Clou pour fémur antégrade (AFN)

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1 Clou pour fémur antégrade (AFN) Technique opératoire Cette publication n est pas destinée à être diffusée aux USA. Instruments et implants approuvés par l'ao Foundation.

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3 Table des matières Indications/ contre-indications 4 Implants AFN 5 Préparation 7 Technique opératoire pour l AFN 11 Verrouillage prox imal 20 Verrouillage distal 32 Contrôle de l amplificateur de brillance Ablation des implants 37 Avertissement Cette description est insuffisante pour l'application immédiate de l'instrumentation. Une instruction à la manipulation de cette instrumentation, dispensée par un chirurgien expérimenté, est vivement recommandée. Nettoy age 40 Bibliographie 41 Reconditionnement, Entretien et Maintenance Pour des instructions générales, la vérification du fonctionnement et le démontage des instruments composés de plusieurs pièces, contacter le réprésentant local Synthes ou se reporter à la page suivante : Pour des informations générales sur le reconditionnement, l'entretien et la maintenance des dispositifs, plateaux et boîtes d'instruments réutilisables Synthes, ainsi que pour le conditionnement des implants non stériles Synthes, consulter la brochure «Informations importantes» (SE_023827) ou se reporter à : 3

4 Indications/contre-indications Verrouillage standard de l AFN Fractures diaphysaires (32-A, B, C) Sans (32-A [1 3].1 section soustrochantérienne) Sans (32-B [1 3].1 section soustrochantérienne) Verrouillage de reconstruction de l AFN Fractures soustrochantériennes (fig. 1) (32-A [1 3].1 section soustrochantérienne) (32-B [1 3].1 section soustrochantérienne) Pour les fractures ipsilatérales combinées à des fractures diaphysaires 32-A, B, C et des fractures du col du fémur 31-B (fig. 2) Contre-indications Fractures isolées du col du fémur Fractures supracondyliennes (localisation 32) Fractures intertrochantériennes Fractures pertrochantériennes Fig. 1 Fig. 2 4

5 Implants AFN Le clou pour fémur antégrade est disponible avec un diamètre de 9, 10, 11, 12, 13 et de 14mm. La conception anatomique du clou nécessite des clous pour le fémur gauche et le fémur droit. Implants pour le v errouillage standard Vis d obturation (extension de 0 20mm; pour les diamètres de 9/10, 11/12, 13/14mm) Diamètres proximaux: 13 17mm Boulon de verrouillage de 4,9mm Longueurs de mm (par incréments de 2mm) Angle médio-latéral anatomique de 6 Rayon de courbure de 1500mm Canulé pour l insertion avec et sans alésage Longueurs de mm (par incréments de 20mm) Le clou pour fémur antégrade (AFN) est disponible en alliage de titane TAN (Ti-6AI-7Nb) Rainures longitudinales à partir de 11mm de diamètre pour une insertion optimale Verrouillage statique ou dynamique au choix L extrémité distale du clou est biseautée pour minimiser la concentration des sollicitations 5

6 Implants pour le v errouillage de reconstruction Vis d obturation (extension de 0 20mm par incréments de 5mm pour les diamètres de 9/10, 11/12, 13 et 14mm) Diamètres proximaux: 13, 15 et 17mm Vis de hanche de 6,5mm Longueurs de mm (par incréments de 5mm) avec arrêt de sécurité contre le glissement Angle médio-latéral anatomique de 6 Rayon de courbure de 1500mm Canulé pour l insertion avec et sans alésage Longueurs de mm (par incréments de 20mm) Le clou pour fémur antégrade (AFN) est disponible en alliage de titane TAN (Ti-6AI-7Nb) Rainures longitudinales à partir de 11mm de diamètre pour une insertion optimale Verrouillage statique ou dynamique au choix L extrémité distale du clou est biseauté pour minimiser la concentration de stress 6

