Demande de RETRAITE PERSONNELLE

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1 Caisse Retraite et Prévoyance s Clercs et Employés Notaires 5 bis Rue Madrid PARIS Cex 08 Tél. : *07 Deman RETRAITE PERSONNELLE Décret n décembre 1990 modifié - articles , articles et article 139 k Partie compléter N Sécurité Sociale : - N CRPCEN : k Partie réservée la Caisse Date d envoi : Date retour : Visa compte carrière Nom Conseiller : Date : Nom Vérificateur : Date : S 5160b

2 Deman retraite personnelle 2/4 Vous même Madame Mamoiselle Monsieur Nom ( naissance) : Prénom : (Mentionnez le prénom courant) Nom marital (s il y a lieu) : Date naissance : Nationalité : Française Autre (précisez) : Lieu naissance : Département Commune (pour Paris, Lyon et Marseille précisez l arrondissement) Pays naissance Téléphone (pour nous permettre vous contacter en cas nécessité) : Adresse : Complément d adresse : Co postal : Commune : Pays : Votre situation famille Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Séparé(e) corps Séparé(e) fait Veuf/ veuve En concubinage PACSÉ(E) Depuis le : Depuis le : Votre conjoint(e) Nom ( naissance) : Date naissance : Lieu naissance : Prénom : (Mentionnez le prénom courant) Nationalité : Française Autre (précisez) : Département Commune (pour Paris, Lyon et Marseille précisez l arrondissement) Pays naissance N Sécurité Sociale : N CRPCEN : (Si votre conjoint(e) est ou a été dans le Notariat) Vos enfants et ceux que vous avez élevés Mentionnez tous les enfants : les vôtres, ceux votre conjoint, les enfants recueillis, adoptés y compris les enfants mort-nés ou décédés. Indiquez pour chaque enfant : la (les) pério(s) rant laquelle (lesquelles) vous l'avez élevé puis sa naissance ou sa date d'adoption ou sa prise en charge effective. Nom naissance Prénom Lien l enfant (1) parenté (2) Date naissance Date décès (le cas échéant) Pério rant laquelle vous avez élevé cet enfant ( plus tard 21 e anniversaire) Interruption d activité (3) (1) Si vous manquez place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez cette man - (2) Fils, fille, enfant adopté, enfant recueilli. (3) Interruption d activité moins égale 2 mois moment la naissance.

3 Deman retraite personnelle 3/4 A) Votre activité professionnelle en France : 1) Dans le Notariat (en Métropole) Activité salariée : ne remplir que si votre compte carrière présente s anomalies. Dans ce cas, complétez le table ci-après avec les éléments rectifiés et joignez les justificatifs nécessaires. Pério Situation (activité salariée, chômage...) Salaire référence Du Du Activité non salariée Notaire : Du Le cas échéant, quelle date avez-vous cessé ou cesserez-vous votre activité notaire? 2) Hors Notariat Cochez les cases correspondant x différentes activités passées ou actuelles : Précisez l'activité et si possible les années début et fin d'activité dans chaque régime Nom et adresse la rnière Caisse laquelle vous étiez inscrit Avez-vous cessé votre activité? À quelle date? Salarié(e) régime général Salarié(e) agricole Salarié(e) agricole Artisan/Commerçant - Régime RSI (ou conjoint(e)) Profession libérale Autres régimes français (SNCF, Fonction Publique, tres régimes spécix) B) Votre activité professionnelle l étranger (s il y a lieu) Pério(s) l étranger Activité exercée Lieu l emploi Pays Votre n cotisant(e) :

