Formulaire d'inscription

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1 Formulaire d'inscription A Bureau 1257 croissant Sedgewick Oakville Ontario L6L 1X5 ( ***Réservé au Superviseur*** PP - École Patricia-Picknell 1257 cr. Sedgewick Oakville ON SM - École Ste-Marie 336 promenade Maurice Oakville ON REN - École Renaissance 1226 ch. Lockhart Burlington ON d'inscription de début de fin DC - École Du Chêne 150 promenade Ridge Oakville ON PROGRAMMES AVANT ET APRÈS ÉCOLE Avant école et après école - 1 collation incluse après école Avant école seulement - 7h00 à 9h00 - pas de collation Après école seulement - 15h45 à 18h00-1 collation incluse ***site Du Chêne heures prolongées - 14h40 à 18h00 nom de famille / last name F 2 jours 3 jours 4 jours 5 jours Jours voulus (choix fixe) lun. mar. merc. jeu. vend. M JJ/DD MM/MM AA/YY date de naissance / date of birth 2 parents parent A parent B prénom / first name sexe / gender enfant réside avec / child resides with # et rue / # & street name ENFANT / CHILD ville / city code postal / postal code détails si garde partagée / details if joint custody téléphone principal / primary phone number détails si garde partagée / details if joint custody 2e téléphone / 2nd phone number frères - soeurs inscrits aux coccinelles/ siblings at coccinelles INFORMATION SUR LA SANTÉ DE L'ENFANT / HEALTH INFORMATION allergies? oui, spécifiez / yes, please describe non/no asthme / asthma? oui/yes non/no Svp décrire les exigences spéciales en matière d'exercice please describe special exercise requirements for your child Epinephrine? oui /yes Type: restrictions alimentaires / food restrictions: non / no Je permets à l'éducatrice de porter les médicatments de mon enfant, lors de la période de jeu à extérieur I authorize my child's educator to carry all required medicine during outside play oui non - SVP spécifier ou joindre une note détaillée No - please describe or provide a note explaining requirements. IMMUNISATION: Cette école détient une copie du carnet d'immunisation ou une preuve des immunisations de mon enfant: This school has a copy of the immunizations form or immunizations for my child: École: SM DC PP REN Signature:

2 MÉDECIN / PHYSICIAN B Dr prénom / Dr first name Dr nom de famille / Dr last name téléphone / phone number # et rue / street & # ville / city code postal / postal code PARENT A prénom et nom / first and last name mère / mother relation avec l'enfant / relationship with child père / father tuteur-trice / guardian nom de l'employeur / employer tél. au travail / work phone # & rue / # & street (si différente de l'enfant / if different from child) adresse de l'employeur # & rue / employer address # & street name ville / city code postal / postal code code postal / postal code profession / occupation courriel pour les communications / for newsfeed courriel pour les urgences / in case of emergencies PARENT B prénom et nom / first and last name mère / mother relation avec l'enfant / relationship with child père / father tuteur-trice / guardian nom de l'employeur / employer tél. au travail / work phone # & rue / # & street (si différente de l'enfant / if different from child) adresse de l'employeur # & rue / employer address # & street name ville / city code postal / postal code code postal / postal code profession / occupation courriel pour les communications / for newsfeed courriel pour les urgences / in case of emergencies CONTACTS D'URGENCE / EMERGENCY CONTACTS (autres que les parents / other than parents) * Dans le cas d'une urgence, nous communiquons toujours avec les parents en premier lieu. Si toutefois nous ne pouvions pas vous rejoindre, alors nous pourrions confier votre enfant aux personnes ci-dessous. Des pièces d'identiées pourraient être exigées. In the event of an emergency we always contact parents first. If you cannot be reached, we would then contact the names provided below. Personal ID may be requested. Contact d'urgence 1 Contact d'urgence 2 nom de famille / last name nom de famille / last name prénom / first name prénom / first name adresse / address ville / city adresse / address ville / city tél. à la maison / home phone tél. à la maison / home phone lien avec l'enfant / relationship with child lien avec l'enfant / relationship with child

