurs économiques et sociaux. A cet effet, l'employeur procède à une analyse des postes de travail qui est renouvelée périodiquement et à l'occasion de toute modification des conditions pouvant affecter la santé et la sécurité des travailleurs. Lors d'une opération se déroulant dans la zone contrôlée définie à l'article R , l'employeur : 1 Fait procéder à une évaluation prévisionnelle de la dose collective et des doses individuelles que les travailleurs sont susceptibles de recevoir lors de l'opération ; 2 Fait définir par la personne compétente en radioprotection, désignée en application de l'article R , des objectifs de dose collective et individuelle pour l'opération fixés au niveau le plus bas possible compte tenu de l'état des techniques et de la nature de l'opération à réaliser et, en tout état de cause, à un niveau ne dépassant pas les valeurs limites fixées aux articles D , D , R et R A cet effet, les responsables de l'opération apportent leur concours à la personne compétente en radioprotection ; 3 Fait mesurer et analyser les doses de rayonnement effectivement reçues au cours de l'opération pour prendre les mesures assurant le respect des principes de radioprotection énoncés à l'article L du code de la santé publique. Lorsque la technique le permet, ces mesures sont effectuées de manière continue pour permettre une lecture immédiate de leurs résultats. Concernant la salle n 5 de radiologie conventionnelle, l analyse de poste ne prend pas en compte : - les actes radioguidés ; - la présence en zone contrôlée des praticiens lors des actes nécessitant leur présence. Par ailleurs, elle n évalue pas la dose susceptible d être reçue aux extrémités et au cristallin lors des actes radioguidés. A3. Je vous demande de prendre en compte dans vos analyses de poste l'exposition susceptible d'être reçue par les différentes parties du corps (notamment aux extrémités et au cristallin) des travailleurs qui réalisent des actes radioguidés. Les actes radioguidés ainsi que ceux nécessitant la présence du médecin en zone contrôlée devront être pris en compte. Vous confirmerez ou réévaluerez le classement de vos salariés concernés en conséquence. Je vous demande de me transmettre ces analyses de postes. Port du dosimètre opérationnel et de bague dosimétrique Conformément à l'article R du code du travail, chaque travailleur appelé à exécuter une opération en zone surveillée et en zone contrôlée fait l'objet d'un suivi dosimétrique adapté au mode d'exposition. Lorsque l'exposition est externe, le suivi dosimétrique est assuré par des mesures individuelles, appelées dosimétrie passive. Conformément à l'article R du code du travail, tout travailleur appelé à exécuter une opération en zone contrôlée fait l'objet, du fait de l'exposition externe, d'un suivi par dosimétrie opérationnelle. 3/6

4 Conformément à l annexe de l arrêté du 30 décembre 2004 relatif à la carte individuelle de suivi médical et aux informations individuelles de dosimétrie des travailleurs exposés aux rayonnements ionisants, selon les circonstances de l'exposition, et notamment lorsque que celle-ci est inhomogène, le port de dosimètres supplémentaires (tête, poignet, main, pied, doigt, abdomen, etc.) permet d'évaluer les doses équivalant à certains organes ou tissus et de contrôler le respect des valeurs limites de doses équivalentes fixées aux articles R et R du code du travail. Les inspecteurs ont observé deux actes d infiltrations réalisés dans une salle de radiologie et ont constaté que le médecin ne portait pas de dosimétrie opérationnelle malgré la mise à disposition de cette dosimétrie au sein de l établissement. Par ailleurs, aucune dosimétrie des extrémités n est mise en œuvre au sein de l Institut, alors que les inspecteurs ont constaté que les extrémités sont susceptibles d être fortement exposées au cours de certains actes de radiologie interventionnelle qui y sont réalisés. A4. Je vous demande vous assurer du respect du port de la dosimétrie opérationnelle par le personnel intervenant en zone contrôlée. A5. En fonction des résultats des analyses de postes mises à jour (cf demande A3), il vous appartiendra d évaluer et de justifier l opportunité de la mise en place d une dosimétrie des extrémités. Evaluation des risques et zonage Conformément aux articles R à 23 du code du travail et à l arrêté du 15 mai 2006 relatif aux conditions de délimitation et de signalisation des zones surveillées et contrôlées, l'employeur détenteur de sources de rayonnements ionisants, doit procéder à une évaluation des risques, après consultation de la personne compétente en radioprotection (PCR) et s assurer que les zones réglementées sont convenablement signalées et clairement délimitées. Il doit également s'assurer que les sources de rayonnements ionisants sont convenablement signalées. Les évaluations des risques ne prennent pas en compte les hypothèses les plus pénalisantes (orientations du tube, actes les plus fréquents et les plus irradiants, morphologie du patient) pour les salles n 5 et INNOVA. De plus, la zone des pupitres située entre la salle INNOVA 1 et la salle INNOVA 2 est considérée comme publique. Or, les portes de la salle INNOVA 1 ont été à plusieurs reprises ouvertes alors que le tube était en cours d émission de rayons X et il a été indiqué aux inspecteurs qu ils ne pouvaient stationner sans risque d exposition dans la zone des pupitres. A6. Je vous demande de compléter ou de confirmer les résultats de l évaluation des risques de la salle n 5 et des salles INNOVA au regard des dispositions de l arrêté du 15 mai 2006 et de revoir, le cas échéant la délimitation et la signalisation des zones réglementées. Le règlement de zone devra être mis à jour le cas échéant. Zonage : signalisation Conformément aux articles R à 23 du code du travail et à l arrêté du 15 mai 2006 relatif aux conditions de délimitation et de signalisation des zones surveillées et contrôlées, l'employeur doit s assurer que les sources de rayonnements ionisants et les zones réglementées sont convenablement signalées, et que ces dernières sont clairement délimitées. Le plan et les règles d accès en zone sont affichés à l accès en zone pour la salle INNOVA 2 mais pas pour la salle 5, pour laquelle les documents cités sont affichés dans la salle. Par ailleurs, les règles d accès en zone contrôlée sont affichées mais elles ne mentionnent pas les conditions à remplir pour pouvoir y entrer. 4/6