4 Deman retraite personnelle 4/4 Votre man À quelle date souhaitez-vous bénéficier votre retraite? Le point départ la pension est toujours fixé le 1 er d'un mois et ne peut être antérieur : - ni la date cessation d'activité, si elle est requise en fonction la nature l'activité, - ni la date réception la man (sf cas particulier), - ni la date anniversaire partir laquelle l'assuré peut prétendre une pension. Quelle est votre situation actuelle (en activité, chomâge, en maladie, en longue maladie...)? Faites vous valoir un droit la retraite? 60 ans ; titre l inaptitu travail plus tôt 60 ans (joindre un certificat médical le précisant, si la CRPCEN est le rnier Régime d affiliation) ; en qualité d assuré(e) totalisant moins 15 années d assurance la CRPCEN et parent 3 enfants vivants ou décédés par fait guerre ou d moins 1 enfant âgé plus d un an atteint d une invalidité supérieure ou égale 80 % ; entre 55 et 60 ans en qualité d assuré(e) totalisant moins 25 années d assurance la CRPCEN ; titre d assuré(e) handicapé(e) 80 % (1) en qualité d assuré(e) justifiant d une carrière longue (1) (1) Il est rappelé que la man l un ces titres ne peut être déposée qu après une étu préalable vos droits ayant donné lieu la délivrance, par la CRPCEN ou un tre régime base obligatoire, d une attestation vos rées d assurance et cotisation. Vos droits l'assurance Maladie Vos dépenses santé sont prises en charge par une caisse d'assurance Maladie : Laquelle? Si vous avez une Carte Vitale, veuillez préciser l'organisme qui vous a délivré cette carte : (CRPCEN, CPAM...) J'atteste sur l'honneur l'exactitu s renseignements portés sur cette man. Je m'engage faciliter toute enquête pour les vérifier et vous faire connaître toute modification ma situation. Je reconnais être informé(e) qu une vérification l exactitu mes déclarations et l thenticité s documents proits l appui ma man peut être effectuée dans le cadre l exercice droit communication prévu par les articles L L Co la Sécurité Sociale. Fait : Votre signature : Le : La loi rend passible d'amen et d'emprisonnement quiconque se rend coupable frs ou fsses déclarations (art. L Co la Sécurité Sociale, art , 313-3, , et Co Pénal). En outre, l inexactitu, le caractère incomplet s déclarations ou l absence déclaration d un changement situation ayant abouti versement prestations ines, peut faire l objet d une pénalité financière en application l article L Co la Sécurité Sociale. La loi n janvier 1978 modifiée vous garantit un droit d'accès et rectification pour les données que nous enregistrons partir vos réponses. Vous venez remplir votre man retraite personnelle. Pour que votre dossier soit complet, vous vez obligatoirement joindre les pièces indiquées dans les "justificatifs joindre". Pour plus renseignements, le service s Pensions est votre disposition Tél : Fax :

5 Deman retraite personnelle Justificatifs joindre : Dans tous les cas : - Une photocopie votre carte d'intité, ou passeport, ou toute tre pièce justifiant votre état civil et votre nationalité*. - L'original votre relevé d'intité bancaire (RIB) ou caisse d'épargne (RICE). S'il ne s'agit pas d'un compte ouvert en France, le règlement s'effectuera par mandat international. Les frais occasionnés seront votre charge. - Une photocopie votre rnier avis d'impôt sur le revenu. - Les relevés carrière actualisés vos différents régimes retraite d affiliation et/ou votre titre pension si vous êtes retraité(e). EN FONCTION DE VOTRE SITUATION VOUS DEVEZ FOURNIR UNE PHOTOCOPIE LISIBLE DE : Si vous avez déclaré avoir eu ou élevé s enfants Si moment la naissance s enfants vous exerciez une activité hors Notariat Pour les enfants recueillis ou adoptés Pour les enfants conjoint Pour les enfants handicapés que vous avez élevés votre livret famille tenu jour ou un extrait d'acte naissance pour chaque enfant toute pièce justifiant la qualité salarié(e) moment la naissance chacun s enfants (certificat travail, attestation d employeur, bulletins salaire...) la décision vous confiant l'enfant nous contacter nous contacter Si vous manz votre retraite titre d une carrière longue l attestation CRPCEN ou tre régime base obligatoire justifiant votre situation regard votre droit pension avant 60 ans Si vous manz votre retraite titre d assuré handicapé l attestation CRPCEN ou tre régime base obligatoire justifiant votre situation regard votre droit pension avant 60 ans Si votre rnière activité salariée est : - hors Notariat la déclaration sur l'honneur cessation d'activité (1) - dans le Notariat le(s) certificat(s) cessation fonctions dûment complété(s) (1) Si vous cessez votre activité comme Notaire la justification la cessation d'activité comme Notaire (procès verbal la prestation serment votre successeur ou photocopie Journal Officiel publiant l'arrêté acceptant votre retrait, la suppression, la démission) Si vous avez exercé une activité dans le Notariat dans un s la notification d'attribution pension ainsi que le relevé départements d'alsace Moselle ( ) compte détaillé par trimestre qui a servi la liquidation votre pension Si vous avez rempli vos obligations militaires Si votre activité professionnelle dans le Notariat a été interrompue par s périos chômage, ou si vous avez été chômage cours la rnière année la copie votre livret militaire ou un état signalétique et s services (si vous ne les avez pas déj adressés) les attestations ASSEDIC ou Pôle Emploi s périos concernées ou toute tre pièce justificative (si vous ne les avez pas déj adressées) *Si vous êtes nationalité étrangère (tre que ressortissant toute pièce justifiant la régularité votre séjour, en cours l'union Européenne (2), I'Islan, Lichtenstein, la Norvège validité : titre séjour ou récépissé votre man ou la Suisse) Si vous résiz l'étranger l'attestation résince et d'existence (1) l'attestation "Cotisations Maladie CSG CRDS" (1) (1) Téléchargez les documents sur : (2) Liste s pays l'union Européenne : Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Danemark, Espagne, Estonie, Finlan, France, Grèce, Hongrie, Irlan, Italie, Lettonie, Lituanie, Luxembourg, Malte, Pays-Bas, Pologne, Portugal, République Tchèque, Roumanie, Royme-Uni, Slovaquie, Slovénie, Suè. Pour plus renseignements, le service s Pensions est votre disposition Tél : Fax :