3 Contrat d'engagement C En tant que client de "Les Coccinelles", je m'engage à contribuer au bon fonctionnement du programme et à m'aquitter de mes responsabilités opérationnelles et financières. RESPONSABILITÉS OPÉRATIONNELLES Afin d'assurer le bon fonctionnement du programme, je comprends que; 1. Je dois remettre tous les formulaires du dossier d'inscription dûment rempli avant la date prescrite. Je dois remplir toutes les informations requises au dossier et les tenir à jour. Je comprends que mon enfant sera admis seulement lorsque j'aurai complété toutes les informations requises par le ministère. 2. Quand je dépose mon enfant, je dois entrer au service de garde pour signer la fiche de présences. Je m'engage à faire de même quand je reprends mon enfant à la fin de la journée. Lorsque je stationne à l'école, je dois me limiter aux espaces de stationnement réservés à cet effet. 3. En cas d'absence ou retard, j'aviserai "Les Coccinelles" par téléphone: a) école Sainte-Marie: (905) b) école Renaissance: (905) c) école Du Chêne: (905) d) école Patricia-Picknell: (905) Pour chaque retard, je serai facturé. Voici les détails de la pénalité de retard: a) Une pénalité de 10$, en plus de payer une pénalité additionnelle de 1$ par minute de retard, par famille. b) Après 5 retards, les frais passent à 20$ pour le retard plus 2$ par minute additionnelle. c) Les retards doivent être exceptionnels et non réguliers. Les services de garde "Les Coccinelles" se réserve le droit d'exiger le retrait d'un enfant dont les parents ou tuteurs ne respectent pas, de façon répétée, les heures d'exploitation du programme ou ne payant pas les frais de pénalité de retard. d) Les frais de retards seront facturés par la fin du mois du retard. 5. En cas de maladie, je comprends que je dois aviser le service le garde et garder mon enfant malade à la maison (ex. fièvre, infections, maladies contagieuses, poux ). En ces circonstances, l'éducatrice peut refuser l'admission de l'enfant au service de garde. 6. En tout temps, les règlement du "code de vie" de l'école sont en vigueur et applicables aux services de garde de "Les Coccinelles". 7. En cas d'urgence, mon enfant peut être confié à une des personnes mentionnées sur le formulaire d'inscription, moyennant une pièce d'identité valable. 8. En cas d'urgence, j'autorise par la présente, l'éducatrice ou un membre de "Les Coccinelles" à agir en mon nom afin de permettre à mon enfant de recevoir les soins médicaux nécéssaires. J'ai lu les règlements et les politiques ci-haut mentionnés et j'accepte de les observer et de les respecter.

4 Contrat d'engagement D En tant que client de "Les Coccinelles", je m'engage à contribuer au bon fonctionnement du programme et à m'aquitter de mes responsabilités opérationnelles et financières. RESPONSABILITÉS FINANCIÈRES Afin d'assurer le bon fonctionnement du programme, je comprends que; 1. Les frais d'inscription annuels sont de 40$ par enfant ou 75$ par famille, ce frais sont non-remboursables. Les frais d'inscription annuels sontvalides du 1er septembre 2015 au 31 août Pour le programme "Garderie", un dépôt de 150$ est exigé. Ce dépôt est payable dès l'inscription et sera remboursé à la fin du séjour de l'enfant à la garderie. En cas d'annulation avant la date de début à la garderie, ce dépôt est alors non-remboursable. 3. Pour les programmes Avant / Après École et Francophone, les frais du premier et du dernier mois de service sont payables dès le premier mois de fréquentation du programme. a) Septembre (ou le premier mois de garde) et juin sont payables dès le premier mois de fréquentation. b) Les frais du dernier mois agissent à titre de dépôt et sont remboursable si l'enfant quitte avant la fin du programme et que tous les frais sont payés. Les montants en souffrance seraient alors déduits du dépôt. 4. Pour tous les programmes je dois remettre, avec la trousse d'inscription, tous les chèques postdatés au premier jour de chaque mois. Ceci pour la durée complète du programme. Ou, préautoriser le paiement par retrait bancaire ou par carte de crédit en complétant le formulaire prévu à cet effet. 5. Peu importe le service de garde, il n'y aura aucun remboursement pour les journées de maladies, vacances, et/ou fermetures d'écoles dûes à des intempéries. 6. Pour tous les programmes, je dois donner un délais de 1 mois d'avis par écrit pour tout changement apporté à l'inscription originale et annulation du programme avant la date de fin de celui-ci. 7. Je comprends des frais d'administration de 25$ sont applicables pour tout changement ou annulation apporté à l'inscription originale et annulation du programme avant la date de fin de celui-ci. 8. Je dois payer des frais de 40$ pour chaque chèque fait sans provision. Dans le cas de paiement échus, "Les Coccinelles" se réserve le droit de retirer l'enfant du programme. 9. Pour tout retard de paiement de plus de 30 jours, des frais de 1,5% sont applicables à la somme dûe. Après 3 mois de retard de paiement "Les Coccinelles" se réserve le droit de retirer l'enfant du programme. 10. Un reçu d'impôt sera envoyé à la fin février 2016, Je suis responsable de communiquer tout changement d'adresse au bureau d'administration de "Les Coccinelles" avant le 1er février a) par courriel: admin@lescoccinelles.ca b) par téléphone: (905) J'ai lu les règlements et les politiques ci-haut mentionnés et j'accepte de les observer et de les respecter.

