PENSION D INVALIDITÉ [ASSURÉ SALARIÉ]

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1 cadre réservé à la CAFAT Date de réception DEMANDE DE PENSION D INVALIDITÉ [ASSURÉ SALARIÉ] Assurance Maladie 4 rue du général Mangin BP L Nouméa cedex Tél. : Fax. : maladie@cafat.nc Ridet

2 DEMANDE DE L ASSURÉ IMPORTANT! Votre demande doit être accompagnée du certificat médical et de l attestation de l employeur ci-contre. Délai pour déposer la demande : 12 mois - soit à l expiration de la période pendant laquelle vous avez bénéficié des indemnités maladie ; - soit après stabilisation de votre état de santé ; - soit au moment de la constatation médicale de votre invalidité lorsque cette invalidité résulte de l usure prématurée de votre organisme. NOM Prénoms NOM marital N assuré CAFAT Date de naissance Téléphone : domicile mobile E.mail Mode de paiement : Toutes les prestations (pension de retraite, allocations familiales, remboursements de soins, etc) versées par la CAFAT sont payées sur un seul et même compte bancaire ou postal par assuré. En cas de changement de compte ou si vous n avez jamais reçu de prestations de la CAFAT, veuillez joindre votre relevé d identité bancaire ou postal. Fait le signature du demandeur En renseignant ci-dessus vos coordonnées, vous recevrez des supports d'information diffusés par la CAFAT en conformité avec sa mission de service public. Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique. Elles sont destinées à la gestion de votre dossier et à celle de nos fichiers assurés et cotisants. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition et de suppression de ces données (Loi du ) auprès de la Direction de la CAFAT. Article Lp 22-7 de la loi du pays modifiée n du : «Est passible d une amende de F.cfp quiconque se rend coupable de manoeuvres frauduleuses ou de fausses déclarations pour obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l application d autres lois, le cas échéant.»

3 ATTESTATION DE L EMPLOYEUR destinée au calcul d une pension d invalidité JE SOUSSIGNÉ : NOM, prénom ou raison sociale N employeur / e.mail ATTESTE QUE NOM et prénoms du salarié assuré CAFAT N né le a perçu pendant les douze mois ayant précédé l interruption du travail, les salaires bruts suivants soumis à cotisation : MOIS SALAIRE BRUT MOIS SALAIRE BRUT.. Fcfp.. F.cfp Fait le signature et cachet de l employeur NE PAS DETACHER