7 Préparation Positionnement du patient Positionner le patient en décubitus dorsal sur une table orthopédique ou une table d opération radiotransparente. Placer la jambe contra-latérale sur un support de jambe et l aligner pendant l intervention. Orienter le bras en C de l amplificateur de brillance de manière à obtenir des incidences radiographiques a-p et latérales du fémur proximal. Vérifier l orientation avant l intervention. Pour assurer un abord sans obstacle du canal médullaire, mettre en abduction le torse de environ du côté contro-latéral (ou mettre en adduction la jambe concernée de ). Remarque: Différentes manières de positionnement existent: Décubitus dorsal + table d opération normale Décubitus dorsal + table d opération normale et distracteur Décubitus dorsal + table orthopédique Décubitus latéral + table d opération normale Décubitus latéral + table d opération normale et distracteur Décubitus latéral + table orthopédique 7

8 Réduction de la fracture sur la table orthopédique Si possible, réduire la fracture à foyer fermé sous contrôle de l amplificateur de brillance avant l intervention. Une réduction exacte et un position - nement stable du patient sur la table d opération sont essentielles pour faciliter la manipulation et conclure l intervention avec succès. Il est aussi possible d utiliser le grand distracteur. Utilisation du distracteur L application du distracteur peut être utile pour de nombreux types de fractures, pour les lésions anciennes ou lorsque les assistants manquent d expérience. Si le distracteur est utilisé selon la technique standard, insérer la vis de Schanz distale latéralement sans amplificateur de brillance au niveau du bord supérieur de la rotule. Le centre du fémur est facile à repérer à l aide de la mèche. Introduire la vis de Schanz proximale sous contrôle de l amplificateur dans le fémur, afin de permettre à l AFN d entrer dans le canal médullaire, latéralement par rapport à la vis. Après le montage des tiges de connexion, les fragments principaux sont soumis à une distraction permettant d obtenir une réduction et une correction de la longueur approximatives. Une alternative consiste à insérer, par le côté, la vis de Schanz proximale pour la distraction. Placer le distracteur de manière à ce que le clou puisse passer sans difficulté lors de l insertion. 8

9 Pos. 1 Détermination de la longueur du clou A. Mesurer av ec la jauge de longueur sous contrôle de l amplificateur de brillance Orienter l amplificateur de brillance sur le fémur proximal pour obtenir une incidence a-p (posi tion 1). Utiliser une longue pince pour tenir la jauge de longueur ( ) le long de la surface latérale de la cuisse, parallèlement au fémur et au même niveau que celui-ci. Placer le bras en C de l amplificateur de brillance de manière à ce que le rayon soit centré entre le fémur et la jauge, ce qui évite des erreurs d agrandissement. Ajuster la jauge de longueur jusqu à ce que son bord proximal se trouve au même niveau que le bord supérieur du grand trochanter. Marquer la peau au bord supérieur de la jauge de longueur. Pos. 2 Déplacer l amplificateur de brillance sur l extrémité distale du fémur (position 2), amener le bord proximal de la jauge à la marque de la peau et effectuer une radiographie a-p du fémur distal. Vérifier la réduction de la fracture. Relever la longueur du clou directement sur l image de la jauge de longueur et choisir la mesure au niveau de la ligne de l épiphyse ou juste proximalement à celle-ci ou à la profondeur de l insertion choisie. B. Mesurer le fémur contra-latéral Mesurer le fémur contra-latéral de la pointe du grand trochanter jusqu au condyle fémoral latéral. Soustraire 20mm de la longueur relevée et choisir un clou d une longueur juste en-dessous. Ex emple: 400mm 380mm 360mm (inférieur de 40mm) 399mm 379mm 360mm (inférieur de 39mm) 398mm 378mm 360mm (inférieur de 38mm) 381mm 361mm 360mm (inférieur de 21mm) 380mm 360mm 340mm (inférieur de 40mm) 379mm 359mm 340mm (inférieur de 39mm) 9