5 Finances E FINANCES Les frais de garde sont payables le premier jour du mois, ces frais sont pour le mois à venir. Childcare fees are payable on the 1st of each month and are for the upcoming month. Modes de paiement - Payment options Chèque (Cheque) SVP remettre 10 chèques postdatés pour les mois de septembre 2015 à mai Please submit 10 postdated cheques for the months of Sept through May Le premier chèque doit inclure les frais du dernier mois de service (sept juin 2015) First and last month payable together on first cheque (Sept June 2016) Chèques payables le 1er du mois. Chèques libellés à l'ordre de "Les Coccinelles". Cheques dated for the 1st of each month, payable to "Les Coccinelles" Si vous avez plus d'un enfant, vous pouvez combiner la somme totale sur un même chèque. If you have more than one child, you may combine their monthly fees on one cheque. VISA numéro de carte de crédit / credit card number expiration MasterCard nom du titulaire de la carte / name on credit card J'autorise Les Coccinelles à porter les frais mensuels à ma carte de crédit. I hereby authorise Les Cocinelles to charge monthly childcare payments to my credit card. Je comprends que les frais de gardes mensuels sont payables le premier de chaque mois. I understand that childcare fees are payable on the first of each month. Je comprends que je devrai payer des frais d'administration de 40$ pour tout chèque fait sans provision, ou refus de paiement par carte de crédit. I understand that a 40$ administration fee applies for any returned cheques or declined credit card payment. Un reçu d'impôt pour frais de garde payés du 1er janvier au 31 décembre 2015 sera envoyé par la fin du mois de février Si toutefois vous avez besoin de reçus mensuels de frais de garde payés, svp nous en faire part par courriel à l'adresse suivante. Communiquez tous les détails nécéssaires par courriel à: admin@lescoccinelles.ca An income tax receipt will be sent out by the end of February 2016 for all childcare fees paid between January 1st and December 31st If you require monthly receipts, please send an with specific receipt requirements to the following address: admin@lescoccinelles.ca J'ai lu et je comprends les modalitées de paiement ci-haut mentionnés et j'accepte de les observer et de les respecter. I have read and understand the above mentioned methods of payment and agree to observe and respect them.

6 Autorisations F AUTORISATIONS DE PHOTOS - PICTURE AUTHORISATION En tant que parent ou tuteur responsable... As parent or legal guardian 1. J'autorise que les photos prises dans le cadre des activités aux programmes de "Les Coccinelles" soient utilisées à des fins de publicité pour parution dans des brochures, journaux, bulletins mensuels, site web de Les Coccinelles ( et tout autre moyen de promotion jugé pertinent par le conseil d'administration. 1. I authorise Les Coccinelles take pictures of my child and allow that they be used for advertising in brochures, newspapers, newsletter and the website ( and any other promotionnal material judged suitable by the Board of Directors. 2. Je comprends que cette autorisation s'étend également aux réalisations et autres documents, ou objets que mon enfant aura créés, dans le cadre de ses activités aux programmes de "Les Coccinelles". 2. I understand that this authorisation also includes any other creative documents, objects or crafts which my child will have made during the program and activities at Les Coccinelles. J'accepte la prise de photo de mon enfant et les politiques de photos ci-haut mentionnés. I agree to pictures of my child and to the above policies Je refuse la prise de photo de mon enfant et les politiques de photos ci-haut mentionnés. I do not agree to pictures of my child and to the above policies AUTORISATION - AUTHORISATION J'autorise Les Coccinelles à appliquer les produits suivants à mon enfant: I authorise Les Coccinelles to apply these products on my child: Crème solaire fournie par Les Coccinelles - Sunscreen supplied by Les Coccinelles Crème solaire que je fournirai - Sunscreen which I will provide Baume à lèvres que je fournirai - Lip balm which I will provide Crème pour l'érithème fessier que je fournirai à chaque changement de couche Diaper rash cream which I will provide for each diaper change lors d'irritation (fesses rouges) in the case of a rash (bottom redness) Les crèmes fournies par les parents doivent être dans leurs contenants originaux, être scellés, doivent respecter la date de péremption et être accompagnés du reçu original d'achat. Ces crèmes doivent être remplacées annuellement ou par la date de péremption. Creams (lotions, ointments ) provided by parents must be in their sealed, original packaging with a valid expiration date and must be accompanied by the original purchase receipt. These creams must be replaced annually or by the expiry date. J'ai lu et et j'accepte les autorisations ci-haut mentionné. I have read and agree to the above mentionned authorisations.

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