5 A7. Je vous demande de veiller à la mise en place d une signalisation cohérente et systématique des zones réglementées et de règles d accès adaptées permettant de prévenir toute entrée en zone par inadvertance. Port des équipements de protection individuelle Conformément aux articles R à R du Code du travail, des moyens de protection individuels et collectifs doivent être mis à disposition des travailleurs. Conformément à l article R du Code du travail, l'employeur met à la disposition des travailleurs, en tant que de besoin, les équipements de protection individuelle appropriés [ ]. Il veille à leur utilisation effective. Conformément à l article R du Code du travail, l'employeur informe de manière appropriée les travailleurs devant utiliser des équipements de protection individuelle : 1 Des risques contre lesquels l'équipement de protection individuelle les protège ; 2 Des conditions d'utilisation de cet équipement, notamment les usages auxquels il est réservé ; 3 Des instructions ou consignes concernant les équipements de protection individuelle ; 4 Des conditions de mise à disposition des équipements de protection individuelle. Conformément à l article R du Code du travail, l'employeur informe de manière appropriée les travailleurs chargés de l'utilisation ou de la maintenance des équipements de travail : 1 De leurs conditions d'utilisation ou de maintenance ; 2 Des instructions ou consignes les concernant notamment celles contenues dans la notice d'instructions du fabricant ; 3 De la conduite à tenir face aux situations anormales prévisibles ; 4 Des conclusions tirées de l'expérience acquise permettant de supprimer certains risques. Alors que tous les moyens de protection individuelle sont disponibles, il a été constaté lors d une opération en salle de radiologie interventionnelle que le médecin ne portait ni cache thyroïde, ni lunettes plombées. En outre, le médecin ne portait pas correctement son tablier plombé et en conséquence n était pas correctement protégé. A8. Je vous demande de veiller à l utilisation correcte des moyens de protection individuelle de l établissement. B. Compléments d information Carte de suivi médical Conformément à l article R du code du travail, une carte individuelle de suivi médical doit être remise par le médecin du travail à tout travailleur de catégorie A ou B. Les données contenues dans cette carte sont transmises à l'institut de radioprotection et de sûreté nucléaire. Les personnes compétentes en radioprotection ont indiqué que les cartes de suivi médical sont conservées par le médecin du travail. B1. Je vous demande de me confirmer que l'ensemble des travailleurs de catégorie A ou B de votre service de radiologie est en possession d'une carte individuelle de suivi médical. 5/6

6 C. Observations Néant * * * * Vous voudrez bien me faire part de vos observations et réponses concernant ces points dans un délai qui n excèdera pas : - le 17 juin 2013 pour la demande A1; - deux mois pour les autres demandes. - Pour les engagements que vous seriez amené à prendre, je vous prie de bien vouloir les identifier clairement et d en préciser, pour chacun, l échéance de réalisation. Vos réponses, en particulier, celles apportées aux demandes A1 et A2 feront l objet d un examen par l ASN et la mise en œuvre de vos engagements fera l objet d une mesure de contrôle spécifique. Je vous prie d agréer, Monsieur, l assurance de ma considération distinguée. SIGNEE PAR : D. RUEL 6/6