10 Détermination du diamètre du clou 9 Déterminer le diamètre distal du clou en positionnant la feuille de planification de l AO/ASIF sur l isthme d un cliché radiographique a-p Alternativ e: Sous contrôle de l amplificateur de brillance, placer la jauge de longueur ( ) sur le fémur et positionner la marque carrée sur l isthme. Si la tran sition à la corticale est toujours visible à gauche et à droite de la marque, on peut utiliser un clou d un diamètre correspondant. Corticale Corticale Voie d abord Palper le grand trochanter. Faire une incision de 5cm, environ 5 10cm du côté proximal du bord supé - rieur du grand trochanter; faire une incision parallèle dans le fascia du moyen fessier et séparer en deux le moyen fessier dans le sens des fibres. 10

11 Technique opératoire pour l AFN Détermination du point d entrée du clou et insertion de la broche conductrice En règle générale, le point d entrée du clou est situé sur le bord supérieur du grand trochanter dans l incidence a-p ou légèrement du côté latéral de ce bord, dans l extension courbe de la cavité médullaire. P A L angle médio-latéral de l implant est de 6. Cela implique que la broche conductrice de 2,8mm ( ) doit être insérée latéralement à un angle de 6 par rapport à la diaphyse. La broche conductrice peut être introduite manuellement à l aide du mandrin universel avec poignée en T ( ), ou avec le COMPACT TM AIR DRIVE et le mandrin à verrouillage rapide pour broches de Kirschner ( ). Dans l incidence latérale, insérer la broche conductrice au centre du canal médullaire jusqu à une profondeur d environ 15cm. faux juste 11

12 Insérer la douille protectrice 20,0/17,0 ( ) avec le guide-mèche 17,0/2,8 ( ) et le trocart de 2,8mm. Enlever le trocart. Technique par v oie cutanée Insérer une broche conductrice à travers la douille protectrice 20,0/17,0 ( ) et le guide-mèche 17,0/2,8 ( ). Retirer ensuite le guidemèche 17,0/2,8. faux juste 12

13 Ouv erture du fémur Guider une mèche canulée adaptée de 14mm, 16mm ou de 18mm ( , , ) (voir table ci-dessous) à travers la douille protectrice 20,0/17,0 ( ) sur la broche conductrice et aléser manuel lement à l aide du mandrin universel avec poignée en T ( ) jusqu à la butée de la douille protectrice. Retirer la douille protectrice et la broche conductrice. Ne jamais réutiliser les broches conductrices, mais les éliminer. AFN Mèche Diamètre distal Diamètre proximal Diamètre Art. no. 9mm 13mm 14mm mm 13mm 14mm mm 15mm 16mm mm 15mm 16mm mm 17mm 18mm mm 17mm 18mm Alternative avec le poinçon Ouvrir le fémur ou élargir le point d entrée à l aide du poinçon canulé de 14mm, 16mm, 18mm ( , , ) (voir table ci-dessous). Utiliser le bouclier de protection ( ) pour protéger les tissus mous. Enfoncer le poinçon sur la broche conductrice dans le fémur jusqu à ce que la marque sur la tige du poinçon se trouve au niveau du bord supérieur du trochanter. AFN Poinçon Diamètre distal Diamètre proximal Diamètre Art. no. 9mm 13mm 14mm mm 13mm 14mm mm 15mm 16mm mm 15mm 16mm mm 17mm 18mm mm 17mm 18mm

14 Alésage de la diaphyse Alternativ e L alésage de la diaphyse peut s avérer nécessaire dans certains cas. Utiliser l instrumentation SynReam de Synthes ( ) à cet effet. Ouvrir le fémur et insérer le guide d'alésage. Passer la zone de la fracture et positionner le guide d'alésage au centre de l extrémité du canal médullaire (fig. 1). Commencer l alésage avec un alésoir de 8,5mm. Elargir le canal médullaire en alésant par incréments de 0,5mm. Le diamè - tre du dernier alésoir utilisé doit être de 1 2mm supérieur à celui du clou. Remarque La fracture peut aussi être réduite à l aide des instruments de l instrumentation SynReam ( ) (fig. 2). Fig. 1 Fig. 2 14