4 LA PENSION D INVALIDITÉ l LES CONDITIONS D ATTRIBUTION - Etre âgé de moins de 60 ans. - Avoir cotisé au RUAMM depuis au moins 3 mois à la date du début de l'incapacité ou de la constatation médicale de l'invalidité. - Etre atteint d'une incapacité, reconnue par la Caisse, réduisant au moins des 2/3 votre capacité de travail. - Faire la demande de pension dans un délai de 12 mois suivant, soit la fin de la période d'indemnisation d'arrêt de travail par la CAFAT, soit après la stabilisation de votre état de santé, soit au moment de la constatation médicale de l'incapacité permanente. La pension d'invalidité est toujours attribuée à titre temporaire et prend effet à compter de la date de réception de la demande. Elle prend fin à l'âge de 60 ans (date anniversaire) et ne peut être accordée à l'assuré qui a atteint cet âge. Pour l'attribution de la pension, ne sont pas pris en compte les états pathologiques déjà indemnisés au titre du régime des accidents du travail, sauf éléments nouveaux non imputables au traumatisme ou à l'affection déjà indemnisés. L état d invalidité est apprécié par le Contrôle Médical en tenant compte de la capacité de travail restante, de l état général, de l âge et des facultés physiques et mentales de l assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle. Les pensions d invalidité sont payables à terme échu (c est-à-dire au début du mois suivant, exemple : la pension du mois de janvier est payée début février). l LES GROUPES D'INVALIDITÉ ET LE CALCUL DE LA PENSION D INVALIDITÉ Il existe 3 groupes d invalidité : GROUPE 1 Personnes capables d'exercer une activité professionnelle. Vous avez droit à une indemnité égale à 30 % de votre revenu professionnel, dans la limite de F.cfp par mois (tarifs juillet 2015). GROUPE 2 Personnes incapables d'exercer une activité professionnelle. Vous avez droit à une indemnité égale à 50 % de votre revenu professionnel, dans la limite de F.cfp par mois (tarifs juillet 2015). GROUPE 3 Personnes incapables d'exercer une activité professionnelle et qui sont dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. Vous avez droit à une pension égale à 50 % de votre revenu professionnel, dans la limite de F.cfp par mois, majorée de F.cfp par mois (tarifs juillet 2015). Cette majoration n'est cependant pas versée pendant les mois complets d'hospitalisation. La pension d invalidité est revalorisée chaque année au 1 er avril par l application d un coefficient fixé par le Conseil d Administration de la CAFAT. La Contribution Calédonienne de Solidarité, mise en place au 1er janvier 2015, s applique sur le montant de la prestation servie (1%). l LES RÈGLES DE CUMUL DE LA PENSION D'INVALIDITÉ AVEC D'AUTRES PRESTATIONS PENSION D'INVALIDITÉ ET PENSION DE RETRAITE : La pension d'invalidité est diminuée du montant de la pension de retraite CAFAT. PENSION D'INVALIDITÉ ET RENTE D'ACCIDENT DU TRAVAIL : Le total des deux prestations ne peut être supérieur au salaire mensuel ayant précédé l interruption de travail suivie d invalidité. PENSION D'INVALIDITÉ ET RESSOURCES DE TOUTE NATURE : La pension est suspendue en totalité ou en partie, lorsque le montant cumulé de la pension d invalidité et de la rémunération ou du gain de l assuré, dépasse, pendant deux trimestres consécutifs, la rémunération ou le gain mensuel ayant précédé l interruption de travail suivie d invalidité. Assurance Maladie - Cellule Communication

5 ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE ZONE DE COLLAGE CONFIDENTIEL RISQUE INVALIDITÉ CERTIFICAT MÉDICAL IMPORTANT! Afin de garantir la confidentialité des informations fournies, veuillez suivre les instructions au verso. Je soussigné certifie que NOM et prénoms de l assuré N assuré CAFAT docteur en médecine, Profession Poste de travail présente l état physico-mental suivant : Age Poids Taille EXAMEN CLINIQUE EXAMENS COMPLÉMENTAIRES : (spécialistes - laboratoires) Cet état, dont le début remonte au de travail. L invalidité est donc supérieure à 66 %. entraîne une invalidité réduisant au moins des deux tiers sa capacité Une aptitude physico-mentale peut-elle être reconnue en vue d une activité rémunératrice quelconque? Fait le cachet et signature En renseignant ci-dessus vos coordonnées, vous recevrez des supports d'information diffusés par la CAFAT en conformité avec sa mission de service public. Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique. Elles sont destinées à la gestion de votre dossier et à celle de nos fichiers assurés et cotisants. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification, d'opposition et de suppression de ces données (Loi du ) auprès de la Direction de la CAFAT. Article Lp 22-7 de la loi du pays modifiée n du : «Est passible d une amende de F.cfp quiconque se rend coupable de manoeuvres frauduleuses ou de fausses déclarations pour obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l application d autres lois, le cas échéant.»

6 DECOUPER ICI POUR OUVRIR " " DOCUMENT CONFIDENTIEL Après l avoir complété, plier le certificat médical suivant les pointillés et fermer en collant les bords. Contrôle Médical 1 rue Henri Dunant BP L Nouméa cedex Tél. : Fax. : ctrlmed@cafat.nc Ridet RISQUE INVALIDITÉ CERTIFICAT MÉDICAL [ASSURÉ SALARIÉ] DESTINÉ AU CONTRÔLE MÉDICAL " " CONFIDENTIEL Contrôle Médical - Cellule Communication