Situation personnelle : "Et, après moi?"

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1 Situation personnelle : "Et, après moi?" Ce document, à compléter soigneusement, est un état des lieux de votre situation personnelle et peut s'avérer bien utile en cas de décès - A remettre à une personne de confiance ou mettre en lieu sûr (ex. coffre en banque) Mon identité complète : Mon nom :... Mes prénoms :... Mes lieu et date de naissance :... Mon domicile actuel :... Depuis le :... Mon domicile précédent :... Mon état-civil et situation de famille : Je suis célibataire Je suis marié(e) Je vis en couple Je suis paxé(e) J'ai fait une déclaration de cohabitation légale avec (nom et prénoms) :... Lieu & date de naissance :... N reg. National :... depuis le :... à la commune de :... - Même adresse Autre domicile :... - J'ai fait un contrat de mariage le :... devant le notaire :... - Précisions/modifications :... Je suis veuf(ve) de :... depuis le :... - Je suis divorcé(e) de :... depuis le :... - Précédemment, j'ai été marié(e) avec N R.N. ou date naissance du. au. Veuf(ve)/Divorcé(e) Etant divorcé(e), je paie ou je perçois une pension alimentaire mensuelle de :... - Etant veuf(ve), le notaire qui a été chargé de liquider la succession de mon conjoint décédé est :...

2 Identité complète de mes enfants : A) Nom & Prénoms (si + de 5: liste annexée) B) Lieu et date de naissance C) En vie O / N D) domicile F) Nombre d'enfants E) Etat civil complet (= petits-enfants) 1)... B)... C)... 2)... B)... C)... 3)... B)... C)... 4)... B)... C)... 5)... B)... C)... D)... Autres renseignements familiaux : Père : Nom et prénom :... En vie : O / N Adresse :... Mère : Nom et prénom :... En vie : O / N Adresse :... Frères et soeurs : Noms, prénoms et dates de naissance : Dispositions générales concernant mes funérailles : L'entreprise de pompes funèbres à contacter est :...

3 Je souhaite le service laïc ou religieux suivant :... Je souhaite être incinéré(e) au crématorium de... avec dispersion sur place OU cendres à disperser à l'endroit suivant :... OU urne cinéraire à remettre à :... OU urne à mettre en columbarium à :... OU urne à inhumer Je souhaite être inhumé au cimetière de :... J'y ai une concession un caveau... depuis... Je souhaite que le faire-part avec le texte en annexe soit publié dans les journaux suivants : Je souhaite que les personnes suivantes ( ou liste en annexe) soient prévenues de mon décès : Don d'organes ou don du corps à la science : Je n'ai pas pris de dispositions concernant le don d'organes ou le don de corps à la science. J'ai pris les dispositions suivantes :... Règlement des frais funéraires : J'ai souscrit un contrat pour mes funérailles auprès de :... N et Montants :... J'ai prévu un compte bancaire auprès de :... N et Montants :... Autre :... N et Montants :... Dispositions de dernières volontés : 1. testament Je n'ai pas fait de testament J'ai rédigé un testament qui se trouve :... Nous avons fait une donation entre époux devant le notaire :...

4 2. Animaux de compagnie J'ai les animaux suivants :... Je désire qu'ils soient confiés à :... Composition de mon patrimoine : 1. ACTIF = ce que je possède : - Immobilier : je suis propriétaire des biens immeubles suivants : (maisons, appartements, terrains (si possible date et nom du notaire qui a reçu l'acte) - Mobilier : Je suis propriétaire du mobilier se trouvant : Ce mobilier est assuré auprès de la compagnie... Police n :... - Avoirs financiers : - je suis titulaire des comptes bancaires suivants : (nom de l'organisme bancaire, numéros de compte) - je suis locataire du(des) coffre(s) n... auprès de la banque :... (éventuellement le secret du coffre et le lieu où se trouve la(les) clé(s) : - Valeurs de portefeuille : je suis propriétaire de titres, actions, obligations, ci-dessous,... qui se trouvent - Assurance-pension : j'ai souscrit un contrat d'assurance-pension auprès de :... - Assurance-vie : j'ai souscrit un contrat d'assurance-vie auprès de la compagnie :... sous les références :...

5 - Véhicules : je suis propriétaire des véhicules suivants (type et n immatriculation) : - Activité commerciale : je suis propriétaire du fonds de commerce suivant : ou je suis propriétaire des parts d'entreprises suivantes : - Créances : J'ai prêté la somme de... à... qui doit me la restituer suivant les modalités suivantes : Les documents qui y sont relatifs se trouvent :... Autres sommes ou valeurs à recevoir :... - Location : Suivant un bail signé le :..., je suis locataire de l'immeuble situé à : dont le propriétaire est :.... J'ai déposé une garantie locative de :... auprès de la banque :... - Divers : Je suis propriétaire des bijoux, tableaux, objets de valeur suivants qui se trouvent aux adresses suivantes :

6 2. PASSIF = ce que je dois : - Prêts ou ouvertures de crédit : J'ai souscrit les prêts suivants (préciser le montant de la dette, le nom ou la dénomination du créancier et l'endroit où trouver les documents) : - Dettes fiscales : Je dois encore des montants suivants à l'administration fiscale (Contributions, T.V.A.,.) - Pensions alimentaires : Je paie une pension alimentaire mensuelle de :... à :... - Autres dettes : - Donations - Sommes reçues ou données récemment : (Ces renseignements doivent être mis à jour régulièrement, surtout pour les opérations réalisées endéans les 3 ans précédant le décès préciser la date, le montant ou l'objet, le donateur ou le bénéficiaire et les modalités) Autres personnes à contacter ou susceptibles d'aider pour la liquidation de mon patrimoine : Fait le :... à :... Signature :...