15 Montage des instruments Faire passer la vis de raccordement ( ) dans l arceau viseur ( ) et fixer le clou à l arceau à l aide du tournevis hexagonal ( ) (fig. 1). Le diamètre et la longueur du clou ont été déterminés lors de la préparation chirurgicale. Vérifier si la connexion est bien serrée (resserrer, si nécessaire) pour éviter des dévi ations lors de l introduction des vis à travers l arceau viseur. Ne pas attacher le bras viseur à ce stade de l intervention. Fig. 1 Coupler l arceau viseur au clou de façon à ce que la poignée soit orientée vers le côté latéral (le côté convexe de la courbure du clou marqué ANTERIOR est orienté vers le côté antérieur) (fig. 2). Fig. 2 15

16 Visser la pièce de raccordement ( ) sur l arceau viseur et la serrer. Glisser la masse de frappe ( ) sur la barre conductrice ( / 221) et tourner la poignée pour la verrouiller. Glisser ce montage sur l extrémité proximale de la pièce de raccordement et serrer le montage à la main (fig. 3). Monter la masse de frappe ( ) sur la barre conductrice ( / 221) (fig. 4). Remarque: Au lieu de la masse de frappe et de la barre conductrice, le chirurgien peut aussi utiliser le marteau de 700g ( ) et frapper directement sur l extrémité proximale de la pièce de raccordement. Fig. 3 Fig. 4 16

17 Mandrin à v errouillage rapide L instrumentation d insertion est aussi disponible avec un mandrin à verrouillage rapide, faisant le montage beaucoup plus facile. Remarque: Il est aussi possible de travailler directement avec le marteau de 700g ( ) au lieu de la masse de frappe et de la barre conductrice, mais uniquement en utilisant le capuchon de protection pour mandrin à verrouillage rapide ( ) (fig. 5). Fig. 5 17

18 Technique av ec alésage Dès que la broche conductrice se trouve dans le fragment principal distal, insérer l implant à la main dans l ouverture du fémur en utilisant de légers mouvements de rotation, tandis que l arceau viseur pointe en direction antérieure (fig. 1). Continuer à introduire manuellement l implant; l arceau viseur et le clou tourneront en direction latérale (fig. 2). Après un tour de 90, la position finale de l arceau viseur sera dans le plan l-m (fig. 3). Vérifier le passage du clou à travers le trait de fracture à l amplificateur de brillance. Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 18

19 Insertion du clou Technique sans alésage Utiliser de légers mouvements de rotation pour introduire le clou manuel - lement dans l ouverture du fémur, tandis que l arceau viseur pointe en direction antérieure. Glisser l implant manuellement jusqu à la fracture; l arceau viseur et le clou tourneront en direction latérale (comparer les illustration 1 3, page 18). Insérer la broche conductrice. Réduire la fracture à l aide du clou et de l arceau viseur et guider la broche conductrice à travers le trait de fracture. Vérifier la position de la broche conductrice dans le fragment distal et la corriger, si nécessaire. Faire avancer le clou jusqu à la position désirée. Si le clou ne peut plus être avancé, choisir un clou d un diamètre inférieur ou aléser le canal médullaire, sinon le fémur pourrait être fracturé. Utiliser de légers coups de marteau pour placer le clou dans la métaphyse. Le bout proximal du clou doit aboutir au niveau du bord supérieur du grand trochanter ou juste en-dessous. Pour éviter des inexactitudes de verrouillage, vérifier à nouveau si la vis de raccordement est bien attachée au clou. S il est nécessaire d introduire le clou plus profondément dans le canal médullaire pour assurer un positionnement optimal des implants de verrouillage, le chirurgien peut allonger la longueur du clou à l aide d une vis d obturation (voir page 35, Introduction de la vis d obturation). Retirer la broche conductrice. Remarque: Pendant l insertion d un clou canulé, le tournevis hexagonal canulé amovible ( ) peut être utilisé pour resserrer la vis de raccordement sur la broche conductrice. 19

