FICHE D INFORMATION A JOINDRE A TOUTE DEMANDE DE MESURE DE PROTECTION

Transcription

1 Tribunal d Instance de Dinan Tél. : Fax : (Sauf les mercredi et vendredi aprèsmidi) FICHE D INFORMATION A JOINDRE A TOUTE DEMANDE DE MESURE DE PROTECTION Renseignements sur la personne faisant la demande Nom : Prénoms : Adresse : Téléphone domicile : Téléphone travail : Téléphone portable : * Qualité (degré de parenté) : Fait à., le Signature (obligatoire) 1. Renseignements sur la personne à protéger Nom et prénoms : Nom d épouse : Date et lieu de naissance : Nationalité : Situation familiale : ( ) célibataire ( ) marié ( ) PACS ( ) veuf(ve) ( ) divorcé(e) Profession : Domicile : Téléphone : Lieu d hébergement ou d hospitalisation (avec date d entrée) : Estil (elle) ( ) propriétaire ou ( ) locataire? Son logement estil toujours à sa disposition (adresse à préciser)? Page 1/5

2 2. Renseignements sur la famille de la personne à protéger Epoux(se) Concubin(ne) / PACS Nom et prénom : Nom et prénom : Adresses : Adresses : Téléphone : Téléphone : Régime matrimonial : Père et mère Nom et prénom : Adresses : Téléphone : Enfants : Nom Prénom Age Adresse complète téléphone NB : en cas de décès d un enfant, indiquer les coordonnées des éventuels petits enfants de la personne à protéger Frères et soeurs : Nom Prénom Age Adresse complète téléphone 3. Renseignements sur les biens de la personne à protéger Immeubles : (désignation, occupants, possesseur des clefs) : Comptes bancaires : indiquer les coordonnées de(s) établissement(s) : Page 2/5

3 Existetil des procurations? Nom et adresse des titulaires des procurations Livrets et autres produits d épargne : (désignation, montant, lieu de dépôt) Existetil des procurations? Nom et adresse des titulaires des procurations Ressources mensuelles (Allocations, rentes, retraites, aides, pensions alimentaires, salaires, revenus d immeubles ). Indiquer la provenance et le montant : Une action en justice ou une succession sontils actuellement en cours : * Nom et adresse de l avocat ou du notaire : Existetil des dettes et/ou emprunts? (nature, montant, ancienneté) Des actes urgents sontils nécessaires? Lesquels? Page 3/5

4 4. Renseignements sur l état de santé de la personne à protéger Bref résumé de l altération des facultés mentales et/ou physiques de la personne à protéger : Fournir les coordonnées du ou des médecins traitants : Quelles raisons concrètes vous amènent à solliciter une mesure de protection? étant rappelé qu aux termes de l article 428 du code civil : «la mesure de protection ne peut être ordonnées par le juge qu en cas de nécessité et lorsqu il ne peut être suffisamment pourvu aux intérêts de la personne par l application des règles du droit commun de la représentation, de celles relatives aux droits et devoirs respectifs des époux et des règles des régimes matrimoniaux, en particulier celles prévues aux articles 217, 219, 1426 et 1429, par une autre mesure de protection judiciaire moins contraignante ou par le mandat de protection future conclu par l intéressé.» La personne à protéger atelle désigné par avance une personne en vue d assurer sa protection (mandat de protection future, tuteur, curateur)? Si oui, au profit de qui (coordonnées)? Une mesure de protection atelle déjà eu lieu dans le passé? Quand? Où? De quelle nature? Voyezvous régulièrement l intéressé? A quel rythme? Quand l avezvous vu la dernière fois? Seriezvous prêt à exercer la mesure de protection? Page 4/5

5 En cas de refus, qui pourrait, selon vous, assumer cette mission? (Préciser les coordonnées) Avezvous d autres observations à formuler? Pièces à joindre : certificat du médecin spécialiste (liste jointe) certificat médical du médecin traitant (à défaut mentionner les coordonnées) copie intégrale de l acte de naissance de la personne à protéger pièces justificatives des revenus et du patrimoine (feuille d imposition) copie intégrale du livret de famille de la personne à protéger Dossier à retourner à : Madame le Juge des Tutelles Majeurs Tribunal d Instance 20 Place Duguesclin BP DINAN CEDEX Page 5/5

6 Libert!. Égalill Fraternitl RÉPUBLIQUE FRANÇAISE MINISTÈRE DE LA mstice Liste des médecins habilités à effectuer les constatations nécessaires à l'ouverture d'un régime légal de protection (Liste établie le 24 janvier 2013) ******* LE PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE PRÈs LE TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE SAINTMALO; Vu les articles 431 du code civil et 1219 du code de procédure civile MÉDECINS PSYCHIATRES ~ Dr JeanFrançois EON ~ Dr Rémi GUIEU ~ Dr Philippe LEON ~ Dr Antoine ROBIN ~ Dr Yann TARDIVEL ~ Dr Makhlouf ZAITOUT 5, rue Georges Clemenceau STMALO 51, rue de Brest DINAN Hôpital SaintJean de Dieu DINAN Hôpital SaintJean de Dieu DINAN Hôpital SaintJean de Dieu DINAN Hôpital SaintJean de Dieu DINAN MÉDECINS GÉNÉRALISTES GÉRIATRES ~ Dr François CANNEV A :» Dr Elisabeth CHAPON ~ Dr Gaël DUREL ~ Dr Bernard CORDIER ~ Dr Karine FOURCADE ~ Dr Nathalie GUILLEMEAU ~ Dr Philippe LACOURT ~ Dr Sylvie LOTTONBARBOTIN ~ Dr Edgar RlDOUX ~ Dr Dominique SABARD ~ Dr Claude SAVÉAN 63, chaussée du Sillon STMALO Centre Hospitalier de SAINT MALO Médipole 35 Espace Santé 23 rue du Haut Champ TINTENIAC 16, Allée du Panama DINARD Centre Hospitalier de SAINTMALO 48, rue de Dinan CAULNES 20, rue du 18 juin DINAN CH René Pléven 74, rue Chateaubriand DINAN Hôpital SaintJean de Dieu DINAN 25 Route de SaintGuimond IllLLION 18, Avenue Jean Jaurès SAINTMALO PILE PROCUREUR DE LA RÉPUBLIQUE Gwénaël GARGAM, Viceprocureur de la République TGI DE SAINTMALO 1 place SI Aaron, CS35731, SaintMalo Tél Fax: