Veuillez trouver ci-joint les documents nécessaires à la saisine du juge des tutelles sous peine d'irrecevabilité de la requête.

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1 TRIBUNAL D INSTANCE DE LYON Service de la protection des majeurs du lundi au vendredi de 8h30 à 12h30 Madame, Monsieur Veuillez trouver ci-joint les documents nécessaires à la saisine du juge des tutelles sous peine d'irrecevabilité de la requête. La compétence territoriale du tribunal d'instance de Lyon se détermine par rapport à la résidence de la personne à protéger. Conformément à l'article 430 du Code civil, la demande peut être présentée au Juge par : -la personne elle-même, ou son conjoint, le partenaire avec qui elle a conclu un pacte civil de solidarité ou son concubin, à moins que la vie commune ait cessé entre eux, ou par un parent ou un allié, ou encore une personne entretenant avec le(la) majeur(e) des liens étroits et stables ou la personne qui exerce à son égard une mesure de protection juridique. -le Procureur de la République, soit d office, soit à la demande d un tiers. Il convient de nous retourner dans un seul envoi : la requête ci-jointe dûment complétée, une copie intégrale de l'acte de naissance. dans la mesure du possible, la copie intégrale du ou des livrets de famille du majeur protégé un certificat médical établi par un des médecins inscrits sur la liste ci-jointe. Les dossiers incomplets seront retournés aux expéditeurs. Avant tout envoi, merci de bien vouloir vérifier que le majeur n'a pas établi une procuration sur ses comptes bancaires ou un mandat de protection future, auxquels cas une saisine du Juge des tutelles pourrait s'avérer facultative. Je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur l'expression de mes salutations distinguées. Le Greffier en chef TI 67 rue Servient LYON cedex 03 Téléphone : Télécopie :

2 REQUÊTE PRÉSENTÉE AU JUGE DES TUTELLES Je soussigné(e), NOM et prénoms : né(e) le : domicile : adresse mail : tél. : ai l honneur de vous exposer que : NOM et prénoms : nom de jeune fille : lien de parenté : né(e) le : fils ou fille de : et de : résidence habituelle : tél. : dernier domicile : Situation de famille : célibataire marié(e) ayant conclu un pacs en concubinage veuf(ve) divorcé(e) séparé(e) (éventuellement joindre contrat de mariage ou la convention de pacs) a besoin d une protection juridique temporaire ou d être représenté(e) pour l accomplissement de certains actes déterminés (SAUVEGARDE DE JUSTICE) sans être hors d'état d'agir personnellement, a besoin d'être assisté(e) ou contrôlé(e) dans les actes de la vie civile (CURATELLE) est en état de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le règlement de ses dépenses est dans l impossibilité de percevoir seul(e) ses revenus et d assurer le réglement de ses dépenses se trouve dans l'impossibilité d'agir personnellement et a besoin d'être représenté(e) d'une manière continue dans les actes de la vie courante (TUTELLE)

3 Si la personne est hospitalisée : lieu : service :_ AVOCAT (si un conseil facultatif lui a été choisi) nom : adresse : NOTAIRE nom : adresse : Enoncé des faits qui paraissent appeler la protection désirée (comportement de l'intéressé(e), sa maladie, etc.) : Estimez vous utile ou nécessaire de nommer un mandataire spécial pendant la durée de la procédure? Si oui, précisez le nom d un éventuel mandataire : L'altération de ses facultés a été constatée par le Docteur médecin inscrit sur la liste établie par le Procureur de la République, chargé de constater l état de ses facultés, en vertu de l article 431 du code civil, conformément au certificat ci-joint.

4 Nom et adresse du médecin traitant : Personne susceptible de se charger des fonctions de tuteur ou de curateur NOM : prénoms : né(e) le : domicile : adresse mail : téléphone : lien de parenté : Enumérer les parents, enfants, conjoints et amis proches du majeur à protéger : (en précisant NOM prénoms, date et lieu de naissance, profession, lien de parenté, adresse postale et adresse mail).

5 Enumérer ci-après les éléments en votre possession qui permettant de déterminer les revenus et biens de l'intéressé(e). (joindre si possible les justificatifs utiles) REVENUS : PATRIMOINE : - Immobilier : - Financier (comptes bancaires, livrets d épargne, assurance vie) : Le majeur protégé a-t-il établi une procuration sur ses comptes bancaires? Si oui, cette procuration est elle générale? À qui a-t-elle été confiée? Le majeur protégé a-t-il établi un mandat de protection future? Si oui, préciser la date du mandat et le nom du mandataire Fait à le PIECES JOINTES Acte de naissance en copie intégrale (de moins de 3 mois) Copie du contrat de mariage ou convention de pacs Certificat médical circonstancié du médecin inscrit Copie intégrale du ou des livrets de famille du majeur (dans la mesure du possible) Autre : Signature TI 67 rue Servient LYON cedex 03 Téléphone : Télécopie :

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