20 Verrouillage proximal Verrouillage standard Le clou pour fémur antégrade AFN permet un verrouillage statique standard pour la synthèse des fractures de la diaphyse fémorale. Indications Indications/contre-indications, voir page 4. Monter le bras viseur pour AFN ( ) sur l arceau viseur. Insérer deux boulons de verrouillage de 4,9mm pour le verrouillage transversal statique. Remarque: Contrôler la position du bout proximal du clou en introduisant une broche conductrice à travers l arceau viseur. La position du boulon de verrouilla ge peut être vérifiée en posant une broche conductrice sur la surface de l arceau viseur. Pour vérifier l antéversion correcte de l implant, insérer une autre broche conductrice le long de la corti cale antérieure du col du fémur dans le tête du fémur. Utiliser l amplificateur de brillance pour le contrôle a-p et ax ial. 20

21 Faire une incision punctiforme et introduire l ensemble du guide-mèche, composé de la douille protectrice 11,0/8,0 ( ), du guide-mèche 8,0/4,0 ( ) et du trocart de 4,0mm ( ), dans le trou distal de l arceau viseur (marqué stat.) jusqu à l os. Retirer le trocart. Forer à travers les deux corticales à l aide de la mèche calibrée de 4,0mm ( ) et arrêter le moteur immédiatement après la pénétration de la corticale opposée. Vérifier la position de la mèche à l aide de l amplificateur de brillance. Presser le guide-mèche fermement sur la corticale et relever la longueur du boulon de verrouillage directement sur la mèche calibrée au bout du guide-mèche. 21

22 Remarque: Il n est pas nécessaire de calculer la longueur du boulon, car la mèche calibrée indique directement la longueur. Cependant, puisque la position de la mèche correspond directement à la position du boulon de verrouillage dans l os, le boulon de verrouillage sera trop long si la mèche a été introduite trop profondément ou si le guide-mèche n est pas pressé sur la corticale latérale. Pour minimiser les erreurs de mesure, utiliser la méthode pause and consider [faire un pause et considérer le procédé à suivre]: arrêter le moteur lorsque la mèche atteint la corticale opposée. Presser le guide-mèche sur la corticale latérale et continuer à forer jusqu à ce que la pointe de la mèche pénètre à peine la corticale opposée. Relever la longueur du boulon de verrouillage directement au bout du guide-mèche. Pour utiliser la jauge de longueur pour boulons de verrouillage ( ), retirer le guide-mèche, mesurer comme d habitude à travers la douille protectrice et ajouter 2 4mm à la longueur relevée pour assurer que le filetage prenne dans la corticale opposée. Utiliser le tournevis hexagonal pour insérer le boulon de verrouillage à travers la douille protectrice. Répéter ce procédé pour insérer le deuxième boulon de verrouillage proximal. 22

23 Verrouillage de reconstruction La vis de hanche garantit une fixation sûre du fragment proximal dans les fractures soustrochantériennes avec ou sans détachement du petit trochanter et dans les fractures du col du fémur. Indications Indications/contre-indications, voir page 4. Montage des instruments Voir page 15. Monter le bras viseur pour AFN ( ) sur l arceau viseur. Le verrouillage de reconstruction nécessite l introduction de deux vis de hanche de 6,5mm. Remarque: Contrôler la position du clou en posant une broche conductrice sur l arceau viseur. Vérifier la position du bout du clou en introduisant une broche conductrice dans l arceau viseur. Pour vérifier l antéversion correcte de l implant, introduire une autre broche conductrice dans la tête du fémur, du côté antérieur du col du fémur. Introduction des deux vis de hanche Introduire ces vis en utilisant l ensemble du guide-mèche rose composé de la douille protectrice 11,5/9,0 ( ), du guide-mèche 9,0/2,8 ( ) et du trocart de 2,8mm ( ). 23

24 Insertion de la broche conductrice pour la vis de hanche caudale Faire une incision punctiforme et introduire l ensemble du guide-mèche à travers le trou rose correspondant du bras viseur jusqu à l os. Marquer le fémur et retirer le trocart. Insérer une nouvelle broche conductrice de 2,8mm ( ) à travers le guide-mèche dans l os et vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et axiale de l amplificateur de brillance. Choisir une position dans la région caudale de la tête du fémur qui va permettre d introduire les deux vis proximales. Insérer la broche conductrice dans l os souschondral de la tête du fémur ou au maximum à 5mm de celui-ci. Si la position finale de la broche conductrice est correcte, elle doit se trouver au centre de la partie inférieure du col du fémur. Dans l incidence latérale, la broche doit être positionnée au centre du col du fémur. Remarque: S il faut changer la position du clou, retirer la broche conductrice, la douille protectrice et le guide-mèche. Changer ensuite la position du clou en le tournant, en l introduisant plus profondément ou en le retirant partiellement. Réinsérer l ensemble du guide-mèche et la broche conductrice. 24

25 Insertion de la broche conductrice pour la v is de hanche crânienne Faire une incision punctiforme et insérer le deuxième ensemble guidemèche à travers le trou de forage proximal rose du bras viseur jusqu à l os. Marquer le fémur et retirer le trocart. Insérer une deuxième broche conductrice de 2,8mm ( ) à travers le guide-mèche dans l os souschondral de la tête du fémur. Vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et latérale de l amplificateur de brillance. 25

26 Mesure de la longueur de la vis de hanche caudale Il est recommandé de commencer par l insertion de la vis de hanche caudale. Retirer le guide-mèche 9,0/2,8 ( ). Introduire la jauge de longueur ( ) sur la broche conductrice ( ) à travers la douille protectrice ( ) jusqu à l os et déterminer la longueur correspondante de la vis de hanche. Relever la longueur de la vis de hanche directement sur la jauge de longueur. Remarque: Puisque la tête de la vis est déjà comprise dans la longueur totale de la vis, il est recommandé d arrondir et de choisir une vis de hanche de longueur juste supérieure. 26

27 Réglage de la mèche à étages pour la vis de hanche caudale Régler la longueur mesurée sur la mèche à étages en fixant la douille de fixation dans la position correspondante. Relever la longueur correcte sur le côté de la douille de fixation, orienté vers la pointe de la mèche à étages. Retirer la broche conductrice caudale. Préparation du trou pour la vis de hanche caudale Utiliser la mèche à étages de 6,5/4,5mm ( ) pour forer jusqu à la butée. La douille de fixation ( ) empêche de forer plus loin. Vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et latérale de l amplificateur de brillance. Le taraudage n est pas nécessaire, parce que la pointe de la vis de hanche est autotaraudante. 27

28 Insertion de la vis de hanche caudale Utiliser le tournevis hexagonal ( ) pour introduire la vis de hanche choisie jusqu à la corticale latérale. Vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et axiale de l amplificateur de brillance. Retirer la duille protectrice. 28

29 Mesure de la longueur de la vis de hanche crânienne Après l insertion de la vis de hanche caudale, mesurer la longueur de la vis de hanche crânienne. Retirer le guide-mèche 9,0/2,8 ( ), guider la jauge de longueur ( ) sur la broche conductrice ( ) à travers la douille protectrice ( ) jusqu à ce qu elle touche l os et déterminer la longueur de la vis de hanche proximale. Relever la longueur de la vis de hanche directement sur la jauge de longueur. Remarque: Puisque la tête de la vis est déjà comprise dans la longueur totale de la vis, il est recommandé d arrondir et de choisir une vis de hanche de longueur juste supérieure. 29

30 Réglage la mèche à étages pour la vis de hanche crânienne Régler la longueur mesurée sur la mèche à étages en fixant la douille de fixation dans la position correspondante. Relever la longueur correcte sur le côté de la douille de fixation, orienté vers la pointe de la mèche à étages. Retirer la broche conductrice crânienne. Préparation du trou pour la vis de hanche crânienne Utiliser la mèche à étages de 6,5/4,5mm ( ) pour forer jusqu à la butée. La douille de fixation ( ) empêche de forer plus loin. Vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et axiale de l amplificateur de brillance. Le taraudage n est pas nécessaire, parce que la pointe de la vis de hanche est autotaraudante. 30

31 Insertion de la vis de hanche crânienne Utiliser le tournevis hexagonal ( ) pour introduire la vis de hanche choisie jusqu à la corticale latérale. Vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et ax iale de l amplificateur de brillance. Retirer la duille protectrice. Compression La compression de la fracture peut être obtenue par un serrage alterné des deux vis de hanche. Utiliser l amplificateur de brillance pour contrôler la com pression. Veiller à ne pas forcer sur les vis, afin d éviter un arrachement du filetage. Dans l os porotique, utiliser la rondelle ( ) pour empêcher même les grandes têtes de vis de pénétrer les corticales latérales. 31

32 Verrouillage distal Verrouillage statique En règle générale, le verrouillage distal est obtenu par deux boulons de verrouillage. Il y a deux possibilités de verrouillage statique. Positionner le boulon de verrouillage au bout proximal du trou oval de verrouillage. Suivant le trait de fracture, il est alors possible d occuper ou le trou caudal (fig. 1) ou le trou crânien (fig. 2). Fig. 1 Fig. 2 32

33 Verrouillage dy namique Si une dynamisation immédiate est requise, utiliser uniquement le trou caudal de verrouillage du côté distal. Pour une dynamisation secondaire, insérer les deux boulons de verrouillage comme décrit ci-dessus et enlever le boulon statique plus tard. Vérifier à nouveau la réduction du fragment distal. Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5 33

34 Remarque: A cause de la position légèrement plus profonde du clou avec le verrouilla - ge de reconstruction, le clou risque de pénétrer dans le genou lors de la dynamisation. Utiliser l engrenage angulaire radiotransparent Mark II: positionner l amplificateur de brillance de façon à ce que le trou du clou soit clairement visible et apparaisse en tant que cercle au centre de l écran. Déterminer le point d incision et faire une incision punctiforme. Utiliser l amplificateur de brillance pour insérer la pointe de la mèche ( ) dans l incision et tenir la mèche en position oblique par rapport aux rayons jusqu à ce que la pointe se trouve au centre du trou oval de verrouillage. Incliner l engrenage angulaire jusqu à ce que la mèche se trouve en ligne avec le rayon et apparaisse comme un point radio-opaque au centre du cercle externe. La mèche occupe presque toute l image du trou de verrouillage. Maintenir la mèche dans cette position et forer à travers les deux corticales. Mesurer la longueur du boulon de verrouillage avec la jauge de longueur pour boulons de verrouillage ( ) et ajouter 2 4mm à la mesure relevée pour assurer une bonne prise du boulon de verrouillage dans la corticale opposée. Insérer le boulon avec le grand tournevis hexagonal ( ). Répéter ce processus pour le deuxième boulon de verrouillage distal. Pour le verrouillage statique, positionner le boulon caudal à l extrémité proximale du trou oval de verrouillage et pour le verrouillage dynamique à l extrémité distale du trou oval pour permettre la dynamisation. Vérifier la direction et la position dans les incidences a-p et axiale de l amplificateur de brillance. Remarque: Si l engrenage angulaire radiotransparent MARK II n est pas disponible, exécuter le verrouillage distal à l aide de la mèche ( ) en utilisant la technique standard à mains libres. 34

35 Introduction de la v is d obturation Laisser l arceau viseur en place. Vérifier la position de l extrémité proximale du clou dans l incidence a-p de l amplificateur de brillance. Le bout du clou devrait être visible grâce à la différence des diamètres du clou et de l arceau viseur. Si le bout du clou se trouve au même niveau que le bord supérieur du grand trochanter, utiliser la vis d obturation verte avec extension de 0mm. Si le bout proximal du clou se trouve du côté distal du bord supérieur du grand trochanter, déterminer la longueur de la vis d obturation à l aide des entailles. Les clous peuvent être rallongés de 5, 10, 15 et de 20mm. Les indices suivants s appliquent: Si le calibrage se trouve au niveau du bord supérieur du grand trochan - ter, utiliser la vis d obturation avec extension de 10mm. Si la base du cône se trouve au niveau du bord supérieur du grand trochanter, utiliser la vis d obturation avec extension de 20mm. Des vis d obturation avec des extensions de 5 et de 15mm sont disponibles pour des incréments plus fins. Pour une confirmation supplémentaire, insérer une broche conductrice de 3,2mm à travers le trou correspondant de l arceau viseur et vérifier la position de la broche conductrice à l amplificateur. 35

36 Desserrer la vis de raccordement et retirer l arceau viseur. Insérer la broche conductrice de 2,8mm à crochet ( ) à travers la vis d obturation choisie. Guider le tournevis hexagonal amovible 4/11mm ( ) sur la broche conductrice jusqu à la vis d obturation. Dès que ce contact est établi, la vis d obturation est automat ique ment maintenue. Guider la vis d obturation canulée jusqu à l extrémité proximale du clou. Serrer la vis d obturation avec la clé à cliquet de 11mm ( ). Visser la vis d obturation à fond dans le clou. Quand les derniers pas du filetage de la vis d obturation tournent dans le clou, le chirurgien sentira une certaine résistance. Pour empêcher la vis de resortir du clou, continuer à tourner jusqu à ce que l épaulement de la vis d obturation touche l extrémité proximale du clou. Remarque: Si le calibrage se trouve au niveau du bord supérieur du grand trochanter, utiliser la vis d obturation avec extension de 10mm Si la base du cône se trouve au niveau du bord supérieur du grand trochanter, utiliser la vis d obturation avec extension de 20mm Retirer le tournevis hexagonal amovible, la clé à cliquet et la broche conductrice. 36

37 Ablation des implants Enlèvement de la vis d obturation Enlever les particules d os de la vis d obturation. Pousser la broche conduc - trice de 2,8mm à crochet ( ), crochet en avant à travers la vis d obturation et la faire accrocher. Vérifier la prise de la broche conductrice. Utiliser le tournevis hexagonal amovible 11/11mm ( ) et la clé à cliquet ( ) pour cette procédure. 37

38 Enlèvement des boulons de verrouillage et des vis de hanche Enlever les boulons de verrouillage ou les vis de hanche avec le tournevis hexagonal de 3,5mm ( ) et la douille-pincette ( ). Remarque: Avant de retirer le dernier boulon de verrouillage ou la dernière vis de hanche, visser la vis d extraction ( ) dans l extrémité proximale du clou. Cela empêche le clou de tourner dans le canal médullaire. 38

39 Ablation du clou Visser la barre conductrice ( ) et la masse de frappe ( ) dans la vis d extraction. Visser la vis d extraction dans le bout proximal du clou, à travers l incision faite pour enlever la vis d obturation. Serrer l ensemble à la main. Retirer les boulons de verrouillage restants et extraire le clou. 39

40 Nettoyage Nettoy age peropératoire et postopératoire Utiliser le fil de nettoyage de 2,8mm ( ) pour nettoyer les canulations des instruments pendant l intervention. Sous réserve de modifications. 40

41 Bibliographie Rüedi T.P., Murphy W.M. (2000) AO Principles of Fracture Management [Principes du traitement de fractures]. Stuttgart, New York: éditeur Thieme. C. Krettek, P. Schandelmaier, and H. Tscherne. Stabilisierung von Femur - schaftfrakturen mit dem Unaufgebohrten Femur Nagel (UFN) [Stabilisa- tion de fractures diaphysaires du fémur par un clou pour fémur non alésé (UFN)]. Part 1: Standardverriegelung [verrouillage standard]. Operat. Orthop. Traumatol. 10 (4): , O P. A. Karpos, M. A. McFerran, and K.D. Johnson. Intramedullary nailing of acute femoral shaft fractures using manual traction without a fracture table [Enclouage centromédullaire de fractures aiguës de la diaphyse fémorale en utilisation la traction manuelle sans table d extension]. J. Orthop. Trauma 9 (1):57 62, McFerran M.A., Johnson K.D. (1992) Intramedullary nailing of acute fe mo - ral shaft fractures without a fracture table: techniques of using a fe mo ral distractor [Enclouage centromédullaire de fractures aiguës de la diaphyse fémorale sans table d extension: technique par distracteur fémoral]. J. Orthop Trauma 6:

42 Annotations 42

43

44 Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf Cette publication n est pas destinée à être diffusée aux USA. Toutes les techniques opératoires sont disponibles en format PDF à l adresse Synthes GmbH Tous droits réservés DSEM/TRM/0714/0124b 07/2014